Главная страница
Навигация по странице:

  • ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

  • ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

  • V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

  • Надпеченочная или гемолитическая желтуха

  • Печеночная или паренхиматозная желтуха

  • Механическая или обтурационная желтуха

  • Нормальное содержание билирубина в крови

  • ЭТИОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

  • 2. Доброкачественные заболевания желчных путей

  • 3. Воспалительные заболевания

  • 5. Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

  • ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 1. Желтуха

  • желтуха. Протокол 8 от 27 августа 2009 г. Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром


    Скачать 1.61 Mb.
    НазваниеПротокол 8 от 27 августа 2009 г. Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром
    Анкоржелтуха.doc
    Дата18.03.2018
    Размер1.61 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлажелтуха.doc
    ТипПротокол
    #16864
    страница1 из 4
      1   2   3   4



    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

    Учреждение образования

    «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»




    Кафедра хирургических болезней №1





    Утверждено на заседании кафедры




    протокол № 8 от «27» августа 2009 г.

    МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА.

    ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
    Методическая разработка для студентов V курса

    (лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов

    для зарубежных стран)

    Гомель, 2009

    Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром.


    ВВЕДЕНИЕ


    Большая группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы сопровождается развитием механической непроходимости желчных протоков, проявляющейся появлением у больного желтушной окрашенности кожи и склер, что ошибочно привело к объединению всех этих заболеваний в одно, вошедшее в клиническую практику под названием "механическая желтуха". В настоящее время установлено, что желтуха является лишь симптомом болезни, хотя длительно неустраняемая механическая непроходимость желчных путей приводит, как правило, к тому, что желтуха становится желтухой-болезнью. Причиной этому служат изменения в органах, которые развиваются вследствие холестаза. В последнее время значительно увеличилось количество больных, страдающих заболеваниями магистральных желчных путей и поджелудочной железы. Чем раньше выявлен характер патологического процесса и выполнено рациональное пособие для восстановления желчеоттока из печени, тем лучше результат и лечения больного.

    ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.
    Изучить: вопросы диагностики и дифференциальной диагностики механической желтухи различного происхождения, принципов хирургической тактики.
    ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
    СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

    1. Виды желтух, дифференциальную диагностику.

    2. Причины, вызывающие механическую желтуху.

    3. Варианты клинического течения механической желтухи.

    4. Методы лабораторной и инструментальной диагностики.

    5. Современные подходы к выбору лечебной тактики при различных видах механической желтухи, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

    6. Причины, вызывающие постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

    7. Варианты клинического течения ПХЭС.

    8. Методы лабораторной и инструментальной диагностики.

    9. Современные подходы к выбору лечебной тактики при различных видах ПХЭС.

    10. Виды операций, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.


    СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

    1. Составить алгоритм обследования больных с желтухой.

    2. Проводить дифференциальную диагностику механической желтухи с другими видами.

    3. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с клинической картиной заболевания.

    4. Определить лечебную тактику при механической желтухе.

    5. Составить алгоритм обследования больных с ПХЭС.

    6. Проводить дифференциальную диагностику ПХЭС с другими заболеваниями.

    7. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с клинической картиной заболевания.

    8. Определить лечебную тактику при ПХЭС



    ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

    1. Пальпация печени и желчного пузыря, определение границ печени по Курлову.

    2. Пальпация и определение размеров селезенки.

    3. Чтение рентгенограмм, интерпретация данных УЗИ.

    4. Техника блокады круглой связки печени, паранефральной блокады.

    5. Ассистенция на операциях


    ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

    1. Понятие желтухи, ее виды.

    2. Обмен билирубина в организме человека в норме и при патологии.

    3. Причины механической желтухи, классификация.

    4. Патогенез патологических расстройств при механической желтухе.

    5. Дифференциальная диагностика различных видов желтух.

    6. Клиника механической желтухи.

    7. Методы лабораторной и инструментальной диагностики механической желтухе.

    8. Хирургическая тактика при механической желтухе. Виды операций, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Прогноз.


    V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХИ

    Желтуха — это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма.

    Выявление желтухи не представляет трудностей, т.к. это хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только медицинских работников, но и самого больного и окружающих его. Всегда значительно сложнее выяснить ее причину, т.к. желтуха наблюдается при многих как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях. Часто больные с механической желтухой ошибочно госпитализируются в инфекционный стационар с подозрением на инфекционный характер, что приводит к запоздалой диагностике и упущению времени для оптимального вмешательства.

    В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют следующие виды желтухи:

    Надпеченочная или гемолитическая желтуха — вызвана главным образом повышенной продукцией билирубина в связи с усилением распада эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина. К ней относятся различные типы гемолитической желтухи — врожденные дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, ассоциированные с В12- (фолиево-) дефицитной анемией, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты, различного рода интоксикации, отравления. Повышенный гемолиз независимо от его этиологии всегда приводит к характерной клинической триаде: анемия, желтуха с лимонным оттенком, спленомегалия.

    Печеночная или паренхиматозная желтуха — обусловлена поражением гепатоцитов и/или холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. Она может быть связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при остром и хроническом гепатитах, гепатозе, циррозе печени (печеночно-клеточная желтуха). В других случаях нарушаются экскреция билирубина и регургитация его. Подобный тип отмечается при холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях (холестатическая печеночная желтуха). В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера-Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора.

    Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.
    ОБМЕН БИЛИРУБИНА В ОРГАНИЗМЕ

    Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется 10–300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ, этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина и др.

    При разрушении эритроцитов гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма. Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин.

    Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он не растворим в воде при физиологическом pH крови, то для транспортировки в крови он связывается с носителем — главным образом, альбумином.

    Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенес в гепатоцит.

    Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин).

    Далее билирубин выделяется из печени в желчь. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.

    Желчь течет согласно градиенту давления: печень выделяет желчь при давлении 300–350 мм.водн.ст., далее она накапливается в пузыре, который сокращаясь, создает давление 200–250 мм.вод.ст, что достаточно для свободного истечения желчи в ДПК при условии расслабления сфинктера Одди.

    Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в мезобилиноген и уробилиногеновые тельца: уробилиноген и стеркобилиноген. Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена (60–80 мг в сутки), на воздухе превращающегося в стеркобилин, что окрашивает кал в коричневый цвет. Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Здоровая печень полностью расщепляет уробилин, поэтому в норме в моче он не определяется.

    Часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в общий кровоток и выводится почками (около 4 мг в сутки), придавая моче нормальный соломенно-желтый цвет.

    Нормальное содержание билирубина в крови:

    Общий: 5,1–21,5 мкмоль/л;

    непрямой (неконъюгированный, свободный): 4–16 мкмоль/л (75–85% от общего);.

    прямой (конъюгированный, связанный): 1–5 мкмоль/л (15–25% от общего).

    Повышение уровня общего билирубина в крови (гипербилирубинемия) свыше 27–34 мкмоль/л приводит к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется желтушным окрашиванием. Тяжесть желтухи обычно соответствует уровню билирубинемии (легкая форма — до 85 мкмоль/л, среднетяжелая — 86–169 мкмоль/л, тяжелая форма — свыше 170 мкмоль/л). При полном блоке желчных протоков ежедневно происходит повышение уровня билирубина на 30–40 мкмоль/ч (до уровня 150 мкмоль/л, далее скорость снижается).

    Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Сначала обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи.
    ЭТИОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

    Механическая желтуха вызывается нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. На всем пути оттока желчи может возникнуть препятствие в связи с закупоркой изнутри или сдавлением снаружи. Чаще всего причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50%) и новообразования (40%) в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре. Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10%): стенозом большого дуоденального соска (БДС), стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени.

    В настоящее время причины механической желтухи изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:

    1. Пороки развития:

    • атрезии желчевыводящих путей;

    • гипоплазия желчных ходов;

    • кисты холедоха;

    • дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.

    2. Доброкачественные заболевания желчных путей:

    • желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом;

    • вколоченные камни БДС;

    • стриктуры желчных протоков;

    • стеноз БДС.

    3. Воспалительные заболевания:

    • острый холецистит с перипроцессом;

    • холангит;

    • панкреатит (острый или хронический индуративный);

    • киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;

    • острый папиллит.

    4. Опухоли:

    • рак печеночных и общего желчного протоков;

    • рак БДС;

    • рак головки поджелудочной железы;

    метастазы и лимфомы в воротах печени;

    • папилломатоз желчных ходов.

    5. Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

    • эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.
    ПАТОГЕНЕЗ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

    Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою (внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 270 мм.вод.ст., расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (окраска мочи — «цвет пива») и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал).

    В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3–5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов.

    Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови возрастает количество неконъюгированного билирубина. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.
    ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

    1. Желтуха — ярко выраженный клинический симптом, проявляющихся пожелтением мочи, слизистых оболочек и глазных склер. В желтый цвет окрашиваются все ткани, экссудаты и транссудаты. Не меняют свой цвет только слюна, слезы и желудочный сок. Желтое окрашивание связано с накоплением в коже, слизистых оболочках и других тканях пигмента билирубина вследствие его повышенного содержания в крови. У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остается незамеченной. Осмотр необходимо проводить в хорошо освещенном помещении, лучше при дневном свете.

    2. Холестаз – синдром, характеризующийся нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов желчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь. Проявляется биохимическими маркерами холестаза, синдромами холемии и ахолии.

    1)Биохимические маркеры холестаза: повышение в крови прямого билирубина, холестерина, липопротеинов, фосфолипидов, холатов, а также повышением активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспептидазы, лейцин-амино-пептидазы, 5-нуклеотидазы.

    2) Холемия возникает при попадании желчных кислот в кровь. Она характеризуется брадикардией и снижением артериального давления при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды (нарушение синтеза АТФ и ослабление мышечных сокращений). Токсическое действие желчных кислот на ЦНС проявляется в виде астено-вегетативных расстройств: раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливостью днем и бессонницей ночью, головной болью, повышенной утомляемостью. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Появление желчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, и ее вспениванию (пивная моча). Увеличение содержания желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, гемолитическая желтуха связана с нарушением (снижением) осмотической стойкости эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свертывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса (печеночный некроз, острый панкреатит).

    3) Ахолия синдром, обусловленный непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей. При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишке желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60–70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). Нарушается проникновение ферментов в пищевой комок и переваривание белков, что приводит к креаторее. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона) приводит к развитию авитаминозов. Без филлохинона (витамин К1) не образуется протромбин, снижается свертывания крови, что обусловливает повышенную кровоточивость. Утрачивается бактерицидное действие желчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишечника, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишечнике и снижением бактерицидных свойств желчи. Кал обесцвечен, т.к. при ахолии не образуется стеркобелин, который исчезает и из мочи.
      1   2   3   4


    написать администратору сайта