желтуха. Протокол 8 от 27 августа 2009 г. Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Рисунок 10 – А – КТ-изображение холангиокарциномы; Б – МРТ-изображение холедохолитиаза РАДИОИЗОТОПНАЯ СЦИНТИГРАФИЯ — метод изучения распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки её структуры. Сканирование позволяет выявить внутрипеченочные дефекты накопления. Причины внутрипеченочных дефектов накопления: • Опухоли доброкачественные и злокачественные (первичные, метастатические); • Абсцессы (гнойные, амебные, туберкулезные); • Кисты (солитарные, поликистоз, эхинококкоз); • Другие причины (цирроз, очаговая узловатая гиперплазия, острый гепатит, амилоидоз). Различные очаговые поражения выявляются на сцинтиграммах в виде зон резкого понижения накопления радионуклидов, что выглядит на черно-белых сцинтиграммах как фокусы с неровным контуром, редкой штриховкой или без неё или области резкого изменения цвета штрихов. ЛАПАРОСКОПИЯ При необходимости применяют лапароскопию с прицельной биопсией, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для постановки диагноза, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия. Во время лапароскопии, выполняемой с целью дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний брюшной полости может быть произведена холецистохолангиография, холедохотомия с интраоперационной холангиографией и последующим осуществлением декомпрессии желчных протоков путем литоэкстракции и наружного дренирования, стентирования. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Чаще всего необходимость в этом возникает при экстренных и срочных оперативных вмешательствах (реже плановых) на желчном пузыре у пациентов с высокой вероятностью холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К этой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными желчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи. К методам интраоперационного обследования желчевыводящих путей относят: • пальпацию холедоха в области печеночно-двенадцатиперстной связки, измерение диаметра холедоха; • зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассовых, металлических и других зондов;  А  БРисунок 11 – Интраоперационное исследование желчных протоков: А – пальпация холедоха; Б – зондирование холедоха. • интраоперационную холангиографию с введением контраста через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие;   Рисунок 12 – Интраоперационная холангиография (выделение пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии, вскрытие его просвета, канюляция и введение контраста). • холедохоскопию (исследование с помощью специальных миниатюрных эндоскопов); • интраоперационное УЗИ; • трансиллюминацию (просвечивание холедоха с помощью специальных ламп) – редко. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В первую очередь механическую желтуху следует отличать от желтух другой этиологии (гемолитической и паренхиматозной.) Этому помогают клинические, инструментальные и лабораторные методы. Таблица 1 – Дифференциальная диагностика желтух
Особенности клинической картины при некоторых заболеваниях. 1. Пороки развития: встречаются в детском возрасте, желтуха с рождения, при отсутствии хирургического лечения умирают от билиарного цирроза печени. 2. ЖКБ – холедохолитиаз: в анамнезе – указание на обнаружение конкрементом в желчном пузыре, приступы желчной колики. До развития желтухи — боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, диспепсия, потемнение мочи, осветление стула, появление кожного зуда. Частые рецидивы. УЗ-признаки билиарной гипертензии, обнаружение конкрементов. ЭРХПГ — обнаружение конкремента в холедохе или устье БДС. Воспалительных изменений желчного пузыря нет. 3. Воспалительные заболевания: острое начало с погрешности в диете, сильные боли в животе с типичной локализацией и иррадиацией (панкреатит, холецистит), повышение температуры, признаки воспалительного поражения желчного пузыря или поджелудочной железы (клинические, лабораторные и инструментальные). При паразитарных кистах (внутрипеченочная механическая желтуха) желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период роста кисты. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Чаще симптомами болезни являются тупые боли в области правого подреберья и ощущение инородного тела, особенно при наклоне туловища. 4. Опухолевые заболевания: медленное прогрессирующее нарастание безболевой желтухи, манифестация интенсивным кожным зудом, плохо поддающимся терапии, признаки раковой интоксикации, пальпируемый увеличенный растянутый безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), хронические боли в верхних отделах живота, УЗ-признаки опухоли поджелудочной железы, ЭРХПГ – визуализация опухолевого поражения, КТ, МРТ, лапароскопия. При раке БДС может быть клиника желудочно-кишечного кровотечения 5. Послеоперационные стриктуры: указание на перенесенную операцию на билиопанкреатической зоне. Кроме того, следует помнить, что желтое окрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приеме пищи, содержащей красящие вещества, например, моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина). При этом склеры не желтеют. При дифференциальной диагностике желтух нужно помнить о так называемых функциональных гипербилирубинемиях, развивающихся в связи с врожденной энзимопатией и нарушением процесса метаболизма билирубина, что ведет к постоянному повышенному содержанию в крови несвязанного билирубина, что известно как синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона. Определенную сложность вызывает установление причины желтухи, развившейся в послеоперационном периоде. Послеоперационные желтухи могут быть связаны со многими причинами:
Таким образом, алгоритм дифференциальной диагностики желтухи можно представить следующим образом.  Рисунок 13 – Алгоритм дифференциальной диагностики желтухи ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ Главные задачи лечения:
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить этапно. Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации. Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения. 1. Консервативное лечение При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени её выраженности. Таблица 2 – Критерии оценки тяжести печеночной недостаточности  При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты. В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и др.). 2. Хирургические методы лечения. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения. Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе. К малоинвазивным инструментальным методам относятся: • Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков); • Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием; К прямым хирургическим вмешательствам относятся: • Дренирование через холецистостомическое отверстие; • Лапароскопическое дренирование холедоха • Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются). Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами: • Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства; • Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей; • Наложение обходных билиодигестивных анастомозов. Малоинвазивные инструментальные методы. Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обтурации, возможности стационара, квалификации специалистов.
a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция. ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением БДС (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холедохолитиаза и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-перстную кишку. Подобная ситуация встречается примерно в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов. Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).  А  БРисунок 14 – А –папиллотомная петля; Б – ЭПСТ b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией. В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента или фрагмента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия. Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, желание сохраненить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.  А  БРисунок 15 – А – Корзинки Дормия (жесткие варианты используются для механической литотрипсии); Б – Балонная литоэкстракция c) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование) Используется как паллиативное вмешательство при неоперабельных опухолях панкреатобилиарной зоны. Бужирование (франц. bougie — зонд, буж) — введение специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж — жесткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент — каркас для поддержания проходимости трубчатой полой структуры, можно установить чрезкожно или эндоскопически. Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. В последние годы широко используют более мягкие материалы для стентов (полиэтилен, полиуретан). Весьма эффективным является саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент по типу "плетёной трубки-цилиндра", помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительнее металлических из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. Однако пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов.  А  БРисунок 16 – Билиарные стенты: металлические (А) и пластиковые (Б)   Рисунок 17 – Схема эндоскопической имплантации билиарного металлического стента при раке головки поджелудочной железы с механической желтухой d) Назобилиарное дренирование У больных с высоким риском холестаза после удаления камней либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков.   Рисунок 18 – Назобилиарный дренаж и схема дренирования
При наличии «высокого » блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей. Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект.  Рисунок 19 – Схема ЧЧХС  А  БРисунок 20 – А – Наружное дренирование; Б – Наружно-внутреннее дренирование ПРЯМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1) Холецистостомия с наружным дренированием. Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложненного механической желтухой. Ее выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗ контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью.  А  БРисунок 21 – А – Схема открытой холецистостомии (1 – наложение кисетного шва, 2 – введение трубки и затягивание кисета; 3 – фиксация желчного пузыря к брюшной стенке); Б – выполнена фистулохолецистохолангиография) 2)_Лапароскопическая холедохотомия. Как метод декомпрессии желчных протоков может применяться в случае, когда требуется проведение диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики желтухи или диагностики острого воспалительного процесса брюшной полости. В таком случае при выключенном желчном пузыре (непроходимость пузырного протока подтверждена данными операционной холецистохолангиографии) возможна холедохотомия или пункция холедоха с его наружным дренированием.   Рисунок 22 – Виды наружного дренирования холедоха: а – по Керу; б – по Керту; в – по Вишневскому; г – по Холстеду Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей. Эти операции, как правило, выполняются на втором этапе после разрешения механической желтухи и стабилизации состояния больного, либо по жизненным показаниям на высоте желтухи (деструктивный холецистит, осложненный перфорацией и перитонитом, отказ от ЭРХПГ, ЧЧХС, психические заболевания, крупный камень, фиксированный в области шейки, но обтурироваший холедох). Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии протоков с учетом общего состояния больного. Обычно применяются разнообразные варианты холедохотомии и литоэкстракции при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, а также резекции с наложением билиодигестивных анастомозов при опухолях панкреатобилиарной зоны. Холедохотомия и литоэктракция. Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии. Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конкрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. Передняя стенка рассекается на протяжении 10–20 мм, далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления конкрементов, мигрировавших в печеночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаков холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование. Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего желчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкретит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов). Лапароскопическая холедохотомия и литоэкстракция. Производится при плановых лапароскопических холецистэктомиях у больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (при отсутствии механической желтухи или ее разрешении малоинвазивными методами). Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни четко контурируются в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производят непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определяется размерами камней, но составляет не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполняется над конкрементом, камни удаляются диссектором или зажимом, или же используется методику «сцежевания» - т.е. выдавливания конкремента с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. После удаления конкрементов производится холедохоскопия, осматриваются дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивается состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость. При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, их удаление представляет более сложную задачу. В таких случаях используется несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа. Наложение обходных билиодигестивных анастомозов. Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков. При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия). При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции — проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.  А  БРисунок 23 – А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Брауну  А  БРисунок 24 – А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле, Б – Гепатикоеюностомия Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж). Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов). По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей. Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях Холедохолитиаз: • ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия. • Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия. • При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы). Стриктуры протоков: • ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) • ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) • ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные) Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит): • ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления • ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления Опухоль: • ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли • ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья ПРОГНОЗ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ Летальность при механической желтухе зависит от причины обтурации, длительности заболевания и тяжести состояния больных. При использовании современных малоинвазивных методик в большинстве случаев удается устранить холестаз, а операцию производить после разрешения желтухи. При соблюдении такого этапного лечения летальность составляет не более 5% при доброкачественной природе обтурации желчных путей. Если с помощью малоинвазивных методов не удается устранить билиарную гипертензию, а прямое хирургическое вмешательство приходится выполнять на высоте желтухи, то это сопряжено с более высоким операционным риском. Вынужденные операции на фоне нарастающей механической желтухи, холангита, печеночной недостаточности представляют наибольшую опасность и сопровождаются высокой летальностью (10–30%). ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Предложено много классификаций ПХЭС, в большинстве которых предпринимается попытка распределить больных в зависимости от возможной причины возникших расстройств после холецистэктомии. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ   Не связанный с хирургией Связанный с хирургией       Диагностические ошибки Операционные ошибкиНеправильный Неполный Поздно Неполная Последствия п  редоперационный диагноз выявленное операция операциид  иагноз новое  заболеваниеНеверная Осложнения, Не связанное -Пропущенные -Повреждение интерпретация связанные с с операцией камни холедоха симптомов дальнейшим -Пропущенный -Стриктуры развитием папиллярный протоков заболевания стеноз -Послеоперациооные  -Пропущенные спайкиУпорно продолжающиеся симптомы внутрипеченочные -Послеоперациооный нераспознанного заболевания или камни панкреатит заболевания другого органа -Пропущенная -Невринома карцинома культи -Длинная культя -Гранулема пузырного протока шва -Мириззи-синдром Выделяют: I. Заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка:
II. Заболевания печени и поджелудочной железы:
III. Заболевания желудочно-кишечного тракта:
IV. Заболевания других органов и систем:
Другие авторы предлагают несложную рабочую классификацию ПХЭС, облегчающую целенаправленное обследование больных, чем приходится заниматься каждому врачу, к которому обращается с жалобами больной после холецистэктомии. В конечном итоге устанавливаются причины ПХЭС. Если соблюдать определенную систему обследования, то выяснение всех этих причин ПХЭС не составит значительных сложностей. На протяжении многих лет практической работы выработаны подходы к распознаванию ПХЭС. Схема проста, все больные с ПХЭС распределяются на 3 группы. 1 - лица с наружным желчным свищом, развившимися после операции или появившимися через некоторое время после нее. 2- больные, поступающие в состоянии желтухи или с данными об имевшей место кратковременной желтухе (желтуха в анамнезе), обычно связана с болевыми приступами в верхней половине живота. 3 - остальные больные, т.е. лица с болями в животе и диспептическими расстройствами после удаления желчного пузыря, но без наружного желчного свища и желтухи. Характер болей в животе у больных с ПХЭС может быть разным - как типичные болевые приступы с известными чертами печеночной или панкреатической колики, так и со смазанной картиной колики или без нее. Почти у всех больных отмечаются диспептические расстройства в той или иной степени выраженности. У больных с наружным желчным свищом вопросы диагностики быстро объективного и спорно решаются с помощью холефистулографии. В ряде случаев желчный свищ появляется после холецистэктомии и не заживает, но чаще бывает связан с холедохотомией и наружным дренированием протоков. Стойкость свища заставляет выяснить причину его незаживления. В эту группу включены больные, у которых свищ не заживал в течение одного месяца. Выявленные причины наружного желчного свища: холедохолитиаз, структуры протоков, рак органов билиопанкреатической области, стенозирующий папиллит и другие (холангит, панкреонекроз, инфильтрат). Наружные желчные свищи развились в основном в связи с оставленными в протоках камнями (70-80%), неустраненными структурами протоков и возникшими ятрогенными повреждениями их (15-20%). Необходимость оперировать таких больных или удалять у них камни протоков неоперативным путем через свищевый ход или рассеченный дуоденальный сосок очень высока (более 95%). Больных второй группы следует разделить на две подгруппы - поступающих в состоянии желтухи и с желтухами в анамнезе. При обследовании больных с ПХЭС в состоянии желтухи в настоящее время диагностические возможности расширились за счет УЗИ, РХПГ, ЧЧХ, КТ, а также ЯМР. Используя эти методы и прежде всего УЗИ, РХПЛ, ЧЧХ, можно точно и быстро выяснить причину желтухи. Наиболее частыми причинами желтухи были камни в желчных протоках (20-30%), структуры протоков (15-20%), и последствия их случайного повреждения при холецистэктомии (10-15%). Более редкими причинами желтухи оказались холангит, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального соска, цирроз печени, стенозирующий папиллит, у 80% больных этой группы необходимы повторные операции. Важно подчеркнуть, что у 20% больных с ПХЭС при наличии желтухи операция не показана и даже вредна, т.к. высокий уровень билирубинемии связан у них с гепатитом, циррозом печени, панкреатитом и др. Необходимо соблюдать принципы онкологической настороженности у больных с ПХЭС и механической желтухой. Выявленные причины болевых приступов в животе с кратковременной желтухой (желтуха в анамнезе) после перенесенной холецистектомии чаще всего составляют: холедохолитиаз (35-40%), хронический панкреатит (20-25%), холангит, стенозирующий папиллит, избыточного длинная культа пузырного протока, цирроз печени, язва 12-перстной кишки, склерозирующий холангит, рак поджелудочной железы и другие. Третья группа больных с ПХЭС - это лица, у которых возникают болевые приступы в животе без желтух и нет наружного желчного свища. Практика показала, что, распознавая причину расстройств у них, важно знать ширину внепеченочных желчных протоков, в связи с этим надо выделять лиц с широким общим желчным протоком (внутренний диаметр превышает 10 мм) и нешироким (менее 10 мм). Это деление условно и практически большую часть больных первой группы составляют лица с диаметром общего желчного протока 15-20 мм и более, а во второй группе - обычно 5-7 мм и менее. Конечно, важно знать, диаметр протока у больных до операции или во время операции, что будет свидетельствовать о расширении протоков после операции или отсутствие таких изменений. Расширение протоков, как правило, - важные доказательство билиарной гипертензии, которое не всегда протекает с видимой желтухой. Достаточно точные сведение были получены с помощью УЗИ, в/венной холеграфии и ренгтенологического исследования желудка и кишечника. Причиной болевые приступов в животе у лиц с широкими желчными протоками без желтухи - следующие: хронический панкреатит – 30-35%, холедохолитиаз – 25-30%, хронический гастрит, гастродуоденит, стенозирующий папиллит, язва 12-перстной кишки, рак поджелудочной железы и др. Необходимость в активных методах лечения меньше, чем в предыдущих группах. Но все-таки у каждого второго больного она может быть реальной. Группа лиц с жалобами на боли в животе и диспептические расстройства после холецистэктомии без желтухи и наружного желчного свища с неширокими желчными протоками наибольшая по численности, а необходимость в хирургических методах лечения у них наименьшая. У лиц этой группы выявляются самые разнообразные заболевания, психоневрологические расстройства, климакс, наркомания, стенокардия, спондилоартроз и другие. Но вместе с тем нужно подчеркнуть, что, хотя и редко, могут выявиться даже в нерасширенных желчных протоках камни, что отмечено у 3% больных этой группы. Повторные восстановительные и реконструктивные операции на желчных путях Повторные операции на желчных путях нередко связаны с большими техническими сложностями, которые требуют от хирурга соответствующего опыта в области гепато-билиарной хирургии. Поэтому они должны выполняться в специализированных учреждениях, имеющих необходимые условия для коррекции нарушенных функций желчных путей в самых трудных ситуациях. Допущенные во время операции технические погрешности являются одной из причин многократных повторных вмешательств. Прежде всего необходимо правильно оценить показания к хирургическому вмешательству. Оно выполняется при нарушении оттока желчи. Это может быть обусловлено оставленными или вновь образованными конкрементами, стриктурами протоков, сдавлением их извне. Оперативному вмешательству подлежат больные с острым, хроническим рецидивирующим холангитом, который не поддается консервативному лечению. Значительную опасность представляют стриктуры ранее наложенных билиодигестивных анастомозов. В этих случаях заброс кишечного содержимого в желчные протоки постоянно поддерживает воспалительный процесс в них, приводит к формированию фиброза, а затем и цирроза печени. Все это свидетельствует о необходимости своевременного хирургического лечения указанных больных. Операция показана при установлении диагноза стеноза БДС, который сопровождается желчной гипертензией. Оперативное вмешательство производится при стойких полных и неполных наружных, а также внутренних желчных свищах. Особую группу составляют больные с выраженным болевым синдромом, причину которого выяснить невозможно. При исключении заболеваний других органов и систем многие из них подвергаются оперативному вмешательству, во время которого часто диагностируют панкреатит. Различают: 1) восстановительные и 2) реконструктивные повторные операции на желчных путях. К первым относятся такие оперативные вмешательства, которые обеспечивают естественный пассаж желчи. При вторых отток желчи в кишечник осуществляется через билиодигестивные анастомозы. Восстановительные операции. При наличии единичных камней в гепатикохоледохе производятся его вскрытие и удаление конкрементов. В случае хорошей проходимости желчных протоков операция заканчивается временным наружным их дренированием или наложением глухого шва на стенку гепатикохоледоха. Последняя методика при повторных операциях применяется редко. Основным видом восстановительной операции является папиллосфинктеротомия, которая выполняется при стенозе БДС в сочетании с ущемленным камнем в его ампуле или без этого. Совершенствование техники указанной операции резко сократило число осложнений. Производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Затем через устье пузырного протока или холедохотомическое отверстие проводится зонд, кончиком которого выпячивается стенка двенадцатиперстной кишки в области БДС. После этого поперечно или продольно на протяжении 1 см рассекается передняя стенка кишки. Кончиком зонда выводится в рану БДС и производится частичная папиллосфинктеротомия длиной 10—15мм. При ущемленном камне в ампуле сосочка выполняется папиллотомия (длина рассечения 5-6 мм). Тотальная папиллосфинктеротомия (длина рассечения 20—25мм) используется реже. Во время данной операции необходимо избегать прошивания или повреждения устья протока поджелудочной железы. Иногда слизистые БДС и двенадцатиперстной кишки сшиваются между собой нитями на атравматической игле, т.е. выполняется папиллосфинктеропластика. При необходимости дренируется проток поджелудочной железы катетером диаметром 2—5 мм. Критерием адекватной папиллосфинктеротомии является свободное прохождение зонда диаметром 0,5 см в двенадцатиперстную кишку. Операция заканчивается ушиванием стенки кишки и наружным дренированием холедоха. Реконструктивные операции. Выполняются при множественных камнях в желчных протоках, стенозе терминального отдела холедоха, нарушениях моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, затрудняющих отток желчи, а также если невозможно восстановить непрерывность гепатикохоледоха. Наиболее широкое распространение получила холедоходуоденостомия. Классическим ее вариантом является способ Финстерера, когда рассеченные стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока сшиваются бок в бок. По методу Флеркена продольно рассекаются проток и стенка двенадцатиперстной кишки (Т-образно), по Юрашу — холедох вскрывается продольно, а кишка — поперечным разрезом. Соустье следует формировать достаточно широким (3,5см), так как в последующем его диаметр значительно уменьшается. Недостатками холедоходуоденостомии являются образование поданастомозного мешка за счет холедоха и неустраненный стеноз БДС, что способствует развитию панкреатита и холангита. При сочетании стеноза БДС с множественным холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела холедоха производится двойное внутреннее дренирование желчных путей, т.е. накладывается холедоходуоденоанастомоз и выполняется папиллосфинктеротомия. Если во время повторной операции установлено сужение ранее наложенного холедоходуоденального соустья, то необходимо вновь его сформировать. Особую сложность представляют операции при высоких рубцовых стриктурах печеночных протоков. В этих случаях восстановительные оперативные вмешательства выполняются редко. Они возможны при небольшой протяженности стриктуры — до 1,5 см. После иссечения рубцовой ткани производят сшивание концов протока с четкой адаптацией слизистых на дренаже, дистальный конец которого выводят наружу через разрез передней стенки холедоха. При Рубцовых стриктурах печеночных протоков выполняются главным образом реконструктивные операции, т.е. создается гепатикоеноанастомоз. Имеется множество методов его наложения, при этом выключение петли тощей кишки по Ру на протяжении 60-80 см снижает до минимума заброс кишечного содержимого в желчные протоки. |