Основным эндоскопическим вмешательством у больных, которые ранее перенесли операции на желчных путях, является папиллосфинктеротомия. Показаниями для ее выполнения у ранее оперированных больных служат холангиолитиаз, стеноз или рестеноз БДС, хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы. При сужении желчеотводящего анастомоза можно рассечь его с помощью папиллотома типа Демлинга, что представляет собой самостоятельную операцию или первый этап реконструктивного абдоминального оперативного вмешательства на желчных протоках.
В последние годы все шире применяется неоперативное удаление камней из желчных протоков при наружном их дренировании. Это достигается путем вымывания, растворения и инструментального их извлечения. Удаление оставленных камней промыванием — простой и доступный метод. Камни вымываются наружу или в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на заманчивость идеи, факт растворения желчных камней весьма сомнителен. Применение с этой целью препаратов хенодезоксихолевой, урсодезоксихоле-вой кислот и других веществ в определенной степени может быть эффективным лишь при небольших свежих холестериновых камнях. При наличии желчных свищей их можно вывести непосредственно в протоки. Раньше для растворения забытых желчных камней применяли хлороформ, эфир и спирт. В последние годы для этого чаще используется гепарин, который на протяжении нескольких дней капельно вводится через дренажи (25 000 ЕД гепарина на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). В настоящее время все шире применяются инструментальные методы удаления камней из желчных протоков, при этом конкремент может быть вытолкнут в кишку, раздроблен или извлечен наружу. Удаление камней через желчный свищ или дренаж производится обычно с помощью петли Дормиа. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
Вопросы для контроля исходных знаний студентов
Назовите наиболее частую причину механической желтухи неопухолевого происхождения.
Приведите пример наиболее частой локализации опухоли, приводящей к механической желтухе.
Для каждой желтухи характерны высокие показатели трансаминаз в крови?
Для какой желтухи характерны высокие показатели прямого билирубина в крови?
Укажите наиболее частые осложнения механической желтухи.
Назовите 3 основных симптома гнойного холангита.
Укажите характерный клинический симптом при раке головки поджелудочной железы.
Приведите пример наиболее информативного метода эндоскопического обследования при механической желтухе.
Назовите наиболее информативный метод рентгенологического обследования при полной механической желтухе.
Укажите основные симптомы механической желтухи калькулезного происхождения;
Приведите частоту ПХЭС.
Назовите технические погрешности при операциях на желчных путях, которые могут привести к развитию ПХЭС.
Укажите наиболее частые причины развития синдрома «слепого мешка» после ХДА.
Назовите наиболее частые причины ПХЭС.
Определите основные группы симптомов, наблюдаемые при стенозе фатерова соска.
Назовите заболевания двенадцатиперстной кишки как причину ПХЭС.
Укажите наиболее информативный метод исследования терминального отдела холедоха.
Перечислите рентгенологические методы исследования при дуоденостазе.
Назовите информативный метод радиоизотопного исследования желчевыводящих путей.
Назовите наиболее вероятную причину механического нарушения дуоденальной проходимости
Вопросы для контроля усвоения темы
Назовите рентгенологические методы обследования при механической желтухе опухолевого происхождения.
Перечислите радиоизотопные методы обследования при механической желтухе.
Укажите сроки операции при неразрешающейся механической желтухе.
Назовите эндоскопические методы обследования при механической желтухе.
Назовите основные цели предоперационной подготовки при механической желтухе.
Перечислите основные клинические признаки эффективности предоперационной подготовки при механической желтухе.
Назовите способы наружного дренирования холедоха при механической желтухе калькулезного происхождения.
Перечислите способы внутреннего дренирования при механической желтухе калькулезного происхождения.
Перечислите лапароскопические признаки механической желтухи при опухоли головки поджелудочной железы.
Назовите операции при раке головки поджелудочной железы.
Перечислите главные признаки стеноза фатерова соска, выявляемые при в/в холеграфии.
Назовите показания к экстренной операции при ПХЭС.
Назовите показания к срочной операции при ПХЭС.
Перечислите операции, применяемые при стенозе фатерова соска.
Перечислите интраоперационные методы диагностики стеноза фатерова соска.
Назовите операции при холедохолитиазе как причине ПХЭС.
Перечислите показания к оперативному лечению ПХЭС.
Назовите операцию при дуоденостазе как причине ПХЭС.
Назовите операцию выбора для больных пожилого и старческого возраста со стенозом фатерова соска.
Укажите наиболее частую патологию холедоха, приводящую к холедохолитиазу.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС. Цель работы:
углубление основных теоретических знаний по данной теме;
практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений и навыков по диагностике механической желтухи и ее осложнений;
индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифференциальной диагностики и выборе тактики лечения больных с механической желтухой.
Варианты заданий для самоподготовки.
Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с механической желтухой. Для этого:
обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении;
при поздней госпитализации укажите предполагаемую причину этого;
ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование, обоснуйте свой ответ;
обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;
укажите, соответствует ли операционные находки клинической картине и срокам заболевания, обоснуйте ответ.
2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь поступившего больного с подозрением на механическую желтуху. Для этого:
обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть состояния на момент госпитализации;
составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения.
3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной истории болезни), переведенного из инфекционной больницы в хирургическое отделение с механической желтухой. Для этого:
проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;
обоснуйте причину перевода;
оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения;
обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.
Осмотрите 2-х больных с диагнозом механическая желтуха. Выделите особенности течения заболевания и лечения больного в зависимости от срока заболевания, клиники и формы желтухи.
Проведите анализ истории болезни больного с механической желтухой. Укажите ее возможную причину.
Составьте алгоритм обследования больного с подозрением на механическую желтуху.
Составьте алгоритм распознавания механической желтухи по приведенной схеме.
Этапы диагностики
|
Признаки болезни, теоретически возможные при механической желтухе
|
Признаки болезни, выявленные у данного больного
|
Жалобы
Анамнез жизни
Осмотр
Лабораторные данные
Данные дополнительных методов исследования
|
|
|
Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.
Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с подозрением на механическую желтуху.
10. Подготовьте реферативные сообщения на темы:
- "Дифференциальная дигностика желтух";
- "Методы диагностики механической желтухи" ;
- "Способы оперативного лечения механической желтухи".
Проведите экспертную оценку истории болезни умершего больного с механической желтухой. Для этого:
сопоставьте клинический и паталогоанатомический диагнозы;
проанализируйте течение заболевания в динамике, сопоставляя изменения клинических проявлений болезни с данными лабораторно-инструментальных исследований;
сделайте заключение о проводимой лечебной тактике и своевременности проведения операции;
определите, был ли возможен благоприятный исход заболевания, и при каких условиях.
12. Решение ситуационных задач, чтение рентгенограмм.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ОСНОВНАЯ.
Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с.
Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
Конспект лекций по хирургическим болезням.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
Балалыкин, А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин, О.Э. Луцевич, В.П. Сажин [и др.]; под общ. ред. А.С. Балалыкина. —М.: ИМА-пресс, 1996. —144 с.
Галлингер, Ю.И. Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе: методическое пособие для врачей / Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева. — М., 2001. — 24 с.
Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. —М.: Медицина, 1987. —336 с.
Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.
Гришин, И.Н. Холецистэктомия: Практ пособие / И.Н. Гришин. — Мн.: Выш. шк., 1989. —198 с.
Дадвани, С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев [и др.]. — М.: Издательский дом Видар-М, 2000. —144 с.
Еременко, В.П. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / В.П. Еременко [и др.]; под общ. ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. —Спб.: Специальная литература, 1999. —268 с.
Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. — Москва. — 2004. — 911 с.
Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: Учеб. пособие / М.А. Козырев. — Мн.: Бел. навука, 2002. —247 с.
Королев, Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский.— М.: Медицина, 1990.— 240с.
Нидерле, Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле [и др.]. — Прага.:Авиценум, 1982. — 492 с.
Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. — СПб.: Изд-во «Лань», 1999. — 672 с.
50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. — 752 с.
Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. — СПб.: Питер Пресс, 1999. — 880 с.
Шалимов, А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. — Киев: Здоров'я, 1993. — 512 с.
Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. –— Минск: Асар, 2004. — 525 с.
Bergman, J. Endoscopic sphincterotomy and stone extraction / J. Bergman, K. Huibregtse // Seminars in laparoscopic surgery. — 1995, Vol.2(2). — P.140–150.
Florkemeier, V. Cholestatic liver Diseases / V. Florkemeier. — Dr. Falk Pharma Gmbh, 2002. — 118 p.
Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.
|
Скачать 1.61 Mb.