Малярия. Лекция дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом желтухи
 Скачать 4.8 Mb.
|
|
Диагностические критерии • энцефалопатия, как проявление ядерной желтухи, может развиться в любой момент в течение первых 10–20 лет жизни, однако обычно больные погибают на первом году жизни; • фенобарбитал неэффективен, плазмоферез оказывает временный эффект. Фототерапия позволяет снизить концентрацию НКБ в 2 раза; • трансплантация печени приводит к нормализации обмена билирубина, прогноз улучшается. Трансплантацию следует проводить в молодом возрасте, до развития ядерной желтухи. • II тип синдрома Криглера–Найяра (синдром Ариаса) с аутосомно-доминантной передачей характеризуется редким или очень умеренным поражением ядер нервной ткани, что сопровождается частой энцефалопатией. В основе патологии лежит неспособность гепатоцитов присоединить вторую молекулу глюкуроновой кислоты к билирубинмоноглюкурониду. Активность фермента <20% от нормальной. Заболевание также обусловлено мутациями в кодирующей последовательности гена UGTIAI. Больные часто являются компаундгетерозиготами, имеющими в одной хромосоме инсерцию в промотере, а в другой – миссенс-мутацию в экзоне. Кроме того, описаны пациенты, несущие инсерции в промоторной области гена UGTIAI в гомозиготном состоянии в сочетании со структурной мутацией в экзоне. Диагностические критерии • активность УДФГТ снижена до ≤10% по сравнению с нормальной; • концентрация НКБ в сыворотке крови до 300 мкмоль/л; • в желчи содержится различное количество КБ со значительным повышением билирубинмоноглюкуронида; • желтуха может не проявляться до подросткового возраста. Ухудшение состояния связано с голоданием или интеркуррентными инфекциями; • фенобарбитал эффективен. Иногда необходимо сочетанное применение фенобарбитала и фототерапии. • Диагностика синдрома Криглера–Найяра основана на поиске мутаций во всех экзонах гена UGTIAI, анализе промоторной области. Косвенная ДНК-диагностика подразумевает использование 3 полиморфных ДНК-маркеров, лежащих в районе локализации гена. Синдром Дабина–Джонсона – пигментный гепатоз, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, обусловленный дефектом АТФ-зависимой транспортной системы канальцев гепатоцитов, ответственной за гепатобилиарный перенос различных органических анионов. Задержка билирубина в гепатоцитах связана с извращением в них метаболизма адреналина, в результате чего происходит накопление не только билирубина, но и меланина, с дальнейшим развитием меланоза печени (отложение коричневого или черного пигмента в гепатоцитах центральной зоны печеночной дольки, которое устанавливается при морфологическом исследовании пунктата или биоптата, при этом структура долек сохранена). Диагностические критерии синдрома Дабина-Джонсона • наличие гипербилирубинемии в семейном анамнезе; • бессимптомное течение или наличие незначительных общих проявлений, нарушения пищеварения; • усиление желтухи на фоне активации сопутствующих заболеваний, приема пероральных контрацептивов и беременности; • незначительное увеличение и болезненность при пальпации печени, отсутствие характерных для холестаза зуда и стеатореи; • при лабораторном исследовании – общий билирубин обычно составляет не более 260 ммоль/л с преобладанием КБ, в сыворотке содержится больше билирубиндиглюкуронида, чем билирубинмоноглюкуронида (важно для дифференциальной диагностики с синдромом Ротора, при котором наблюдается обратное соотношение), уровень ЩФ не изменен; • при синдроме Дабина–Джонсона в моче опредедяется преимущественно копропорфирин I (в норме в моче выявляется в основном копропорфирин III). • Диагноз подтверждается данными пунктационной биопсии, бромсульфалеиновой пробой (дает характерное повышение сывороточной концентрации красителя на 90-й минуте, что указывает на нарушение экскреторных механизмов печени), отсутствием визуализации желчных путей при холангиографии, а также выявлением мутации гена, детерминирующего протеин, который является канальцевым транспортером органических анионов. Синдром Ротора – наследственное (аутосомно-рецессивное) заболевание, характеризующееся повышенным содержанием КБ в крови без нарушения активности печеночных ферментов. При синдроме Ротора нарушается не экскреция пигмента, как при синдроме Дабина–Джонсона, а способность печени накапливать различные вещества. В гепатоцитах не откладывается пигмент, следовательно, нет прокрашивания печени в темно- коричневый цвет. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но генетически отличается от синдрома Дабина–Джонсона. Генетический дефект заключается в мутациях генов SLCO1B1 и SLCO1B3, кодирующих образование белков, являющихся транспортерами органических анионов, – полипептида 1B1 (OATP1B1) и полипептида 1B3 (OATP1B3). Нарушение обмена билирубина связано с нарушением захвата НКБ гепатоцитами, изменением его глюкоронирования и выведением с последующим рефлюксом билирубина в кровь. Диагностические критерии синдрома Ротора • течение синдрома Ротора доброкачественное, трудоспособность, как правило, сохранена, больные в специальном лечении не нуждаются; • перемежающаясся желтуха с увеличением КБ и преобладанием в сыворотке крови билирубинмоноглюкуронида над билирубиндиглюкуронидом; • бромсульфалеиновая проба не дает вторичного повышения концентрации красителя, причиной задержки бромсульфалеина при этом оказывается, скорее, не нарушение экскреции, свойственное синдрому Дабина–Джонсона, а изменения поглощения препарата печенью; • при холецистографии желчный пузырь визуализируется; при исследовании с лидофенином печень, желчный пузырь и желчные протоки могут не визуализироваться. • при электронной микроскопии могут выявляться патологические изменения митохондрий и пероксисом; • в моче повышен общий уровень копропорфиринов, но не увеличена доля копропорфирина I; • При дифференциальной диагностике с синдромом Дабина–Джонсона учитывается повышение содержания копропорфиринов в моче без изменения нормального соотношения различных их видов, отсутствие характерного пика концентрации красителя на 90-й минуте при проведении бромсульфалеиновой пробы, визуализация желчных путей при холагиографии, выявление мутации кодирующей области генов SLCO1B1 и SLCO1B3 и отсутствие отложения пигмента в печени. Опухоли печени – разнородная по происхождению и особенностям роста группа болезней. Выделяют опухоли доброкачественные и злокачественные, которые, в свою очередь, могут быть первичными и вторичными (метастатическими). При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения печени оно является метастатическим. В странах Юго- Восточной Азии, Западной и Центральной Африки, в Японии и Китае преобладающей патологией является первичный рак печени. При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями. Гепатоцеллюлярная карцинома из всех первичных опухолей печени встречается наиболее часто (85–90% случаев) и занимает пятое место среди наиболее распространенных опухолей и третье место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. До 80% новых случаев ГЦК регистрируют у жителей Восточной Азии и Африки. Россию относят к странам со средним уровнем заболеваемости. Чаще болеют мужчины (в среднем 2:1, в Европе – 6:1). В подавляющем большинстве (80%) случаев ГЦК развивается на фоне цирроза печени различной этиологии. Прежде всего это хроническая вирусная инфекция, вызванная вирусами гепатитов В и С. Химическими агентами, способными инициировать развитие ГЦК, являются афлотоксин, продукты метаболизма алкоголя, оральные контрацептивы. Исключение наличия ГЦК всегда требуется при декомпенсации цирроза печени. Диагностические критерии ГКЦ • в анамнезе ХГС, ХГВ, цирроз печени различной этиологии; • больных беспокоит нарастающая общая слабость, снижение веса, аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера, лихорадка с ознобами, стойкая интенсивная желтуха за счет сдавления внутрипеченочных желчных путей, сопровождающаяся кожным зудом. • гепатомегалия резко выражена и быстро прогрессирует, поверхность печени бугристая, консистенция плотна; • стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он появляется вместе с желтухой; возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, нередко с развитием гипогликемической комы; • при лабораторном исследовании: анемия или эритроцитоз (опухоль может продуцировать эритропоэтин); лейкоцитоз; увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с преимущественным увеличением КБ; гипогликемия, повышения активности АЛТ, ЩФ, желчных кислот. • Диагноз уточняется определением в крови онкомаркера α1-фетопротеина. (только у 29% пациентов с ГЦК обнаруживается возрастание уровня α1-фетопротеина). При УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопном сканировании печени обнаруживают очаговое образование. Характерные признаки ГЦК: наличие капсулы, окружающей опухоль; гетерогенность внутреннего строения и накопления контрастного вещества; наличие внутриопухолевых септ и опухолевых тромбов в воротной или нижней полой венах. Окончательно диагноз формируется после биопсии печени. Желтухи беременных I группа – желтухи, связанные с присоединением к беременности гепатотропной инфекции, обусловленной : вирусами (HCV, HBV, HAV, HEV, HDV , EBV, CMV, HIV, желтой лихорадки и др.); спирохетами (лептоспиры, сифилис); бактериями (тифо- паратифозные палочки, иерсинии, сальмонеллы и др.); простейшими (малярия, амебиаз и др.). II группа – неинфекционные желтухи рахзличного генеза на фоне беременности : • механические (холелитиаз, холециститы, неоплазмы и др.); • обменные (ожирение, гипертиреоз и т.д.); • токсические (медикаментозные, профессиональные и др.); • септико-токсические (сепсис); • гемолитические (приобретенные и врожденные гемолитические желтухи различного типа). III группа – желтухи, обусловленные собственно патологией беременности : • чрезмерная рвота беременных; • внутрипеченочный холестаз при беременности; • поздний токсикоз с почечно-печеночным синдромом; • острый жировой гепатоз беременных. Чрезмерная рвота у беременных. Беременность часто вызывает тошноту и рвоту; причиной, по-видимому, являются быстро растущие уровни эстрогенов или β-субъединицы хорионического гонадотропина человека . Диагностические критерии • рвота обычно развивается на 5-й неделе гестации, достигая пика к 9-й неделе и прекращаясь в 16–18 нед.; • чаще всего «утренняя» тошнота/рвота; при утренней тошноте беременная не перестает прибавлять в весе и не обезвоживается; • неукротимая рвота беременных, вероятно, является крайней формой нормальной тошноты и рвоты во время беременности. Неукротимая рвота может вызывать легкий преходящий гипертиреоз, обезвоживание, потерю веса; • неукротимая рвота, персистирующая после 16–18 нед. (редко), может привести к серьезному повреждению печени, включая центрилобулярный некроз или жировую дегенерацию, а также к энцефалопатии Вернике, разрыву пищевода; • редко – незначительная желтуха, печень не увеличена; • легкая анемия; • в лабораторных анализах: кетонурия, нарушения электролитного баланса (у многих женщин), билирубинемия минимальная, активность аминотрансфераз в норме или чуть повышена. Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) – обратимое, часто наследственное холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся кожным зудом, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце II или в начале III триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2–3 нед. после родоразрешения. Основными звеньями патогенеза ВХБ являются: чрезмерное поступление элементов желчи в кровь, снижение количества секретируемой желчи в кишечнике, токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы. Диагностические критерии: • основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин), по интенсивности может быть от легкого до мучительного, нестерпимого. Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях, затем приобретает генерализованный характер. Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройства; • болевой абдоминальный синдром, тошнота/рвота, энцефалопатия, гепатоспленомегалия не характерны для ВХБ; • объективно при осмотре выявляются экскориации, желтушность склер и кожного покрова; желтуху относят к непостоянным симптомам ВХБ (наблюдается в 10–15% случаев); • ВХБ может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, приводя к развитию гипоксии, низкой массе тела при рождении, патологии печени, респираторного дистресс-синдрома в 10–44% случаев. Повышенное количество желчных кислот в крови беременной с ВХБ может стимулировать выделение простагландинов, повышать чувствительность миометрия к окситоцину и его контрактильность, что в 12–44% случаев вызывает преждевременные роды; • из лабораторных показателей наиболее чувствительным индикатором ВХБ являются желчные кислоты, в частности повышение соотношения холиевой/хенодезоксихолевой кислоты. Увеличение уровня желчных кислот может наблюдаться в околоплодных водах, крови и меконии плода и новорожденного. Повышение уровня ЩФ, липопротеидов, холестерина, ГГТП, КБ. Уровень аминотрансфераз чаще нормальный или незначительно увеличен. Гестоз, или поздний токсикоз беременных – осложнение беременности, которое возникает во второй ее половине и характеризуется нарушением функций жизненно важных органов и систем. Гестоз – одно из распространенных осложнений беременности (13–16% от общего количества родов). Гестоз подразделяют на: ▪ водянку беременных, ▪ нефропатию беременных, ▪ преэклампсию и эклампсию. В 20–30% случаев гестоз может развиться у беременных на фоне видимого благополучия и при отсутствии каких-либо заболеваний – «чистый гестоз». В развитии гестоза важное значение отведено генерализованному спазму сосудов, что приводит к нарушению кровообращения в органах и тканях и расстройству их функции, повышение АД, эндотелиальной дисфункции, нарушениям гемореологии крови. Наряду с происходящими изменениями снижаются показатели функции ССС беременной. Гестоз сопровождается тяжелым нарушением функции почек, что имеет различные проявления, начиная от появления белка в моче и заканчивая ОПН. При гестозе также нарушается функция печени, что сопровождается расстройством кровообращения в ее тканях, очаговыми некрозами и кровоизлияниями. Отмечаются функциональные и структурные изменения в головном мозге: нарушения микроциркуляции, появление тромбов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток, мелкоточечные или мелкоочаговые кровоизлияния, отек с повышением ВЧД. Также имеют место выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной развития хронической гипоксии и задержки развития плода. Желтуха при гестозе, как правило, незначительная, характеризуется медленным темпом роста КБ. HELLP-синдром • развивается у 0,1% (у 4–12% женщин с преэклампсией); • головные боли, нарушения памяти, бессонница или сонливость, раздражительность, безразличие, вялость, нарушение зрения (ослабление, «пелена» перед глазами и др.); • боли в эпигастрии и в правом подреберье; тошнота, рвота; • увеличение систолического АД до ≥160 мм рт. ст., диастолического – до ≥110 мм рт. ст.; • увеличение содержание белка в моче ≥5 г в сутки; уменьшение объема выделяемой мочи <400 мл; • тромбоцитопения; увеличение билирубина, аминотрансфераз, • судорожные припадки (чаще на фоне внешних раздражителей), как правило, продолжающиеся 1–2 мин. • гематурия; • желтуха (на последних стадиях); • гемолиз, АЛТ <500 ЕД/л, тромбоциты <100·10 9 /л, увеличение ЛДГ, ДВС-синдром (20–40%). Острая жировая дистрофия печени – редкое и потенциально смертельное поражение печени во время беременности, этиология и патогенез которого до конца не изучены, встречается с частотой 1:7000–1:16000 беременностей. Развивается преимущественно в сроке 32–36 нед.; до настоящего времени сохраняется высокая летальность – до 23%. Жир накапливается в печени вследствие избыточного поступления в печень свободных жирных кислот, снижения скорости их окисления в митохондриях гепатоцитов, избыточного образования и всасывания в кишечнике, снижения синтеза липопротеинов разной плотности в самой печени и функциональной печеночной недостаточности. Макроскопически печень имеет ярко-желтую окраску, при микроскопическом исследовании гепатоциты выглядят набухшими, с мелкими и крупными каплями жира в цитоплазме и центрально расположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена, некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации стромы нет. К факторам риска относят: врожденный дефицит длинноцепочечной 3-гидроксил-коэнзим-А-дегидрогеназы, первую и многоплодную беременность, преэклампсию, беременность плодом мужского пола (в 3 раза чаще), СД. Диагностические критерии острого жирового гепатоза • развитие чаще всего в последние месяцы беременности, часто на фоне преэклампсии; • тошнота и рвота; боль в животе; • энцефалопатия, развивающаяся на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности, в отличие от прекомы при вирусном гепатите не приводит к длительному выключению сознания. Ее течение волнообразное, сопор часто сменяется полным восстановлением сознания; • полидипсия и полиурия; • желтуха может быть любой выраженности (чаще интенсивная); • геморрагический синдром; • гепатоспленомегалия обычно отсутствует; • возможен асцит; • почечная дисфункция (рост креатинина, мочевины) с возможным развитием ОПН, требующей гемодиализа; • в ряде случаев развивается острый панкреатит; • гиперэхогенная структура печени при УЗИ; • при лабораторном исследовании: увеличение уровня трансаминаз (часто в 3–10 раз выше нормы), билирубина, аммиака, мочевой кислоты, гипогликемия, метаболический ацидоз, лейкоцитоз (чаще умеренный, но может быть и высоким), коагулопатия, признаки ДВС-синдрома. |