Клиническая симптомалогогия гепатитов, циррозов печени
 Скачать 0.64 Mb.
|
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАЛОГОГИЯ ГЕПАТИТОВ, ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИКафедра пропедевтики внутренних болезней СОГМА. Зав.каф. – д.м.н. Тотров И.Н. ГОУ ВПО ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ________________________________________________________________________________СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА Гепатит (hepatitis, hepar- печень)Общее обозначение острых и хронических воспалительных заболеваний печени различной этиологии. В зависимости от распространенности может быть диффузным и очаговым. Острый и хронический. Х.г. – активный и неактивный Классификация гепатитовПодымова (1993 г.) Лос-Анжелес (1994 г.) Этиология гепатитовРазличные возбудители инфекций и токсические агенты Х.Г. – чаще следствие вирусного гепатита У больных туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, с заболеваниями крови при инвазии глистамии т.д. Хронический гепатитЧасто сопровождает заболевания желудка, кишечника, поджелудочной железы и особенно желчных путей и желчного пузыря Отмечается как диффузные, так и очаговые гепатиты Токсические факторыЭндогенные: при инфекциях, ожогах Экзогенные: лекарственные препараты (ингибиторы МАО, противотуберкулезные средства, производные и аналоги изоникотиновой кислоты) Промышленные яды (фосфор, 4-х хлористый углерод, инсектициды и т.д.) ГепатитыРазвивается при диабете, общем ожирении, наследственных нарушениях обмена железа, меди, и др. веществ ГепатитыВ настоящее время показано, что возможна хронизация 3-х из 7 форм заболевания: В, С и Д Хронический гепатит В5-15% больных, перенесших острую форму заболевания, чаще после латентной и легкой, которые редко диагностируются и лечатся Хронический гепатит СПреимущественно у взрослых Хронизация у 80-85% больных, перенесших острый гепатит С. Чаще у больных алкоголизмом Хронический гепатит DИсход острого вирусного гепатита, протекающего в виде суперинфекции у хронических носителей вируса гепатита В Хронизация у 70-90% больных Хронический гепатит смешанной вирусной этиологииУ 15% больных встречается двойная или тройная вирусная инфекция Коинфекция – одновременное заражение несколькими вирусами гепатита Суперинфекция – последовательное инфицирование вторым, третьим вирусом гепатита Хр.г.с.в.э. – результат суперинфекции Аутоиммунный гепатитПервично обусловлен наследственными нарушениями Пусковой механизм – вирусы гепатита А,В,С,Д,Е,G, герпес вирусы, вирус Эпстайн-Барра и вирус простого герпеса 1 типа Полагают, что развитие заболевания связано с функциональной неполноценностью Т - супрессоров Лекарственный гепатитАнтибиотики, НПВП, изониазид, непрямые антикоагулянты, метатрексат могут вызвать некроз печеночной паренхимы и как следствие тяжелое течение болезни Алкогольная болезнь печениЛица, инфицированные вирусами гепатитов В и С, принимая малые дозы алкоголя подвержены этому заболеванию Факторы рискаИнъекционная наркомания, переливание крови, стоматологические и хирургические вмешательства, контакт с больными острым гепатитом, профессия, нанесение татуировок, сексуальные контакты, аборты Патогенез хронического гепатитаОбусловлен аутоиммунными реакциями, протекающими по типу гиперчувствительности замедленного типа 4 типа взаимодействия вируса и иммунной системы: нормальная реактивность организма, гиперэргическая, гипоэргическая, отсутствие иммунной реакции Нормальная иммунная реакция организмаПролиферация ИКК, которые узнают белки вируса, внедрившегося в мембрану пораженного гепатоцита и гибель в нем содержащегося вируса Гиперэргический иммунный ответОстрый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная форма острого гепатита Гипоэргический иммунный ответЛимфоциты распознают инфицированный гепатоцит, но не предотвращают инфицирования здоровых клеток, развивается хронический гепатит Отсутствие иммунной реакцииЧеловек становится вирусоносителем Существует ряд гипотез, объясняющих основные закономерности развития гепатита. Ведущими являются вирусная и аутоиммунная Вирусная теорияПерсистирование вируса в ткани печени Цитопатическое действие вируса Нарушение функции гепатоцитов Аутоиммунная теорияПоражение гепатоцита с образованием антигена Сенсибилизация лимфоцита Реакция с пораженным гепатоцитом непосредственно или с помощью антител, продуцируемых плазматическими клетками Реакция Аг-Ат приводит к гибели интактных гепатоцитов Цикл развития вируса гепатита ВФаза интеграции в геном печеночной клетки и фаза репликации (передача наследственной информации от клетки к клетке) Вирус имеет 3 антигенные детерминанты: с внешней оболочкой вируса связан поверхностный антиген (НВsАг), с ядерной – НВс и НВе Аг Ф. репликации – экспрессия всех 3 Ф. интеграции – одного Аг (НВs) Иммунная агрессияВыше в фазу репликации, с чем связана активность и прогрессирование патологического процесса при гепатите В. В интегративную фазу активность процесса снижается Вирусы гепатитов С и DОказывают на гепатоциты прямое цитопатогенное действие, поэтому их персистенция и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием заболевания Вирус гепатита D подавляет репликацию вируса гепатита В Аутоиммунный гепатитСвязан с угнетением Т – супрессоров и появлением цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, и вырабатываемыми аутоантителами Хронический лекарственный гепатитСвязан как с поражением самих гепатоцитов, так и опосредовано через иммунные механизмы. Иногда действуют оба механизма Напрямую – аминазин, парацетамол, сульфаниламиды, индометацин, хинин, изафенин. Иммунные мех-мы проявляются токсикодермией, артралгией, эозинофилией, цитопенией Алкогольный гепатитОбразование избыточного содержания холестерина и жирных кислот в результате метаболизма в печени алкогольдегидрогеназой и микросомальной системой окисления этанола. Снижение метаболизма жирных кислот – повышение триглицеридов Развитие атеросклероза Помимо этого запускается аутоиммунный механизм, ведущий к прогрессированию болезни и циррозу печени Клиническая картинаТечение и симптомы диффузных гепатитов отличаются большим разнообразием. Х.Г. длятся годами. Непрерывно рецидивирующий гепатит протекает с короткими периодами ремиссии (до 1 месяца) Гепатит ВЧаще течение малосимптомное. У большинства нет желтухи. Может быть субфебрилитет. Миалгии, артралгии, зуд кожи как внепеченочные проявления встречаются у женщин Клиника складывается из нескольких синдромов: 1. АстеновегетативныйСлабость, утомляемость Снижение работоспособности Нарушение сна Эмоциональная неустойчивость - обычно первый симптом заболевания Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печеночной недостаточности Снижение массы тела 2. Диспепсический синдромСнижение аппетита Горечь во рту 3. Болевой синдромТупые боли в правом подреберье, не зависящие от приема пищи, что обусловлено сопутствующей дискинезией желчного пузыря и желчных протоков 4. Синдром печеночной недостаточностиКровоточивость Желтуха Асцит Энцефалопатия Развивается в период декомпенсации 5. Синдром холестазаЗуд кожи Повышение прямого билирубина, ЩФ и гаммаглутамилтранспептидазы в сыворотке крови 6. Малые «печеночные» признакиСосудистые звездочки Ладонная эритема Гинекомастия При переходе гепатита в цирроз печени 7. ЖелтухаИктеричность склер Внепеченочные проявления в основном связаны с нарушением обмена эстрогенов, простагландинов, приводящим к расстройствам микроциркуляции (периферическая вазодилатация, образование артериовенозных шунтов Гепатомегалия при развитии цирроза печени Хронический гепатит СНаиболее характерен астенический синдром Редко субфебрилитет, желтуха Незначительное увеличение и уплотнение печени Течение латентное, приводящее к развитию цирроза или печеночно-клеточной недостаточности Хронический гепатит СУ половины больных с-м Шегрена – аутоиммунная экзокринопатия: кератоконъюктивит, ксеростомия (сухость во рту) Аутоиммунный тиреоидит Артралгии Хронический гепатит DПо течению напоминает гепатит В, но прогрессирует значительно, что приводит к развитию цирроза Гепатоспленомегалия Анемия, тромбоцитопения, лейкопения Желтуха неинтенсивная, непостоянная Геморрагические явления Хронический гепатит DВо время обострения повышение Т тела, гипергаммаглобулинемия, гипериммуноглобулинемия При переходе в цирроз – снижение активности аминотрансфераз, повышение гаммаглобулинов, иммуноглобулинов и билирубина, гипоальбуминемия прогрессирует Аутоиммунный гепатитОстрое внезапное начало Анорексия, слабость Артралгии, миалгии Неинтенсивная желтуха, темная моча Вовлекаются многие системы (кожа, внутренние органы, серозные оболочки) Печень увеличена, плотная, болезнена Аутоиммунный гепатитПовышение билирубина и активности аминотрансфераз, гиперпротеинемия за счет гипергаммаглобулинемии, повышение титра АНФ Несмотря на системность самочувствие удовлетворительное, склонность к избыточной массе тела Спленомегалия и асцит свидетельствуют о развитии цирроза печени Течение может быть непрерывным от первых симптомов до летального исхода, ремиссии редки и непродолжительны Лекарственный и алкогольный гепатитСвязь с приемом медикаментов или алкоголя Выявляют ожирение, «facies alcoholica» (одутловатое лицо, расширенная венозная сеть на лице, гигантский паротит, инъекция сосудов склер и конъюнктивы) телеангиэктазии ДиагнозСтавится на основании этиологических факторов, анамнеза, клинической картины и лабораторно – инструментальных исследований ОАК: повышение СОЭ, снижение тромбоцитов, лейкоцитов Гипергаммаглобулинемия, в 5-10 раз повышение АЛТ, гипербилирубинемия, диспротеинемия ДиагнозПри вирусных гепатитах – определение маркеров вирусов гепатитов В,С,Д Аутоиммунный гепатит – отсутствие маркеров, но обнаружение АНФ, антимитохондральных антител, ЦИК, гиперпротеинемия, значительная гипергаммаглобулинемия, увеличение IgG, АТ к гладкой мускулатуре Активность гепатитаСовокупность клинических данных, уровня АЛТ и гистологическими исследованиями биоптата печени АЛТ – 3 нормы и менее – мягкое течение От 3 до 10 норм – умеренное 10 и выше – тяжелое течение Циррозы печениПатологоанатомическое понятие изменений в печени, характеризующиеся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы органа ЭтиологияГепатиты Б-нь Коновалова – Уилсона (гепатолентикулярная дегенерация – наследственный дефект обмена меди: цирроз печени, дистрофические изменения в базальных ганглиях, отложение зеленого пигмента по периферии роговицы (кольцо Кайзера – Фляйшера), грубоватые полулуния на ногтях, гиперкинезы, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, расстройства психики, стволовые и мозжечковые расстройства) ЭтиологияПервичный билиарный цирроз Первичный склкрозирующий холангит Венозный застой – болезнь Бадда – Киари (неясной этиологии; облитерация печеночных вен вследствие тромбоза и склерозирования: сочетание симптомов портальной гипертензии, асцита и печеночной недостаточности Нередко участие нескольких факторов ПатогенезДлительное воздействие повреждающих факторов приводит к диффузному поражению паренхимы печени. Некроз гепатоцитов и воспаление вызывают формирование соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены с портальными трактами и фрагментирующих печеночных долек на ложные дольки ПатогенезПо сосудам в септах происходит сброс крови из центральной вены в систему печеночных вен в обход паренхимы органа, что является причиной ишемии и некроза гепатоцитов, формирования узлов регенерации, сдавливающих сосуды и усугубляющих нарушенное кровоснабжение Порталная гипертензия – при сдавлении разветвлений воротной вены узлами регенерации или разросшейся фиброзной тканью Клиническая картинаЗависит от активности процесса и степени компенсации печеночно – клеточной функции Повышенная утомляемость, слабость, похудание, плохой аппетит, зуд, желтуха, носовые кровотечения, субфебрилитет При минимальной активности субъективные признаки непостоянны Клиническая картинаОб-но: иктеричность склер, слизистых, кожи, сосудистые звездочки, ладонная эритема, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена (сгибательная контрактура одного или нескольких пальцев руки, чаще 4 и 5, обусловленная фиброзным перерождением ладонного апоневроза при ладонном фасциите) При декомпенсации – симптомы портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии Клиническая картинаУ больных с компенсированным циррозом биохимические показатели могут быть не изменены, хотя возможно повышение сывороточных трансаминаз или гаммаглутамилтранспептидазы. Декомпенсация: цитопенический синдром, гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение альбуминов, протромбина, холестерина, повышение аминотрансфераз Оценка печеночно-клеточной функции (по Чайлду)
Инструментальные методы исследованияУЗИ КТ особенно при асците Ангиография (целиакография, спленография) на наличие и характер портальной гипертензии. С этой же целью проводят ФЭГДС и рентгенологическое обследование (расширение вен пищевода) Пункционная биопсия (определение стадии процесса) Редкие формы циррозаПервичный билиарный – страдают женщины в период менопаузы Деструкция желчных протоков, преимущественно мелких Зуд, похудание, желтуха, боли в костях Гипербилирубинемия, повышение ЩФ, гаммаглутамилтрансферазы Редкие формы циррозаВторичный – внепеченочный холестаз в результате обструкции желчевыводящих путей Калькулезный холецистит и др. Болевой синдром, редко печеночные знаки Дополнительные методы позволяют уточнить причину заболевания ОсложненияАсцит Печеночная энцефалопатия Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Печеночная карцинома при вирусном и алкогольном циррозе Дополнительные методы обследованияУЗИ КТ Радионуклидная сцинтиграфия Биопсия печени |