Блокада нервов и сплетений в травматологии и ортопедии. Ч. 2 Ниж. Блокада нервов и сплетений
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
КЛАССИЧЕСКИЙ (ЗАДНИЙ) ДОСТУП К СЕДАЛИЩНОМУ НЕРВУ (ПО LABAT, МУРУ). Классической методикой является блокада седалищного нерва в области его выхода через под- грушевидное отверстие. Этот доступ отличается технической простотой выполнения и малой болез- ненностью для пациента. Техника блокады. Положение больного на боку (позиция Sims). Нога должна быть согнута в тазо- бедренном и коленном суставах под углом приблизительно 45 градусов, а пятка располагается на ко- ленном суставе нижележащей ноги (рис.5). Довольно часто пациента с травмой нижних конечностей невозможно положить в позицию Sims. Ориентиры: большой вертел бедренной кости, задняя верхняя подвздошная ость. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из середины этой линии в каудальном направлении опускается перпендикуляр длиной 3-5 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. Используемые линии известны как линии Labat. Применяется игла для спинно- мозговой анестезии длиной 9 см и размером 22G. После инфильтрации кожи иглу вводят в найденной точке перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 4 – 6 см - в зависимости от массы тела боль- ного - определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После проведения аспирационной пробы вводят дробно 25 – 30 мл анестетика. Жгучая боль и сильное сопротивление при введении анестетика будут сви- детельствовать об интраневральной инъекции и требует незамедлительного подтягивания иглы на себя. Анестезия наступает через 20 – 30 минут. Осложнения классической блокады (задний доступ) седалищного нерва включают общие для всех периферических блокад осложнения: внутрисосуди- стое введение, отсроченное развитие токсических реакций на анестетики, образование гематомы, повреждение нерва, инфекцию, неполную блокаду нерва с переходом на альтернативную методику. Симпатэктомия при блокадах нижних конечностей обычно минимальна, при этом она может быть и полезной, если желательно увеличение кровотока. Необходимо отметить, что классический доступ может сопровождаться повреждением тазовых органов (прежде всего, мочевого пузыря). По крайней мере, теоретически такой риск существует. Этого осложнения можно избежать путем ограничения глубины введения иглы, которую определяют по краю кости седалищной выемки. В целях исключения указанных осложнений А.Ю. Пащук (1987) в качестве ориентира предлагает проводить линию от верхушки большого вертела в направлении задней нижней ости подвздошной кости, а не задней верхней. Это позволяет располагать конец иглы непосредственно на седалищной кости. Рис. 5 . Блокада седалищного нерва (задний доступ): 1 – задняя верхняя седалищная ость; 2 – большой вертел; 3 – седалищный нерв. Цит. по Brown D.L., 1999 Рис. 6 . Классический задний доступ (модификация у пациентов высокого роста): 1 – задняя верхняя ость подвздошной кости, 2 – крестцовое отверстие, 3 – бугристость седалищной кости, 4 – седалищный нерв, 5 – большой вертел. Цит. по Brown D.L., 1999. 14 14 15 что этот доступ является наименее надежным, так как большое расстояние, которое должна преодо- левать игла, снижает точность блокады. Кроме того этот доступ отличается сильной болезненностью для пациента. Однако в травматологии возможно применение переднего доступа к седалищному не- рву, так как нет необходимости в поворачивании пациента на бок. Техника блокады. Больной лежит на спине, нога немного ротирована наружу (рис.7). Ориентиры: пульсация бедренной артерии, малый вертел бедренной кости. Определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульсации инфильтрируют кожу. Для блокады используют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22G. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до соприкосновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизительно 4 – 6 см. Вводится небольшое количество анестетика (2 – 3 мл), после чего иглу нащупывающими движениями смещают вверх, пока она не «провалится» в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть вперед еще на 2 – 3 см, что вызывает парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После проведения аспирационной пробы вводится 20 – 25 мл анестетика. Анестезия наступает через 20 – 30 минут. Более предпочтительным является второй вариант блокады седалищного нерва передним до- ступом по G.P. Beck. При этом доступе выделяется ряд дополнительных анатомических ориентиров для верификации седалищного нерва. Техника блокады . Положение больного на спине с вытянутыми ногами, нога немного ротирована наружу. КЛАССИЧЕСКИЙ ЗАДНИЙ ДОСТУП (МОДИФИКАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РОСТА). При проведении классической блокады седалищного нерва у пациентов высокого роста необходи- мо смещение места вкола иглы в каудальном направлении. Техника блокады. Больной лежит на боку в позиции Sims. Ориентиры: большой вертел бедренной кости, задняя верхняя подвздошная ость, крестцовое отверстие (рис. 6). Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из середины этой линии в каудальном на- правлении опускается перпендикуляр длиной 3 – 5 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. У пациентов высокого роста проводится третья, дополнительная линия, которая идет от крестцового отверстия до той же точки на боль- шом вертеле. В искомом месте эту третью линию будет пересекать перпендикуляр к первой линии. Применяется игла для спинно-мозговой анестезии длиной 9 см и размером 22G. После инфильтрации кожи иглу вводят в найденной точке перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 4 – 7 см опреде- ляется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После проведения аспирацион-ной пробы вводят дробно 25 – 30 мл анестетика. Анестезия наступает через 20 – 30 минут. ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К СЕДАЛИЩНОМУ НЕРВУ (ПО G.P. BECK) Если бедро не может быть согнуто для использования традиционного заднего доступа, который проще технически, седалищный нерв может быть блокирован передним доступом. Следует сказать, Рис. 7 . Блокада седалищного нерва передним доступом. Цит. по Дж.Э.Морган, М.С.Михаил, 2004. Рис. 8 . Блокада седалищного нерва передним доступом по G.P. Beck. Цит. по Куценко С.Н. с соавт., 2006. 16 16 17 Ориентиры: передне-верхняя подвздошная ость, лонный бугорок, латеральный край вершины большого вертела бедра (рис. 8). Проводится линия, соединяющая передне-верхнюю подвздошную ость и лонный бугорок. Эта ли- ния делится на три равные части и в точке на границе медиальной и средней трети книзу проводится вторая линия, перпендикулярная первой линии. Третья линия проводится параллельно первой, на- чинаясь на уровне латерального края большого вертела бедра и проходя далее в медиальном на- правлении. Точка пересечения этой линии со второй является местом введения иглы для анестезии седалищного нерва. Спинномозговая игла длиной 9 – 11 см размером 22 G проводится через точку вкола и направляется прямо кзади до контакта с малым вертелом бедра. Затем игла перенаправ- ляется, проходя медиально от бедренной кости, и продвигается на 2,5 см с поиском двигательного ответа (тыльное или подошвенное сгибание стопы) или парестезии в зоне иннервации седалищного нерва. После проведения аспирационной пробы вводится 20 – 25 мл анестетика. Если нерв не най- ден, анестетик может быть введен на 2,5 см кзади от малого вертела в фасциальное пространство, в котором находится нерв. Однако, очевидно, что надежность анестезии при этом снижается. Через 20 – 30 минут наступает анестезия. ПОДЪЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП К СЕДАЛИЩНОМУ НЕРВУ Равный по эффективности классическому доступу и относи-тельно более новый способ блокады седалищного нерва – задний подъягодичный доступ. Техника блокады. Больной лежит на боку в позиции Sims. Хотя подъягодичный доступ и выпол- няется в боковой позиции Sims, этот доступ имеет дополнительные преимущества, так как удобен для пациента и предоставляет возможности легко разместить катетер для длительного введения анестетика. Ориентиры: бугристость седалищной кости, большой вертел бедренной кости (рис. 9). Проводится ориентировочная линия, которая соединяет бугристость седалищной кости и большой вертел. Затем эта линия делится пополам второй, перпендикулярной линией, которая продлевается до стопы. Игла длиной 9 – 11 см и диаметром 22G вводится по ходу перпендикуляра на расстоянии 4 – 5 см ниже пересечения линий. В дальнейшем подтверждение правильного местоположения иглы проводится с помощью пальпации кожной борозды, образованной двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей. Игла продвигается перпендикулярно на глубину 4 – 5 см от кожи до появления парестезий или ответа на стимуляцию. После проведения аспирационной пробы и введения тест-дозы анесте- тика дробно, несколькими порциями, вводится 20 – 30 мл анестетика. Анестезия наступает спустя 20 – 30 минут. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП К СЕДАЛИЩНОМУ НЕРВУ (ПО ПАЩУКУ) Латеральный доступ к седалищному нерву используется тогда, когда пациента невозможно уло- жить в боковую позицию Sims при переломах костей таза, бедра, голени. Блокада седалищного нерва задним и передним доступом затруднена, когда проводится скелетное вытяжение, нога находится на шине. Предварительная блокада седалищного нерва латеральным доступом может проводиться в палате при пе-реломах костей голени у пациентов, находящихся на скелетном вытяжении, что, обеспечивает не только качественное обезбо-ливание этапа транспортировки и перекладывания на операционный стол, но и уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Седа- лищный нерв при латеральном доступе блокируется в подъягодичном пространстве, где он идет по- зади бедренной кости. Техника блокады. Больной лежит на спине. Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедрен- ном суставе, подкладывая валик под коленный сустав. Ориентиры: большой вертел бедренной кости. Пальпируется большой вертел бедренной кости. Рис. 9 . Подъягодичный доступ к седалищному нерву. Цит. По Рафмелл Д.Л. с соавт., 2007 Рис. 10 . Латеральный доступ к седалищному нерву по Пащуку. Цит по по Куценко С.Н. с соавт., 2006. 18 18 19 Точка вкола выбирается на 3 см дистальнее большого вертела (рис. 10). Игла калибра 22G и длиной 12 – 15 см вводится перпендикулярно до соприкосновения с бедренной костью, а затем направляется несколько кзади и продвигается под бедренную кость до получения парестезии или двигательного ответа со стопы. Так как малоберцовая часть седалищного нерва на этом уровне расположена более латерально, то вначале двигательный ответ будет в виде тыльного сгибания стопы и ее «выворота». После проведения аспирационной пробы и введения тест-дозы вводится 20 – 30 мл анестетика дробно несколькими порциями. Анестезия наступает через 20 – 30 минут. Осложнением данного до- ступа может являться повреждение тазовых органов. В ряде случаев и при использовании классической техники блокады боковым доступом сложно найти нерв, особенно в тех случаях, когда пациент находится на скелетном вытяжении. В этом случае можно использовать модифицированную методику блокады седалищного нерва латераль- ным доступом (Загреков В.И. с соавт., 2006) . Авторы предложили изменить местоположение точки вкола и направление введения иглы. Техника блокады. Больной находится в положении на спине, поврежденная конечность – на шине, согнута в коленном и тазо-бедренном суставах. Под поясницу подкладывается мягкий ва-лик. Ориентиры: верхний край большого вертела, задний край большого вертела. Точка вкола нахо- дится в месте пересечения вертикальной линии, проходящей по верхнему краю большого вертела, и горизонтальной линии, проходящей по заднему краю большого вертела (рис.11). Иглу калибра 22 G и длиной 10 – 12 см вводят перпендикулярно коже или, при необходимости, отклоняют не-сколько каудальнее (10 – 15о к сагиттальной плоскости) на глубину 9 – 10 см до сопри- косновения с костью. Осторожно подтягивая и смещая иглу в сторону на 0,5 – 1,0 см, отыскивают нерв по парестезиям или с помощью электростимуляции. После проведения аспирационной пробы и введения тест-дозы анестетика дробно вводится 20 – 30 мл. Анестезия наступает через 20 – 30 минут. ПОДКОЛЕННЫЙ ДОСТУП К СЕДАЛИЩНОМУ НЕРВУ Блокада нервов в подколенной ямке показана при операциях на стопе (подошвенная поверхность и большая часть дорсальной поверхности) и голеностопном суставе (латеральная лодыжка), когда трудно технически провести проксимальную блокаду седалищного нерва, когда не накладывается тур- никет на бедро или когда достаточно наложить турникет на голень. Большинство авторов отмеча- ет, что подколенная блокада дает длительную послеоперационную анальгезию . Если зона операции затрагивает медиальную лодыжку или медиальную поверхность стопы, то дополнительно необходимо блокировать подкожный нерв (ветвь бедренного нерва). Таким образом, подколенная блокада седалищного нерва в сочетании с блокадой поверхностного нерва обеспечивает полную анестезию стопы и голено-стопного сустава. Рубцовые изменения в подколенной ямке, а также предшествующие операции на сосудах подколенной ямки – относительные противопоказания для выполнения этой блокады. К седалищному нерву можно подойти сзади, через подколенную ямку (задний доступ), или сбоку на уровне подколенной ямки (латеральный до- ступ). Задний доступ предпочтительнее использовать, если нужна продленная блокада. Латеральный доступ используется тогда, когда больной не может находиться в положении на животе. Техника блокады (задний доступ). Больной лежит на животе, стопа опирается на подушку, ко- лено слегка согнуто. Ориентиры: подколенная складка, двуглавая мышца бедра, полусухожильная мышца бедра, пуль- сация подколенной артерии. Через подколенную складку проводится линия, которая становится основанием треугольника, латеральной стенкой которого является край двуглавой мышцы бедра, а медиальной – край полу- сухожильной мышцы (рис. 12). После разметки нога разгибается. Ориентировочно точка вкола иглы находится в области вершины треугольника, сформированного двумя мышцами (примерно на 7 см выше подколенной складки). В предполагаемой точке вкола дополнительно определяется пульсация подколенной артерии. Иглу диаметром 22 G и длиной 5 см вводят на 1 см латеральнее пульсации подколенной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии (медиане треугольника) краниально под углом 20 – 30о к коже на глубину приблизительно 2 – 4 см до возникновения паре- стезии или индуцированной двигательной реакции (инвер-сии стопы), что указывает на стимуляцию как большеберцового, так и общего малоберцового нерва. Если происходит подошвенное сгибание, что говорит о стимуляции только большеберцового нерва, нужно сместить иглу чуть латерально и добиться инверсии стопы. После проведения аспирационной пробы и введения тест-дозы медленно вводится 30 – 40 мл анестетика. Имеется большое количество сообщений о том, что успех блокады задним доступом га- Рис. 11. Блокада седалищного нерва боковым доступом в модификации Загрекова В.И. с соавт., 2006: 1 – направление и точка вкола иглы; 2 – горизонтальная линия; 3 – вертикальная линия; 4 – большой вертел; 5 – валик 20 20 21 рантирован при введении больших доз анестетика (до 40 мл). Появление крови при аспирационной пробе будет свидетельствовать о расположении кончика иглы слишком глубоко и, вероятно, излишне медиально. Анестезия наступает через 20 – 30 минут. Послеоперационная аналгезия продолжается от 8 до 12 часов. Техника блокады (латеральный доступ). Пациент укладывается на спину, его колено несколько сгибается для того, чтобы выделить ориентиры для выполнения латерального блока подколенной ямки. Ориентиры: латеральная головка икроножной мышцы, двуглавая мышца бедра, верхушка над- коленника. Пальпируется желобок между задним краем латеральной головки икроножной мышцы и передним краем двуглавой мыш-цы бедра. Затем пациент разгибает колено, вытягивает ногу и держит стопу под углом 900 по отношению к голени. Вторая линия проводится книзу и латерально от верхушки над- коленника до пересечения с первой линией. В точке пересечения линий вкалывается стимуляционная игла и направляется немного дистальнее и кзади под углом 20 – 300. Общий малоберцовый нерв обычно стимулируется первым (тыльное сгибание или эверсия стопы), вслед за ним следует двига- тельный ответ на стимуляцию большеберцового нерва (подошвенное сгибание). После проведения аспирационной пробы производится двукратное введение по 20 мл местного анестетика на каждый нерв. Имеется и альтернативная методика: игла вводится в прямой плоскости до контакта с бедрен- ной костью, а затем перенаправляется вниз под нее. БЛОКАДА ПОДКОЖНОГО НЕРВА Как уже отмечалось выше, для полной анестезии стопы необходима блокада подкожного нерва (ветви бедренного нерва), который иннервирует медиальную поверхность голени и стопы. Подкож- ный нерв располагается поверхностно, немного дистальнее медиального надмыщелка большебер- цовой кости. Место вкола иглы находится в области «гусиной лапки», образованной сухожилиями портняжной, полусухожильной и тонкой мышц бедра (рис. 13). В эту область вводится подкожно 10 – 15 мл анестетика. Сенсорный блок развивается через 10 – 25 минут. БЛОКАДА ПРОКСИМАЛЬНЫХ НЕРВОВ ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ Как отмечалось выше, поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех по- ясничных нервов, к которым могут присоединиться 12-й грудной и 5-й поясничный нервы. Поясничное Рис. 13. Блокада подкожного нерва бедра: 1 – тонкая мышца, 2 – порт-няжная мышца, 3 – полусухожиль- ная мышца, 4 – подкож-ный нерв. Цит. по Brown D.L., 1999. Нерв расположен поверхностно, сразу же за «гусиной лапкой» (пересечение сухожилий порт-няжной, полусухо- жильной и тонкой мышц бедра) |