Блокада нервов и сплетений в травматологии и ортопедии. Ч. 2 Ниж. Блокада нервов и сплетений
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Наиболее частой причиной «неудавшейся» ане-стезии является преждевременный разрез. Последствия неудавшейся блокады могут быть устранены повторной блокадой (при отсутствии симпатической, сенсорной и моторной блокады), выполнением более прокимальной блокады, если имеется возможность с помощью нее выполнить анестезию зоны операции, местной инфильтраци- онной анестезией. При этом необходимо учитывать дозу анестетика, использованную при выполнении первой (неудачной) блокады. Если суммарная доза (при первой и второй блокаде или при первой блокаде и инфильтрационной анестезии) заведомо будет пре- вышать максимальную, более разумным решением будет использование общей анесте- зии. Альтернативный план обез-боливания должен быть сообщен больному и хирургу еще до на- чала операции. Если неадекватность проводниковой анестезии обнаруживается во время разреза, операцию необходимо остановить. Хирургом может быть выполнена местная инфильтрационная анестезия. Анестезиолог может потенцировать анестезию введением наркотических анальгетиков и/ или кетамина. Общая анестезия всегда должна рассматриваться как возможное средство при любых местных блокадах. Системные токсические реакции при выполнении блокад связаны преимущественно с дей- ствием анестетика на миокард и центральную нервную систему. Вероятность токсических реак-ций возрастает при: • Внутрисосудистом введении анестетика. Перед введением анестетика необходимо обеспечить корректное положение иглы. При ее продвижении необходима повторная аспирация: появление в шприце крови, как правило, симптом внутрисосудистого положения иглы; иглу необходимо удалить, а манипуляцию повторить сначала. Перед введением основной дозы необходимо введение тест-дозы анестетика. Некоторые авторы рекомендуют использовать для тест-дозы раствор анестетика, содер- жащий адреналин; в этом случае, транзиторное повышение частоты сердечных сокращений и арте- риального давления является дополнительным признаком внутрисосудистого введения. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента во время введения анестетика. Целесообразно, по 42 42 43 Разумеется, документированные аллергические реакции на конкретный анестетик, являются противопоказанием для его использования. Однако риск может быть уменьшен применением препа- ратов, не содержащих консерванты (сульфиты), которые часто «ответственны» за анафилактические реакции. Хотя провокационные тесты широко не распространены, возможно их выполнение при на- личии настоятельной необходимости использования регионарной анестезии. Во всех случаях перед введением основной дозы анестетика необходимо обязательное введение тест-дозы. Повреждения соседних органов могут встречаться при блокадах как нижней, так и верхней конечности. При классическом доступе к седалищному нерву существует риск повреждения соседних тазовых органов. Основной профилактикой этого осложнения является ограничение глубины введе- ния пункционной иглы, которую определяют по краю кости седалищной выемки. Выполнение блокады за-пирательного нерва, одного из самых болезненных и сложных по технике исполнения блоков, так- же может вызвать повреждения сосудов и тазовых органов: мочевого пузыря, прямой кишки или вла- галища. При надключичных блокадах плечевого сплетения может встречаться пневмоторакс. Основа профилактики корректное выполнение блокады, использование доступов, снижающих риск данного осложнения (по Куленкампффу-Фурсаеву, «по отвесу»). Учитывая, что повреждения соседних органов могут манифестировать не сразу, необходима осо- бая осторожность при выполнении указанных блокад в амбулаторной практике. Случайная пункция сосуда может сопровождать периферические блокады (ввиду анатомиче- ской близости сосудистых и нервных структур), однако редко имеет серьезные последствия. В таких случаях (особенно при пункции артерии) целесообразно на несколько минут прижать место пункции к подлежащим тканям марлевым тампоном, а затем повторить поиск стволов сплетения или нерва, чуть изменив направление или толчку вкола в зависимости от анатомии данной области. Следует с осторожностью подходить к проведению регионарной анестезии у пациентов с наруше- ниями коагуляции. Необходимо выдерживать временные интервалы при проведении профилактики антикоагулянтами (гепарин, НМГ, варфарин) или антиагрегантами. При подозрении на гематому (развитие болевого синдрома в месте пункции, неврологический де- фицит), необходимо ультразвуковое исследование области блокады, при необходимости назначение анальгетиков, рассасывающей терапии, физиолечения решение вопроса о хирургическом удалении гематомы. Периферические неврологические осложнения – нейропатии как правило появляются в первые 24 – 48 часов после операции и могут быть обусловлены образованием гематомы, ишемией или ранением нерва иглой. Отсроченное повреждение (спустя 2 – 3 недели после операции) связано с формированием рубцовой ткани. Снижение периферического неврального кровотока может быть результатом действия местного анестетика, в первую очередь, лидокаина, но чаще всего развивается при использовании адреналин- содержащих растворов. Многочисленные исследования показали, что применение клинических доз анестетиков и адреналина достаточно безопасно, и нормальные нервы, по-видимому, выдерживают значительное снижение ПНКТ без последствий. Но предшествующие повреждения периферических нервов (диабетическая нейропатия, атеросклероз, химиотерапия) являются факторами риска. Поэто- му у таких пациентов лучше использовать анестетики меньшей концентрации и отказаться от адрена- лина или применять его в сниженной концентрации (2,5 мкг/мл, т.е. 1:400.000). Удельный вес травмы периферического нерва иглой относительно невысок (от 0,4% до 2%). Ве- дутся дискуссии относительно роли парестезий, формы кончика инъекционной иглы и использова- ния нейростимуляции в профилактике повреждений периферических нервов. Нет единого мнения относительно того, что означает субъективное восприятие парестезии: касание иглой нерва, про- никновение иглы в нерв или непрямое давление иглы на нерв через периневральные ткани. По мнению большинства авторов, парестезия указывает на степень близости иглы к нерву, что врач может интерпретировать как предостережение о возможной травме нерва. Стойкая и длительная парестезия во время выполнения блокады или острая щемящая боль во время введения анестетика, вероятно, указывает на интраневральное положение иглы . При появлении интенсивных болей не-обходимо подтянуть инъекционную иглу на несколько миллиметров, а при повторном возникнове- нии интенсивных болей – прекратить введение анестетика. Необходимо помнить, что интенсивное введение анестетика в большом количестве при аномальном сопротивлении может привести к ги- дростатическому повреждению нервов, особенно заключенных в замкнутые пространства (например, больше-берцовый нерв). Традиционное мнение, что иглы с коротко заточенным срезом (тупые) меньше повреждают нервы, чем иглы с длинным срезом (острые), не столь однозначно. Исследования демонстрируют, что иглой с тупым концом труднее пунктировать нерв, но если пункция нерва произошла, то повреждение нерв- ных волокон гораздо тяжелее, а восстановление их идет значительно дольше, чем при травме острой иглой. Отсутствуют рандомизированные клинические исследования, неопровержимо показывающие причинно-следственную связь между парестезией/травмой иглой и периоперационным повреждени- ем нерва, так же как и преимущество игл одного типа над другими (Рафмелл Д.Р. с соавт., 2007). Ни одно рандомизированное клиническое исследование не подтверждает утверждение, что сти- мулятор помогает обезопасить блокаду или сделать ее более успешной по сравнению с методикой идентификации по парестезиям. Необходимо повторить еще раз, что стимулятор не предотвращает повреждение нерва, если используется для локализации нерва у анестезированного или глубоко се- датированного больного. В этих случаях более целесообразно использование методики верификации с помощью ультразвука. Если в послеоперационном периоде обнаруживается повреждение периферического нерва или сплетения, неврологическое обследование должно быть проведено как можно раньше с привлечени- ем невролога. Точное определение локализации (в т.ч., с применением электромиографии) повреж- дения может помочь установить связь неврологических нарушений непосредственно с анестезией. 44 44 45 Необходимо дифференцировать это повреждение от травмы нерва во время оперативного вмеша- тельства, позиционной травмы, турни-кетного ишемического повреждения, а также от повреждения, существовавшего до операции. Большинство повреждений периферических нервов разрешается в течение одного – шести меся- цев. Сочувствие, внимательное отношение, раннее начало медикаментозной и физиотерапии, по- могают облегчить физический дискомфорт и смягчить недовольство пациентов от необходимости длительного восстановительного лечения. Инфекционные осложнения при проведении периферических блокад – явление достаточно редкое. Однако имеется риск развития инфекционных осложнений особенно в таких относительно «грязных» зонах, как паховая складка или подмышечная впадина. Необходимо неукоснительно со- блюдать правила асептики и антисептики на всех этапах выполнения периферических блокад, осо- бенно у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и у больных пожилого и старческого возрас- та. Необходимо отказаться от выполнения проводниковых анестезий, когда в зоне предполагаемых блокад имеются гнойные поражения кожных покровов и подлежащих тканей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Блокады нервов и сплетений нижней конечности являются важнейшей частью современного анестезиологического пособия. Эти блокады легко выполнимы, эффективны, а побочные реакции и осложнения при их выполнении протекают более благоприятно в сравнении с блокадами верхних конечностей. Необходимо еще раз подчеркнуть, что в современной практике регионарной анестезии блокады нижних конечностей используются преимущественно для послеоперационной анальгезии. Регионарной анестезии необходимо учиться, потому что это искусство владения иглой, и первые неудачи при ее применении относятся не к недостаткам методики, а к погрешностям в технике про- ведения анестезии и плохом знании анатомии зоны блокад. ЛИТЕРАТУРА 1. Бастрикин С.Ю., Овечкин А.М., Федоровский Н.М. Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии. – В сб.: Регионарная анесте¬зия и лечение боли. Тверь: «Издательство «Триада», 2004, с. 239-246. 2. Брюсов П.Г., Руденко М.И. Регионарная анестезия в плановой и экстренной хирургии. Москва, 1996.- 21с. 3. Дюк Джеймс. Секреты анестезии.- Москва: «МЕДпресс-информ», 2005.- 549с. 4. Загреков В.И., Максимов Г.А., Водопьянов К.А. и др. Ре-гионарная анестезия при оперативном лечении скелетной травмы. Н. Новгород, 2006. - 38с. 5. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва.: Меди- цина, 1993. – С. 188-198. 6. Куценко С.Н., Войно-Ясенецкая Т.В., Полищук Л.Л., Митюнин Д.А. Блокады в травматологии и ортопедии.- Москва: «Книга плюс», 2006.- 111с. 7. Морган-мл. Дж. Э., Михаил М.С. Клиническая анестезио-ло¬гия. Книга первая. Москва: «Изда- тельство БИНОМ», Санкт-Петербург: «Невский диалект» , 2000. - 431с. 8. Малрой М. Местное обезболивание. / Пер. с англ. - Москва: «Издательство БИНОМ», 2003.- 301с. 7. Норберт Р., Хольгер Т. Атлас по анестезиологии. / Пер. с англ. – Москва. : МЕДпресс-информ, 2009. – 392 с.: ил. 8. Овечкин А.М, Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состоя- ние проблемы // Регионарная анестезия. – 2006. - №1.- С. 61-75. 9. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание.- Москва.: Медицина, 1987. - 160 с. 10. Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: самое необходимое в анесте- зиологии. / Пер. с англ. - Москва.: МЕДпресс-информ, 2007. - 272 с. 11. Светлов В.А., Козлов С.П. Регионарная (проводниковая) анестезия – новые решения старых проблем// Анестезиология и реаниматология.- 1996.- № 4.- С. 53-62 . 12. Соколовский В.С., Кантуров С.Г., Старинский С,Ф. Новый оригинальный способ высокой плек- сусной анестезии нижних конечностей. Новокузнецк, 2005. - 14 с. 13. Brown D.L. Atlas of Regional Anesthesia. - Philadelphia: Second Edition, W.B. Saunders, 1999. – 150 с. 14. Moore D.C. Regional Block, Fourth Edition, Charles C. Thomas, Springfi eld, IL, 1965, p. 300. 46 46 |