Блокада нервов и сплетений в травматологии и ортопедии. Ч. 2 Ниж. Блокада нервов и сплетений
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Рис. 12. Блокада седалищного нерва (задний подколенный доступ): 1 – полуперепончатая мыш- ца, 2 – полусухожильная мышца, 3 – икроножная мышца, 4 – двуглавая мышца бедра, 5 – большеберцовый нерв, 6 – общий малоберцовый нерв. Цит. по Brown D.L., 1999. 22 22 23 сплетение проходит через место прикрепления поясничной мышцы (m. psoas). Находясь внутри по- ясничной мышцы, оно делится на три самостоятельных нерва: бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра и запирательный нерв. Нервы поясничного сплетения обеспечивают иннервацию перед- ней поверхности нижней конечности, а также иннервацию медиальной поверхности го-лени и стопы. Наиболее популярна блокада бедренного нерва, значительно реже выполняются отдельные блокады латерального кожного нерва бедра и запирательного нерва. БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА Блокада бедренного нерва – наиболее часто используемая методика для регионарной анестезии нижних конечностей. Так как данная блокада не действует на подколенные сухожилия и двигатель- ную функцию голени и стопы, она хорошо переносится у амбулаторных пациентов, которых обучили правильно пользоваться костылями. Показания к блокаде бедренного нерва (по Д.П.Рафмелл с соавт., 2007): • Анестезия при биопсии четырехглавой мышцы бедра, анальгезия при переломах бедра (при транспортировке и скелетном вытяжении) • Анестезия при операциях на всех отделах нижней конечности: бедре, голени, в том числе и на стопе, в сочетании с блокадой седалищного нерва. • Послеоперационная анальгезия (однократное введение или продленные катетерные методики) при операциях (в т.ч., эндопротезировании) на коленном суставе, переломах диафиза бедренной ко- сти. Клиническая анатомия. Бедренный нерв, берущий начало от L 2 – L 4 формируется в толще боль- шой поясничной мышцы. Покидая поясничную мышцу, он проходит в промежутке между поясничной и подвздошной мышцами под паховой связкой, где отдает переднюю и заднюю ветви. Ветви бедренно- го нерва в большинстве своем проходят под паховой связкой. На уровне паховой связки бедренный нерв лежит латерально и частично кзади от бедренной артерии. Передняя ветвь нерва обеспечивает контроль движения портняжной мышцы и чувствительную иннервацию передней поверхности бедра. Задняя ветвь нерва обеспечивает двигательной иннервацией четырехглавую мышцу, а чувствитель- ной – большую часть коленного и тазобедренного суставов и отдает анастомозирующую ветвь к под- кожному нерву. Фасциальный футляр вокруг нерва формируется сразу при выходе его из поясничной мышцы и продолжается до уровня чуть ниже паховой связки. Эта анатомическая особенность объ- ясняет проксимальное распространение анестетика при дистальном введении, что позволяет блоки- ровать одновременно латеральный кожный нерв бедра и частично запирательный нерв. Блокаду бедренного нерва можно провести тремя способами: методом инфильтрации, по паресте- зиям или с помощью электростимуляции нерва. Нет достоверных клинических данных, что один ме- тод лучше другого. Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. Метод инфильтрации прост в выполнении, анестезия развивается быстро (через 15 – 20 минут), создается депо анестетика рядом с нервом, что обеспечивает длительную послеоперационную аналгезию. Метод блокады бе- дренного нерва по парестезиям прост в выполнении, быстро наступает интраоперационная анесте- зия (через 10 – 15 минут), также обеспечивается длительная послеоперационная анальгезия. В то же время метод некомфортен для пациента. Метод с применением электростимуляции позволяет провести точную верификацию нерва, более комфортен для пациента, однако занимает больше вре- мени, не позволяет создать депо анестетика близко к нерву, а значит и не обеспечивает длительной послеоперационной аналгезии. По литературе и нашим наблюдениям, нет достоверных данных, что при каком-то из способов повышен риск повреждения бедренного нерва. Сообщения о повреждении бедренного нерва очень редки. При использовании любой из этих методик может быть установлен постоянный катетер. Техника блокады бедренного нерва по парестезиям. Пациент находится в положении на спи- не. Ориентиры: пульсация бедренной артерии, паховая связка. Пальпируется бедренная артерия. Место вкола иглы находится латеральнее пульсации, в непосредственной близости от артерии, на 1,5 – 2 см ниже паховой связки (рис. 14). На этом уровне, обычно, нерв лежит ближе к артерии, чем на уровне паховой связки. Вводится игла диаметром 22G и длиной 5 см перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола по- верхностной фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до появления парестезии в области четырехглавой мышцы бедра и надколенника. У худощавых пациентов для достижения Рис. 14. Блокада бедренного нерва. Цит. по Дж. Э. Морган, М.С. Михаил, 2004. 24 24 25 области расположения нерва иглу достаточно ввести на 2 – 2,5 см. После проведения аспирационной пробы вводится 20 мл анестетика. Анестезия наступает через 15 – 20 минут. Техника блокады бедренного нерва методом инфильтрации. Пациент находится в положении на спине. При выполнении блокады этим способом используются те же анатомические ориентиры, что и при блокаде по парестезиям. Точка вкола находится также латеральнее пульсации бедрен- ной артерии, на 1,5 – 2 см ниже паховой связки. После того как игла введена, указательный палец противоположной руки определяет снова пульсацию бедренной артерии и игла направляется таким образом, чтобы пройти сразу латеральнее сосуда. Для достижения области расположения нерва до- статочно ввести ее на глубину 2,5 – 4 см. Игла должна быть расположена как можно ближе к артерии, чтобы при отсутствии ее фиксации руками было видно ее колебание от передаточной пульсации артерии. При продвижении иглы анестезиолог должен отчетливо ощутить два «хлопка», свидетель- ствующих о преодолении широкой фасции бедра и подвздошной фасции. Присоединяется шприц с 20 мл анестетика и проводится аспирационная проба. Затем, по мере извлечения иглы на 1,5 см, вводится 3 – 5 мл анестетика, а игла повторно вводится на 1,5 см с небольшим латеральным (от артерии) отклонением. Эту процедуру повторяют еще 3 – 4 раза, вводится в общей сложности 20 – 25 мл анестетика. При этой методике нет необходимости в достижении парестезии, и она выявляется редко. Так как анестетик вводится выше, ниже и между фасциальными футлярами, обеспечивается анестезия всех сенсорных ветвей бедренного нерва, которые отходят от основного ствола на уровне или выше паховой связки. Если происходит пункция артерии, игла извлекается и перенаправ-ляется латеральнее. Техника блокады бедренного нерва с использованием электростимулятора перифериче- ских нервов. Пациент лежит на спине. Ориентиры: пульсация бедренной артерии, паховая связка. Пальпируется бедренная артерия в об- ласти паховой связки. Анатомические исследования показали, что расположение иглы стимулятора сразу же кнаружи от артерии под паховой связкой оптимально для определения местоположения не- рва. Игла продвигается спереди назад до получения двигательного ответа (подъема коленной чашеч- ки, сокращения четырехглавой мышцы бедра), который наблюдается при мощности стимула < 0,5 мА. После проведения аспирационной пробы и введения тест-дозы вводится анестетик общим объемом 25 – 30 мл. Анестезия наступает спустя 25 – 30 минут. Возможно введение небольших объемов ане- стетика (3 – 4 мл) в разных направлениях при смещении иглы латерально и медиально и получении ответа на стимуляцию медиальной, срединной и латеральной головок четырехглавой мышцы. Но необходимо отметить, что нет доказательств того, что множественная стимуляция и введение малых объемов превосходят обычное однократное введение больших объемов анестетика. Учитывая анатомические особенности области блокады, могут встречаться инфекционные ослож- нения. При размещении катетера для продленной блокады бедренного нерва (рис. 15) также использует- ся метод электростимуляции. БЛОКАДА ЛАТЕРАЛЬНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА Показания: основным показанием для блокады латерального кожного нерва бедра является диа- гностика и лечение парестезии Бернхардта (meralgia paresthetica). Это состояние проявляется сни- жением чувствительности латеральной стороны бедра, которая может преследовать человека с рож- дения. Кроме того, изолированная блокада этого нерва выполняется для биопсии двуглавой мышцы бедра. В сочетании с блокадой других нервов методику используют, если требуется полная анестезия бедра или наложение турникета на бедро. Клиническая анатомия латерального кожного нерва бедра. Нерв формируется в толще большой поясничной мышцы из спинномозговых нервов L 1 , L 2 , и L 3 . Он следует через широкую фасцию передней брюшной стенки, откуда направляется латерально и около передней верхней ости подвздошной кости проходит под паховой связкой. Это единственный наруж- ный чисто чувствительный нерв нижней конечности. Он иннервирует кожу над наружной поверхно- стью тазобедренного сустава, кожу латеральной поверхности ягодичной области и бедра до колена. Техника блокады. Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и передняя верхняя ость подвздошной кости. Пальпируют паховую связку и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (рис. 16). Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину большого пальца (2 см) медиальнее и Рис. 15. Длительная блокада бедренного нерва: 1 – катетер расположен рядом с бедренным нервом, 2 – точка вкола на коже, 3 – бедренная вена, 4 – бедренная артерия. Цит. по Brown D.L., 1999. 26 26 27 ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу длиной 5 см и размером 22 G. Игла направляется с латеральным отклонением в 450 до проникновения через широкую фасцию бедра. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок (легкое ощущение «хруста»), а при продвижении иглы вглубь вы- является потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки после проведения аспирационной пробы веерообразно вводится 15 – 20 мл анестетика, в том числе и в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникать, однако намеренно их вызывать не следует. БЛОКАДА ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА Прежде всего, следует отметить, что блокада этого нерва трудно осуществима, поскольку запира- тельный нерв расположен глубоко и рано начинает ветвиться. Кроме того, имеется много вариантов расположения ветвей этого нерва. Из всех блокад нижних конечностей анестезия запирательного нерва считается одной из самых сложных манипуляций для исполнения. Кроме того, выполнение блокады болезненно и дискомфортно для пациента. Показания: изолированная блокада запирательного нерва используется для диагностики и лече- ния спазма приводящих мышц бедра, связанного с неврологическим заболеванием, для определения причин болевого синдрома на бедре, а также для предотвращения приводящего спазма бедра в ответ на нежелательную стимуляцию нерва во время трансуретральных операций. Возможно использова- ние ее в комбинации с блокадой других нервов поясничного сплетения, если необходима полная ане- стезия бедра и колена. Однако блокада запирательного нерва редко выполняется при любом из этих показаний, потому что она очень болезненна для пациента и требует проведения обез-боливания перед блокадой. Клиническая анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L 2 – L 4 в толще большой по- ясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, рас- полагаясь забрюшинно. Выходя из запирательного канала на медиальную поверхность бедра ниже паховой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и при- водящие мышцы бедра. Наиболее надежным анатомическим ориентиром является запирательное отверстие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости. Техника блокады. Больной лежит на спине. Ориентиры: лонный бугорок (лобковый симфиз), гори- зонтальная (верхняя) ветвь лобковой кости, запирательное отверстие. Используют иглу для спинно- мозговой анестезии длиной 9 см и размером 22G. Точка вкола иглы находится на 1,5 – 2 см латераль- нее и 1,5 – 2 см ниже лонного бугорка (рис. 17). Затем игла проводится по направлению к лонной кости до контакта ее с верхней ветвью, при этом вводится небольшое количество анестетика для уменьшения дискомфорта и боли, испытываемых больным. Игла отклоняется латеральнее до тех пор, пока она не соскользнет в запирательное от- верстие. После попадания в запирательное отверстие игла продвигается на 3 – 4 см в дорсолате- ральном направлении. Поиск парестезии или двигательного ответа (приведение бедра) при блокаде необязателен, но если он получен, то приведение бедра подтверждает локализацию нерва. После проведения аспирационной пробы вводится 15 – 20 мл анестетика. Анестезия наступает через 15 – 20 минут. Рис. 16. Блокада латерального кожного нерва. Цит. по Дж. Э. Морган, М.С. Михаил, 2004. Рис. 17. Блокада запирательного нерва. Цит. по Дж. Э. Морган, М.С. Михаил, 2004. 28 28 29 Специфические осложнения: редко возможно повреждение органов малого таза (мочевого пузы- ря, прямой кишки, влагалища); БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ ПАХОВЫМ ДОСТУПОМ ПО WINNIE – «3-IN-1 BLOCK» (БЛОК «3-В-1») Три ветви поясничного сплетения теоретически могут быть блокированы одной инъекцией большо- го объема анестетика в фасциальный футляр, окружающий бедренный нерв, в направлении паховой связки, вызывая блок «три в одном». Несмотря на то, что имеются соединения между фасциальными футлярами трех нервов, исследование распространения инъецируемого раствора и определение блокады нервов по этой методике показали, что запирательный нерв и ветви крестцового сплетения часто не блокируются одноинъекционной блокадой. По данным большинства авторов блокада запирательного нерва развивается только у 20 – 30% пациентов. Поэтому правильнее гово- рить что блокада «три в одном» используется для анестезии и анальгезии бедренного и латерального кожного нерва. Показания: Операции на тазобедренном или коленном суставе (обязательно в сочетании с бло- кадой седалищного нерва или нейроаксиальной блокадой). Продленная анальгезия после эндопро- тезирования тазобедренного и коленного сустава, после артроскопий этих суставов. Продленная анальгезия после операций на бедре (в сочетании с продленной анальгезией седалищного нерва). Техника блокады. Пациент находится в положение на спине. Ориентиры: пульсация бедренной артерии, паховая связка. Подготовка к блокаде бедренного не- рва проводится так, как описано выше в разделе «Блокада бедренного нерва». Игла длиной 5 см и размером 22G вводится c небольшим краниальным отклонением от перпендикулярного угла. По этой методике парестезии или двигательный ответ выявляются по ходу артерии. Когда ответ получен, игла фиксируется и после выполнения аспирационной пробы вводится 30 – 40 мл анестетика. Одно- временно с введением анестетика проводится сдавливание артерии и мягких тканей дистальнее ме- ста блокады рукой выполняющего блокаду, либо рукой помощника на 1 – 2 минуты. Данная методика обеспечивает надежную анальгезию передней поверхности бедра ниже границы верхней и средней его трети. При сохранении чувствительности по наружной поверхности бедра дополнительно выпол- няют блокаду наружного кожного нерва бедра (методику блокады этого нерва смотри выше). Для получения длительной анестезии / анальгезии, по аналогичной методике в фасциальный фут- ляр вводится внутривенный катетер диаметром 16 или 18 G, или может быть установлен катетер диа- метром 20G, который проводится в строго краниальном направлении по методике Seldinger, катетер может быть введен и через большую иглу для стимуляции нервов. Из специфичных для данной блокады осложнений может встречаться развитие инфекции. БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ В ФАСЦИАЛЬНОМ ЛОЖЕ ПОЯСНИЧНОЙ МЫШЦЫ Эта блокада выполняется проксимальнее блока «3-в-1», что увеличивает вероятность того, что будут анестезированы все три больших нерва поясничного сплетения, в том числе значительно по- вышается вероятность блокады запирательного нерва. Большинство авторов отмечают, что приме- нение однократной блокады поясничного сплетения при операциях на нижних конечностях менее привлекательно. Блокада поясничного сплетения в фасциальном ложе поясничной мышцы наиболее пригодна в виде метода продленной аналь-гезии поясничного сплетения. Кроме того, оба метода блокады поясничного сплетения исключают опасности, присущие продленной нейроаксиальной бло- каде, выполняемой на фоне назначения антикоагулянтов в послеоперационном периоде. Как уже от- мечалось выше, обе блокады не дают полноценной анестезии для выполнения операций на нижней конечности без дополнительной блокады пояснично-крестцового сплетения или нейроаксиальной блокады. Клиническая анатомия. Фасциальное ложе поясничной мышцы является тканевым простран- ством, в котором находится поясничное сплетение. Оно располагается спереди поясничных попереч- ных отростков, позади поясничной мышцы, латерально от тела позвонков и медиальнее квадратной мышцы поясницы (рис. 4). Анестетик инфильтрирует фасциальное ложе поясничной мышцы, обе- спечивая анестезию на всем протяжении иннервации поясничного сплетения, нередко может рас- пространиться и на пояснично-крестцовое сплетение. Техника блокады. Пациент лежит в положении на боку (сторона, на которой будет проводиться операция, находится вверху). Рис. 18. Блокада «три в одном»: 1 – латеральный кожный нерв; 2 – бедренный нерв; 3 – запирательный нерв; 4 – бедренная артерия; 5 – подвздошно-поясничная мышца; 6 – подвздошная мышца; 7 – квадратная по- ясничная 30 30 31 Ориентиры: гребни подвздошных костей, остистые отростки поясничных позвонков, задняя верх- няя ость подвздошной кости (ЗВОПК). Гребни подвздошных костей соединяются воображаемой ли- нией - первая линия (рис. 19). Вторая линия проводится над остистыми отростками, а третья – параллельно второй на уровне ЗВОПК. Место вкола иглы – это 2/3 расстояния между остистыми отростками позвонков и ЗВОПК и на 1 см краниальнее межгребневой линии. Игла длиной 12 см продвигается перпендикулярно к коже до контакта с поперечным отростком IV поясничного позвонка, обычно на глубину 7 см у мужчин и 5 см у женщин. Затем игла перенаправляется каудально, как бы «слезая» с поперечного отростка. Контакт с поперечным отростком желателен, так как он подтверждает положение иглы и является профилак- тикой ее случайного глубокого введения. Прикосновение к поясничному сплетению предсказывается по двигательному ответу четырехглавой мышцы бедра. После проведения аспирационной пробы и введения тест-дозы анестетика (5 мл), проводится катетер – на 5 – 8 см латеральнее и каудальнее. Постоянная скорость введения анестетика составляет 8 – 10 мл/час. У 90% пациентов развивается анальгезия на протяжении 24 часов. При данной блокаде изредка может встречаться случайное распространение анестетика эпиду- рально (3 – 5% пациентов) как следствие введения больших объемов анестетика и его ретроградное попадание в эпидуральное пространство. |