Блокада нервов и сплетений в травматологии и ортопедии. Ч. 2 Ниж. Блокада нервов и сплетений
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
БЛОКАДА НЕРВОВ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ К блокадам в дистальных отделах нижней конечности относятся рассмотренные выше блокада седалищного нерва в подколенной ямке и блокада подкожного нерва (ветвь бедренного нерва). Од- нако имеется большое количество блокад периферических нервов нижней конечности выполняемых в верхней и средней трети голени, на уровне голеностопного сустава и стопы. БЛОКАДА БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО И МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВОВ Блокада на уровне верхней трети голени по Пащуку. Показания: обезболивание при повреждениях нижней трети голени, голеностопного сустава и стопы, оперативные вмешательства на указанных анатомических областях, без наложения турникета на бедро или голень. Техника блокады. Положение больного лежа на спине. Ориентиры: головка малоберцовой кости, малоберцовая кость. Для блокады общего малоберцо- вого нерва иглу длиной 5 см вводят под головку малоберцовой кости, по наружной ее поверхности без получения парестезий (рис. 20). После проведения аспирационной пробы вводят 10 – 15 мл анестетика. Анестетик, распространя- ясь в наружном мышечно-фасциальном футляре, пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и блокирует общий малоберцовый нерв. Рис. 19. Блокада поясничного сплетения в фасциальном ложе поясничной мышцы: 1 – меж- гребневая линия, 2 – ЗВОПК. Цит. по Brown D.L., 1999 Рис. 20. Блокада большеберцового и малоберцового нервов на уровне верхней трети го- лени по Пащуку: 1 – малоберцового нерва, 2 – большеберцового нерва. Цит. по Куценко С.Н. с соавт., 2006. 32 32 33 Для анестезии большеберцового нерва иглу длиной 5 см вводят спереди, у внутреннего края мало- берцовой кости на уровне нижней границы головки малоберцовой кости (рис. 20). Далее иглу про- двигают через межкостную мембрану на 4 – 5 см в глубину. Конец иглы попадает в глубокий отдел заднего мышечно-фасциального пространства голени, куда вводят 25 – 30 мл анестетика. Анестезия наступает через 15 – 20 минут. БЛОКАДА В ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ ПО БРАУНУ. Показания: обезболивание при травмах голеностопного сустава и стопы, операции на стопе без наложения турникета на голень. Техника блокады. Положение больного лежа на спине. Ориентиры: внутренний край ахиллова сухожилия, наружный край сухожилия передней больше- берцовой мышцы, нижняя треть голени. Для блокады подкожно расположенных нервов на расстоянии 10 – 12 см проксимальнее верхушки лодыжек инфильтрируют подкожную клетчатку раствором анестетика в поперечном направлении – получается так называемый «браслет» (рис. 21). У места пересечения его с внутренним краем ахиллова сухожилия иглу длиной 5 см продвигают на глубину 3 – 4 см в направлении малоберцовой кости и после аспирационной пробы вводят 5 – 7 мл анестетика, что обеспечивает блокаду большеберцового нерва. Для блокады малоберцового нерва местом введения иглы является точка, соответствующая пере- сечению «браслета» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. Иглу вводят перпендикулярно оси голени в направлении межко-стной мембраны. После проведения аспирацион- ной пробы инъецируют 5 – 7 мл анестетика. Всего на блокаду в нижней трети голени вводится 30 – 40 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 15 – 20 минут. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СТОПЫ Показания: регионарная анестезия стопы показана при операциях на стопе, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не могут перенести неблагоприятные гемоди- намические эффекты общей анестезии и центральных блокад. Кроме того, регионарная анестезия стопы показана пациентам, которым противопоказано введение большого количества анестетика, необходимого при более проксимальной блокаде нижней конечности. Регионарная анестезия стопы недостаточно эффективна при наложении турникета на голень, хотя ряд авторов и утверждает, что, например, при голеностопной блокаде (блокаде нервов лоды-жек) наложение жгута обычно хорошо переносится. Клиническая анатомия нервов стопы. Чувствительную иннервацию стопы обеспечивают пять нервов. Четыре из них являются ветвями седалищного нерва, один – подкожный нерв ноги – ветвь бедренного нерва (рис. 22 и 23). Подкожный нерв сопровождает большую подкожную вену и лежит под фасцией в желобке между медиальной лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы. Он иннервирует медиаль- ную часть стопы и медиальную часть большого пальца и проходит спереди от медиальной лодыжки. Глубокий малоберцовый нерв , ветвь общего малоберцового нерва, проходит по передней по- верхности межкостной перепонки голени, отдает ветви к мышцам разгибателям пальцев стопы, пере- ходит на тыл стопы между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев, обеспечивая иннервацию медиальной половины тыла стопы, особенно I и II пальцев. На уровне медиальной лодыжки глубокий малоберцовый нерв находится латеральнее Рис. 21. Блокада ветвей седалищного нерва в области нижней трети голени по Брауну: 1 – большеберцового нерва, 2 – малоберцового нерва. Цит. по Куценко С.Н. с соавт., 2006. Рис. 22. Клиническая анатомия нервов стопы: 1 - n. suralis, 2 – n. peronealis superfi cialis, 3 – n. peronealis profundus. Цит. по Brown D.L., 1999. 34 34 35 от длинного разгибателя большого пальца стопы, между ним проходит передняя большеберцовая артерия (переходящая в тыльную артерию стопы). Вместе с тыльной артерией стопы он проходит в пространстве между I и II пальцами стопы. Поверхностный малоберцовый нерв, еще одна ветвь общего малоберцового нерва, проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, выходит в области лодыжки латеральнее длинного раз- гибателя пальцев стопы. Поверхностный малоберцовый нерв делится на две ветви, которые пересекают переднюю поверх- ность латеральной лодыжки. Медиальный тыльный кожный нерв идет на 1 – 2 см медиальнее про- межуточной ветви, дополняя чувствительную иннервацию II пальца и кожи I и III пальцев. Латерально расположенная часть (промежуточный тыльный кожный нерв) проходит кнутри от надмыщелка мало- берцовой кости. Он осуществляет чувствительную иннервацию середины тыла стопы, а также IV, часть III и V пальцев. Задний большеберцовый нерв – прямое продолжение большеберцового нерва, переходит на стопу сзади от медиальной лодыжки. На уровне медиальной лодыжки задний большеберцовый нерв проходит позади задней большеберцовой артерии. Этот нерв обеспечивает чувствительную иннер- вацию подошвенной поверхности стопы. Икроножный нерв - ветвь большеберцового нерва, переходит на стопу между ахилловым сухожи- лием и латеральной лодыжкой. Он обеспечивает чувствительную иннервацию латеральной области стопы. ТЕХНИКА ГОЛЕНОСТОПНОЙ БЛОКАДЫ (БЛОКАДА НЕРВОВ ЛОДЫЖЕК) Голеностопная блокада требует большого числа инъекций и поэтому время ее выполнения может быть более длительным, однако она может быть проведена без получения парестезий для поверх- ностного малоберцового нерва, подкожного нерва и икроножного нерва, которые блокируются про- стой подкожной инфильтрацией. Для блокады заднего большеберцового нерва и глубокого малобер- цового нерва может потребоваться выявление парестезий, однако костные анатомические ориентиры помогают достаточно точно определить место для глубоких инъекций этих нервов. При регионарной блокаде стопы к раствору анестетика адреналин не добавляют, так как в этой зоне имеется большое количество артерий конечного типа, и часто встречаются непредсказуемые анатомические варианты отхождения артерий. Порядок блокады нервов лодыжек сле-дующий: Блокаду нервов стопы начинают с (1) блокады поверхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги. Положение больного лежа на спине при подошвенном сгибании и легком отведении стопы. Ори- ентиры: медиальная лодыжка, сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы. Блокаду поверхност- ного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной инфильтрации Рис. 23. Клиническая анатомия стопы: 1 – n. saphenus, 2 – a. tibialis posterior , 3 – n. Рис. 24. Анестезия стопы: блокада поверхностного ма-лоберцового нерва и подкожного нерва бедра. Цит. по Дж.Э.Морган, М.С.Михаил, 2004 36 36 37 тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы (рис. 24). Иглой длиной 5 см и размером 22G после проведения аспирационной пробы вводится 3 – 5 мл ане- стетика. Следующим этапом является (2) блокада глубокого малоберцового нерва. Положение больного лежа на спине при подошвенном сгибании и легком отведении стопы. Ориентиры: медиальная и латеральная лодыжка, сухожилие длинного разгибателя пальцев, длин- ный разгибатель большого пальца, пульсация тыльной артерии стопы (рис. 25). Иглу длиной 5 см и размером 22G вводят через зону инфильтрационной анестезии подкожного нерва по линии, соеди- няющей обе лодыжки, между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца до контакта с надкостницей или возникновения парестезий. При втором способе блокады глубокого малоберцового нерва пальпируется пульсация тыльной артерии стопы. Продвига- ясь кпереди от голеностопного сустава, игла вводится глубже под фасцию, сразу латеральнее пуль- сации тыльной артерии стопы на уровне кожной складки до соприкосновения с периостом, после чего инъецируется 5 мл анестетика. 3. Блокада икроножного нерва. Положение пациента на спине с согнутыми коленями или на животе. Ориентиры: латеральная лодыжка, ахиллово сухожилие (рис. 26). Иглу длиной 5 см и раз- мером 22G вводят между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Анестетик инъецируют путем глубокой подкожной веерообразной инфильтрации 3 – 5 мл. 4. Блокада заднего большеберцового нерва. Анестезия может быть проведена при поло- жении пациента на животе или положении на спине. Если пациент находится в положении на спине, нога сгибается в колене так, чтобы подошвенная поверхность стопы была параллельна поверхности стола. Ориентиры: медиальная лодыжка, пульсация задней большеберцовой артерии (рис. 27). Сза- ди от медиальной лодыжки определяют место пульсации задней большеберцовой артерии. Сразу позади места пульсации артерии иглу длиной 5 см и размером 22 – 25 G направляют под углом 45 градусов кпереди до выявления парестезий на подошвенной поверхности стопы или до контакта с костью. Если возникли парестезии, то иглу извлекают на 2 – 3 мм и после проведения аспирационной пробы вводят 5 мл анестетика. Когда нерв не идентифицируют по парестезиям, тогда в область треу- гольника, образованного большеберцовой костью, артерией и ахилловым сухожилием может быть введено до 10 мл анестетика. Рис. 25. Анестезия стопы: блокада глубокого малоберцового нерва. Цит. по Дж.Э.Морган, М.С.Михаил, 2004. Рис. 26. Анестезия стопы: блокада икроножного нерва. Цит. по Дж.Э.Морган, М.С.Михаил, 2004. 38 38 39 Специфическим для регионарной анестезии стопы осложнением может являться развитие ин- фекции, что более вероятно у пациентов с сахарным диабетом, облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и пациентов старческого возраста). ВЫБОР МЕТОДА БЛОКАДЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЛАСТИ ОПЕРАЦИИ Примерные подходы к выбору методов блокад в зависимости от оперативного вмешательства представлены в таблице 2. Подчеркнем, что любая из рассмотренных блокад «в чистом виде» применяется весьма ограни- ченно. Так, изолированно про-ксимальная блокада бедренного нерва может быть использована при консервативном лечении переломов бедра и транспортировке, биопсии квадрицепса, запирательно- го – при спазме аддукторов, латерального кожного нерва бедра – при биопсии бицепса, парестезии Бернхардта, седалищного – при малотравматичных операциях на нижней трети голени, голеностоп- ном суставе, стопе. В подавляющем большинстве случаев для обеспечения адекватной анальгезии не- обходимо комбинированное использование различных блокад. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ БЛОКАДАХ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ Прежде всего, следует отметить, что частота развития серьезных осложнений при использовании регионарной анестезии существенно ниже в сравнении с любыми вариантами анестезии общей. Од- нако методов вообще без осложнений не бывает… Рис. 27. Анестезия стопы: блокада большеберцового нерва. Цит. по Дж. Э. Морган, М.С. ММихаил, 2004. Область операции Методы блокады Тазобедренный сустав, бедро Седалищный нерв и блок 3-в-1 Коленный сустав Седалищный нерв и блок 3-в-1 (или латеральный кожный нерв бедра + бедренный нерв). Альтернатива: внутрисуставное введение + инфильтрация Верхняя, средняя треть голени Седалищный и бедренный проксимально Нижняя треть голени Седалищный в подколенной ямке + бедренный проксимально или под- кожный нерв бедра Лодыжки и голено- стопный сустав Седалищный нерв в подколенной ямке или блокада по Пащуку или Брауну + (при операциях на медиальной поверхности) подкожный нерв Стопа Седалищный нерв в подколенной ямке или блокада по Пащуку или Брауну + (при операциях на медиальной поверхности) подкожный нерв, или блокады стопы Таблица 2 Выбор метода блокады в зависимости от области операции Неудавшаяся анестезия при проведении блокад верхней и нижней конечности регистрируется у 3 – 30 % пациентов. Чаще - при блокадах нижней конечности, так как в сравнении с относительно ком- пактным расположением четырех основных нервов плечевого сплетения, нервы нижней конечности расположены более широко, проходят значительно глубже в тканях и их труднее идентифицировать по анатомическим ориентирам. Одной из ведущих причин неудавшихся анестезий является смещение иглы и введение анестетика за пределы клетчаточного пространства, окружающего нерв или сплетение. В момент введения мест- 40 40 41 возможности, дробное введение основной дозы анестетика через катетер. Наиболее часто анестетик случайно вводится в подмышечную и бедренную артерии, наиболее тяжело протекает системная токсическая реакция при попадании анестетика в позвоночную артерию при межлестничном доступе к плечевому сплетению. • Превышении максимальной дозы анестетика, в особенности, при работе в хорошо васкуляри- зированных областях (межлестничный, надключичный доступы к плечевому сплетению). В то время как повышение дозы анестетика увеличивает риск токсической реакции, оно сравнительно малоэф- фективно с точки зрения клиники блокады. Так, по мнению А.Ю. Пащука (1987), увеличение концен- трации анестетика в 2 раза увеличивает на продолжительность плексусной анестезии лишь на 30%, а введение 2-х кратного объема анестетика увеличивает продолжительность обезболи-вания лишь на 6 – 10%. • Нарушениях гомеостаза. Необходима адекватная оценка общего состояния пациента при выбо- ре метода регионарной анестезии. Сепсис, печеночная недостаточность, гиповолемия, гипопротеи- немия, ацидоз, электролитные нарушения не исключают в принципе применения методов плексусной анестезии, но ее исполнению должна предшествовать предоперационная подготовка. В этих случаях также целесообразно отдавать предпочтение пролонгированному варианту проводниковой анесте- зии, когда анестетик вводится дробно через катетер. При необходимости использования высоких доз, работе в областях с хорошей васкуляризацией, у скомпрометированных пациентов необходимо еще более тщательное внимание уделять выбору анестетика (целесообразно использование ропивакаина). Клиническая картина интоксикации местными анестетиками складывается из симптомов пораже- ния сердечно-сосудистой (нарушения ритма и проводимости, артериальная гипотензия, остановка кровообращения) и центральной нервной системы (парестезии в области рта, шум в ушах, расстрой- ства зрения, возбуждение, судороги, остановка дыхания, кома) Лечение системной токсической реакции основывается на неспецифических мерах по купирова- нию судорожного синдрома, нарушений гемодинамики и дыхания. Из специфических мероприятий в последнее время предлагается введение жировых эмульсий (триглицериды являются источником энергии, и способны связывать анестетики в плазме). Рекомендуется введение интралипида (болюс- ные введения 20% раствора в дозе 1,5 мл/кг при сердечно-легочной реанимации каждые 3 – 5 минут до восстановления кро-вообращения, инфузия 20% раствора со скоростью 0,25 мл/кг в минуту до стабилизации гемодинамики). Аллергические реакции на введение анестетиков амидного типа встречаются редко. Ведущая роль в профилактике этих осложнений принадлежит изучению аллергологического анамнеза у па- циентов. Анафилактические реакции в анамнезе на эфирные анестетики (новокаин) не являются противопоказанием для применения амидных анестетиков. При анамнестических указаниях на ал- лергические реакции на амидные анестетики следует проанализировать, не являлись ли эти реакции следствием внутрисосудистого введения. ного анестетика давление на поршень шприца неизбежно сопровождается изменением положения иглы. Для профилактики смещения иглы необходимо соблюдать правило неподвижной иглы по Уин- ни (фиксируя иглу пальцами или использую гибкую линию для введения анестетика). Необходимым условием эффективной блокады является фиксация рук анестезиолога, выполняющего блокаду. Недопустимо вводить анестетик в позиции, при которой кисть исполнителя и шприц находятся в по- ложении «на весу». Первые признаки анестезии при использовании любого препарата, включая бупивакаин, возника- ют в течение 5 минут после инъекции. Отсутствие анестезии в течение этого времени указывает на необходимость подготовки к использованию альтернативных методик. Однако чаще всего в течение следующих 10 минут анестезия развивается благодаря диффузии анестетика. Для развития глубокой анестезии конечностей необходимо не менее 25 – 30 минут . Определение эффективности бло- кады может быть легко проведено методом «толчок, напряжение, щипок, щипок» для верхней конеч- ности и методом «давление, растяжение, щипок и удар» для нижней конечности. |