Блокада нервов и сплетений в травматологии и ортопедии. Ч. 2 Ниж. Блокада нервов и сплетений
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПДО С.В.Ларионов, П.А.Любошевский, А.В.Забусов, П.С.Жбанников, А.Л.Тимошенко БЛОКАДА НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ часть 2: нижняя конечность (учебное пособие для клинических ординаторов и врачей) Ярославль, 2010 3 ОГЛАВЛЕНИЕ: Введение 4 Основы клинической анатомии нервов и сплетений нижней кончности 6 Блокада седалищного нерва 9 Классический (задний) доступ 12 Передний доступ 14 Подъягодичный доступ 16 Латеральный доступ 17 Подколенный доступ 19 Блокада подкожного нерва 21 Блокада проксимальных нервов поясничного сплетения 21 Блокада бедренного нерва 22 Блокада латерального кожного нерва бедра 25 Блокада запирательного нерва 26 Блокада поясничного сплетения, блок «три в одном» 28 Блокада поясничного сплетения в фасциальном ложе поясничной мышцы 29 Блокада нервов дистальных отделов нижней конечности 31 Блокада большеберцового и малоберцового нервов 31 Регионарная анестезия стопы 33 Выбор метода блокады в зависимости от области операции 38 Профилактика и лечение осложнений при блокадах нервов и сплетений 38 Литература 45 Авторы: С.В.Ларионов – доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ЯГМА, кандидат медицинских наук. П.А.Любошевский – доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ЯГМА, кан- дидат медицинских наук. А.В.Забусов – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ЯГМА, до- цент, кандидат медицинских наук, главный специалист Департамента здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области. П.С.Жбанников – доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ЯГМА, заведую- щий курсом ФПДО, кандидат медицинских наук. А.Л.Тимошенко – профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ЯГМА, док- тор медицинских наук Рецензент: Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор А.М.Овечкин В пособии изложены современные представления о клиниче-ском применении блокад нервов и сплетений нижней конечности. Представлены данные по клинической анатомии нервов и сплетений, методики проведения различных видов блокад, пути профилактики наиболее распространенных осложнений. Учебное пособие составлено на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПДО ЯГМА, предназначено для клинических ординаторов, врачей анестезиологов-реаниматологов, травматологов, хирургов. Ярославль. 2010 г. Рекомендовано к изданию: методическим советом Академии по последипломному образованию. Протокол № от 2010 г. Разрешено к печати: центральным координационно-методическим советом и редакционно-издательским советом Академии. УДК 617.57 – 089 ББК 54.5 Блокада нервов и сплетений травматологии и ортопедии. Часть 2: нижняя конечность. – Учебное пособие для клинических ординаторов и врачей, Ярославль, 2010, 46с. 4 4 5 ВВЕДЕНИЕ Травмы нижней конечности занимают большое место среди всех повреждений опорно- двигательного аппарата. Так по данным клинической больницы СМП им. Н.В.Соловьева г. Ярослав- ля, в 2008 году они составили 65% от всех травм опорно-двигательного аппарата. С целью улучшения результатов лечения и скорейшей реабилитации больных, в настоящее время все шире применяются сложные оперативные методики лечения переломов костей нижней конечности, на-правленные на восстановление их анатомической целостности, сохранения опорной и двигательной функций. Ин- тенсивно развивается эндопротезирование как крупных суставов нижней конечности: тазобедренного и коленного, так и мелких суставов стопы. Ежегодно в травматологических отделениях клинической больницы СМП им. Н.В.Соловьева проводится до 700 операций эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава. В соответствии с этим, увеличилось и количество методик анестезиологического пособия при операциях на сегментах нижней конечности. Традиционно большое место в анестезио- логическом пособии при операциях на нижней конечности занимают центральные (нейроаксиальные) блокады, которые составляют в нашей клинике 95% от всех анестезий, проводимых при операциях на нижней конечности. Блокады отдельных нервов и сплетений нижней конечности выполняются значи- тельно реже в сравнении с блокадами нервов верхней конечности (по данным клинической больницы им. Н.В.Соловьева их доля в анестезиологическом пособии при травматологических и ортопедиче- ских операциях на нижних конечностях составляет всего 1,4%, в то время как в послеоперационном обезболивании блокады нижней конечности вместе с местной инфильтрационной анестезией опера- ционной раны применяются у 70% пациентов после остеосинтезов переломов и эндопротезирований крупных суставов. В сравнении с относительно компактным расположением четырех основных не- рвов плечевого сплетения, нервы нижней конечности расположены более широко, проходят значи- тельно глубже в тканях и их труднее идентифицировать по анатомическим ориентирам, а также с по- мощью современных методов верификации: электро-нейростимуляции и УЗИ-методик. Несмотря на это, блокады нервов нижних конечностей обладают рядом ценных преимуществ. Они позволяют из- бежать часто ненужной двусторонней симпатэктомии и прочих побочных эффектов нейроаксиальной анестезии. Большинство блокад нервов нижней конечности имеют длительный период эффективного послеоперационного обезболивания, снижают количество наркотических анальгетиков и НПВС, эко- номически малозатратны, способствуют более ранней активизации пациентов, что особенно ценно в амбулаторной анестезиологии. Побочные реакции и осложнения при проведении этих блокад про- текают более благоприятно в сравнении с блокадами верхней конечности. Положительным момен- том является и то, что в области нижних конечностей может быть выполнено несколько блокад с использованием постоянного катетера, при которых достигается превосходная анальгезия, даже в сравнении с длительной эпидуральной инфузией. Необходимо отметить, что в современной практике регионарной анестезии блокады сплетений и нервов нижней конечности используются преимущественно для послеоперационной аналь- гезии . Применение современных анестетиков (бупивакаина, ропивакаина) позволяет обеспечить адекватную анестезию только при малотравматичных оперативных вмешательств . Одна- ко это весьма трудоемко (как правило, необходимо выполнение блокад нескольких нервов), требует использования высоких доз анестетика и, тем не менее, не гарантирует результат. В связи с этим, на практике в интраоперационном периоде, как правило, используется спинальная или спинально- эпидуральная анестезия. Блокады нервов и сплетений выполняются перед нейроаксиальным бло- ком. Это позволяет снизить дозу местного анестетика, необходимую для последнего, и, соответствен- но, риск ге-модинамических нарушений. В сравнении с блокадами сплетений и нервов верхней конечности, при применении эквивалентных доз анестетиков блокады нижней конечности действуют более длительно. • Лидокаин 1,5 – 2 % обеспечивает 3-х часовую хирургическую анестезию с анальгезией от 4 до 6 часов; • Бупивакаин 0,5%, в отличие от лидокаина и ропивакаина обладает более длительным латентным периодом, вызывает анестезию от 4-х до 6 часов с длительным периодом послеоперационной аналь- гезии – от 11 до 14 часов. Если нет необходимости в двигательной блокаде, могут быть использованы более низкие концентрации. • Ропивакаин 0,75% обеспечивает хирургическую анестезию в течение 4 – 6 часов с более про- должительной анальгезией (от 18 до 24 часов); Дозы местных анестетиков при проведении периферических блокад: Лидокаин 2%: 30 – 40 мл (400 – 800 мг); Бупивакаин (Маркаин) 0,5%: 20 – 30 мл (100 – 150 мг); Ропивакаин (Наропин) 0,5 – 0,75%: 30 – 40мл (200 – 300мг) Препаратом выбора является ропивакаин (Наропин) вследствие его низкой системной токсич- ности. В сравнении с бупивакаином, при блокадах нервов и сплетений ропивакаин характеризуется также более коротким латентным периодом и более длительным периодом анальгезии. Возможна комбинация анестетиков маркаина с лидокаином, что позволяет сократить латентный период в сравнении с бупивакаином и удлинить продолжительность блокады в сравнении с «чистым» лидокаином. Разумеется, дозы каждого из препаратов снижаются (например, 15 мл 2% лидокаина и 15 мл 0,5% бупивакаина). Общий объём анестетика обычно не превышает 30 – 40 мл. 6 6 7 ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Нижняя конечность иннервируется четырьмя крупными нервами (табл. 1). Таблица 1 Клиническая анатомия нервов нижней конечности • бедренный, запирательный и латеральный кожный нервы (формируются из поясничного спле- тения), иннервируют преимущественно переднюю и латеральную поверхность нижней конечности. Поясничное сплетение формируется из верхних ветвей L 1 – L 4 и иногда – ответвления от T 12 и L 5 ; • седалищный нерв (формируется из пояснично-крестцового сплетения) иннервирует заднюю поверхность нижней конечности (рис. 1). На уровне подколенной ямки формируются два основных ствола седалищного нерва: большеберцовый и общий малоберцовый нервы, которые иннервируют нижнюю конечность ниже уровня колена. Пояснично-крестцовое сплетение формируется из верхних ветвей L 4 – L 5 и S 1 – S 3 , иногда – ответвления от S 4 . Кроме того из этого сплетения формируется также задний кожный нерв бедра, обеспечивающий кожную иннервацию задней поверхности бедра. Иннервация кожи нижних конечностей состоит из частично перекрывающихся сенсорных полей Нижняя Иннервация сенсорная моторная Бедренный Передняя поверхность бедра, вну- тренняя поверхность ноги от колена до стопы, коленный и тазо-бедренный суставы Четырехглавая мышца (разгибание коле- на), портняжная (приведение бедра) Запиратель- ный Нижняя медиальная часть бедра, ко- ленный и тазобедренный суставы Аддукторы бедра Латераль- ный кожный нерв бедра Латеральная поверхность бедра до середины, перед-небоковая часть от середины бедра до колена Седалищ- ный Нижняя часть ноги и стопа (за исклю- чением зоны иннервации бедренного нерва), коленный сустав. Сгибатели голени, мышцы голени и сто- пы (подошвенное и тыльное сгибание) Рис. 1 . Поясничное и пояснично-крестцовое сплете- ния: 1 – пояс-ничное сплетение; 2 – латеральный кожный нерв бедра; 3 – бедренный нерв; 4 – запирательный нерв; 5 – общий малоберцовый нерв; 6 – подкожный нерв; 7 – глубокий малоберцовый нерв; 8 – поверхностный мало- берцовый нерв; 9 – большеберцовый нерв; 10 – седалищ- ный нерв; 11 – пояснично-крестцовое сплетение. Цит. по Brown D.L., 1999. множества нервных волокон (рис. 2). Таким образом, оценивая сенсорный блок, нужно использовать стимул меньшей интенсивности. Как и в плечевом сплетении, корешки нервов нижней конечности после выхода из межпозвоноч- ных отверстий проходят между фасциями двух мышц, представленными здесь передней фасцией квадратной мышцы поясницы и задней фасцией поясничной мышцы (рис. 3). Для седалищных корешков задним краем поясничной лакуны становится подвздошная кость. Не- обходимо заметить, что анатомическая «оболочка» здесь не такая подходящая для блокады как на шее (М. Малрой., 2003). Ветви поясничного сплетения (за исключением бедренного нерва) рано по- кидают лакуну, а седалищная часть в самом начале своего формирования защищена крестцом. Для седалищных корешков задним краем поясничной лакуны становится подвздошная кость. Не- обходимо заметить, что анатомическая «оболочка» здесь не такая подходящая для блокады как на шее (М. Малрой., 2003). Ветви поясничного сплетения (за исключением бедренного нерва) рано по- кидают лакуну, а седалищная часть в самом начале своего формирования защищена крестцом. Анестезия путем однократной инъекции возможна, однако толщина мышц спины делает иден- тификацию мест прохождения нервов более трудной. Поэтому на практике доступ для анестезии нижних конечностей представлен отдельными инъекциями для задних (седалищных) и передних (по- ясничное сплетение) ветвей. 8 8 9 Рис. 2 . Дерматомы и распределение чувствительной иннервации нижней конечности: 1,8 – латеральный кожный нерв бедра; 2,10 – общий малоберцовый нерв; 3,11 – поверхностный мало- берцовый нерв; 4,12 – икроножный нерв; 5 – бедренный нерв; 6 – запирательный нерв; 7 – подкожный нерв; 9 – задний кожный нерв; 13 – большеберцовый нерв. Цит. по Wedel D.J., 1994 . Рис. 3. Анатомия поясничной лакуны. Цит. по Малрой М., 2003. Контроль эффективности выполненной блокады нервов и сплетений нижней конечности, кроме субъективных ощущений пациента (ощущение тепла, покалывания, «мурашек», изменения положения нижней конечности в пространстве), признаков симпатического блока (расширение под- кожной венозной сети, повышение кожной температуры), анестезии, моторной блокированной конеч- ности; Простейшими приемами для оценки блокады нижней конечности являются давление, растяже- ние, щипок и удар (рис. 4), которые используются для специфической оценки блокады конкретных нервов нижней конечности (по Д.Р.Рафмелл с соавт., 2007): • Давление – пациент не может выполнить подошвенное сгибание против сопротивления (седа- лищный нерв). • Растяжение – пациент не может привести бедро против сопротивления (запирательный нерв). • Щипок – боль при стимуле в области верхней трети бедра или боковой поверхности ягодицы (латеральный кожный нерв бедра). • Удар – пациент не может разогнуть голень против сопротивления, «удар по футбольному мячу» (бедренный нерв). БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА Показания. Седалищный нерв следует блокировать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней конечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бедренного нерва, то блокада обеспечивает полноценную анестезию. Блокаду седалищного нерва можно выполнять на уровне тазобедренного сустава, под- коленной ямки и голеностопного сустава (терминальные ветви). Метод может быть альтернативой нейроаксиальной анестезии при необходимости уменьшить гемодинамические нарушения. Основны- ми показаниями для блокады седалищного нерва являются: • Ампутации ниже коленного сустава (вместе с блокадой бедренного нерва); • Операции на лодыжках и подошвенной поверхности ступни и большей части дорсальной поверх- ности, за исключением медиальной поверхности стопы, иннервируемой подкожным нервом (ветвь бедренного нерва). • Анальгезия после вмешательств на стопе, тотальной артропластике коленного суста- ва, артроскопиях коленного сустава (при артропластике и артроскопиях выполняется дополни- тельно блокада бедренного нерва); 10 10 11 Поскольку блокада седалищного нерва на длительное время нарушает движения в конечности, ее применение , даже с использованием анестетиков средней продолжительности действия, не- желательно в амбулаторной травматологии . Блокада седалищного нерва на уровне подколен- ной ямки переносится пациентом легче, чем более проксимальные блокады, поскольку сохраняется работа мышц бедра. Клиническая анатомия . Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L 4 – S 3 на уровне верхнего края входа в таз (рис. 2). Это самый большой из периферических нервов человека. Из полости таза седалищный нерв выходит в ягодичную область через большую седалищную вырезку (крестцово-седалищное отверстие – подгрушевидное отверстие), проходит впереди грушевидной мышцы в сопровождении заднего кожного нерва бедра. В своей проксималь- ной части нерв тесно прилежит к головке бедренной кости. В начале он лежит между бугристостью седалищной кости и большим вертелом, затем идет дистально вдоль заднелатеральной поверхно- сти бедренной кости. Следует отметить, что седалищный нерв проходит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вертела бедренной кости. Малый вертел бедренной кости – анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между боль- шим вертелом и задней верхней подвздошной остью. У верхней границы подколенной ямки, иногда Рис. 4 . Оценка блокады нервов нижней конечности (Рафмелл Д.Л. с соавт., 2007): А – давле- ние (седалищный нерв), В – растяжение (запирательный нерв), С – щипок (латеральный кожный нерв бедра), D – удар (бедренный нерв). более проксимально (на 8 – 10 см выше уровня подколенной складки), седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Исходя из этого, желательно блокировать седа- лищный нерв в подколенной ямке более проксимально . В области колена большеберцовый нерв занимает более медиальное положение и несет в себе передние ветви пояснично-крестцового сплетения, тогда как общий малоберцовый нерв направляется латерально и состоит из задних вет- вей сплетения. Оба нерва лежат в подколенной ямке посредине между кожей и бедренной костью и поверхностнее подколенных сосудов. После этого уровня ветви большеберцового и общего малобер- цового нервов иннервируют переднюю и заднюю группу мышц голени. Терминальные ветви, идущие к стопе, могут быть идентифицированы в месте их пересечения голеностопного сустава, где они лежат поверхностно. Основным стволом, идущим к подошвенной поверхности стопы, является задний боль- шеберцовый нерв, который лежит сразу кпереди и медиальнее ахиллова сухожилия и проходит на уровне медиальной лодыжки по задней поверхности большеберцовой кости рядом с задней больше- берцовой артерией. Основным стволом, идущим к дорсальной поверхности стопы, является глубокий малоберцовый нерв, который также в сопровождении своей артерии (передней большеберцовой) проходит по передней поверхности голеностопного сустава позади сухожилия длинного разгибателя пальца сразу выше большеберцовой кости. Практически важно, что на уровне верхней трети голени общий малоберцовый нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой кости и огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице. Именно на уровне головки малоберцовой кости он может быть легко блокирован. Так как седалищный нерв состоит из двух дистальных компонентов, считается, что длительная анальгезия с использованием катетера более действенны, чем однократная инъекция. Две другие ветви седалищного нерва проходят достаточно поверхностно. Поверхностные мало- берцовые ветви по диагонали пересекают переднюю поверхность голеностопного сустава, икронож- ный нерв и подкожно, позади латерального надмыщелка, идут к латеральному краю стопы. Следует отметить, что бедренный нерв посылает на стопу одну терминальную чувствительную ветвь (подкожный нерв). Подкожный нерв пересекает коленный сустав с медиальной стороны и про- ходит поверхностно над головкой большеберцовой кости. Он вновь располагается поверхностно при прохождении кпереди к медиальному надмыщелку для обеспечения чувствительной иннервации раз- личных зон медиального края стопы. Седалищный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию задней части коленного сустава, го- лени и стопы, за исключением как уже отмечалось выше ее медиальной части (зоны иннервации под- кожного нерва). Седалищный нерв контролирует сгибание в коленном суставе и движения в стопе. Описано 12 доступов при анестезии седалищного нерва, однако наиболее часто в современной анестезиологии применяются следующие: • классический (задний) доступ по Labat, Муру; • классический задний доступ (модификация у пациентов высокого роста); • передний доступ; • подъягодичный доступ; • латеральный доступ; 12 12 13 • подколенный доступ. Классический (задний) доступ к седалищному нерву (по Labat, Муру). Классической методикой является блокада седалищного нерва в области его выхода через под- грушевидное отверстие. Этот доступ отличается технической простотой выполнения и малой болез- ненностью для пациента. |