Ответы по гинекологии. Бодяжина Вера Ильинична учебник

• Название: Бодяжина Вера Ильинична учебник
• Анкор: Ответы по гинекологии.doc
• Дата: 06.01.2018
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: Ответы по гинекологии.doc
• Тип: Учебник; #13744
• страница: 18 из 28

б) задняя кольпоррафия

Показания: опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей.

Техника операции:

1. Выкраивание лоскута слизистой оболочки влагалища треугольной формы, вершина треугольника находится на по средней линии ближе к своду, а основание определяется в зависимости от высоты восстанавливаемой промежности. Лоскут отсепаровывается острым путем.

2. После иссечения лоскута слизистой накладывают погружные 2-3 узловатых кетгутовых шва на ножки леваторов.

3. Слизистая влагалища восстанавливается непрерывным или отдельными кетгутовыми швами, на клетчатку промежности накладываются отдельные погружные кетгутовые швы, на кожу промежности - отдельные узловатые шелковые швы или подкожный косметический шов.

в) срединная кольпоррафия (операция Лефора-Нейгебауэра) - удаление лоскутов одинаковых размеров из передней и задней стенок влагалища и сшивание между собой освеженных поверхностей.

Показания: полное выпадение матки в старческом возрасте, когда нет подозрения на рак шейки и тела матки.

Техника операции:

1. Выкраивание двух лоскутов из передней и задней стенки влагалища, верхняя граница лоскутов - на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, нижняя граница - на 2 см кпереди от наружного зева шейки матки, ширина зависит от ширины влагалища.

2. Освеженные поверхности сшиваются между собой узловатыми кетгутовыми швами, начиная с переднего и заднего сводов, таким образом, что шейка "уходит" кверху во влагалище, а справа и слева остаются боковые каналы, нужные для оттока возможных выделений из шейки и полости матки.

Недостатками этой операции является то, что исключается возможность половой жизни, шейка матки становиться недоступной для осмотра и местного лечения.

При опущении и выпадении матки используют следующие операции:

а) крестовидное укорочение круглых и кресцово-маточных связок по методу Фриновского.

Показана для сохранения детородной функции женщины при опущении матки.

Техника операции:

1. Задняя пластика влагалища и промежности: из кожи промежности и сли­зистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают ромбо­видный лоскут.

2. Леваторопластика: иглой захватывают края ножек леваторов с обеих сторон в верхней части раны, концы нити берут на зажим и оттягивают вверх, при этом края ножек леваторов сближаются. Шов не завязывают. Отступя 1-1,5 см от первого шва, накладывают второй и затем третий швы ближе к анальному отверстию. После этого нити завязывают.

Первые 2 этапа операции необходимы, т.к. матка после укорочения ее связоч­ного аппарата при последующем производстве пластики тазового дна неизбежно будет насильственно низводиться и смещаться книзу, растягивать укороченные связки.

3. Поперечным надлобковым разрезом вскрывают брюшную полость. Матку фиксируют левой рукой. Длинным зажимом Кохера через широкую связку (под собственной связкой яичника) в наиболее бессосудистой зоне в направлении сзади наперед, оттянув рукой яичник с маточной трубой вверх и вбок, проделы­вают отверстие. Концом зажима захватывают круглую связку одноименной стороны в средней трети и через сформированное отверстие выводят ее на заднюю поверхность матки. Затем захватывают крестцово-маточную связку на границе верхней и средней трети противоположной стороны. Крепкой синтетической нитью соединяют левую круглую связку с правой крестцово-маточной. Те же манипуляции выполняют с противоположной стороны. После крестовидного укорочения маточных связок между со­бой отдельными швами все связки прикрепляют к задней стенке матки в области ее истмической части. Затем накладывают 2-3 отдельных шва на крестцово-маточные связки, соединяя их. Та­ким образом, создается положение антефлексии с сохранением физиологической подвижности матки.

4. Брюшную стенку зашива­ют послойно.

б) Манчестерская операция - операция практически является сочетанием ампутации шейки матки, передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии.

Показание: опущение матки с одновременной элонгацией ее шейки.

Данную операцию нельзя производить операцию женщинам, которые хотят сохра­нить детородную функцию, так как нарушает­ся форма канала шейки матки.

Техника операции:

1. Влагалище обнажают в зеркалах, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №10-12, фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за обе губы и низводят ко входу во влагалище.

2. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Отступя 1-1,5 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез передней стенки влагалища.

3. Отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, который защищается подъемником и отодвигается к лону. Как только шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную или высокую ампута­цию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки.

4. Нижнюю часть кардинальных связок берут в зажимы, пере­секают и культи сшивают между собой, прикрепляя к передней стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кар­динальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание их меж­ду собой с прикреплением к шейке (без рассечения).

5. Одним или двумя рядами отдельных швов ушивается пузырно-влагалищная фасция, затем стенка влагалища и формируется куль­тя шейки матки с наружным отверстием цервикального канала.

81. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки с придатками и без придатков. Показания. Техника операции.

Радикальные операции на матке - хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.

Показания к операции:

1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы

2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена - производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.

а) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

б) надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное - как в предыдущей операции.

в) экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

г) экстирпация матки с придатками - техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.

82. Манчестерская операция. Показания, техника выполнения.

См. вопрос 80.

83. Хирургические методы лечения при доброкачественных опухолях яичников. Техника оперативных вмешательств.

См. вопрос 79.

84. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Диагностика, лечение, профилактика.

В шейке проходит разграничение многослойного пло­ского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит пато­логическая трансформация эпителиальных клеток, способствую­щая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.

Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:

1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики

2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака

3) повышение эффективности лечения инвазивного рака

Патологические процессы шейки матки делятся на:

а) фоновые

1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)

2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)

3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)

б) предраковые - дисплазия шейки матки - морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия, бывает:

1) легкая дисплазия - ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев

2) умеренная дисплазия - распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта

3) тяжелая дисплазия - поражение всего эпителиального пласта.

Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.

3) рак

Клас­сификация патологии шейки матки Я.В.Б о хм а н а:

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и спе­цифической этиологии)

II. Фоновые процессы

1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями — эрозированный эктропин и деформация шейки матки).

2. Лейкоплакия

3. Эритроплакия

4. Полипы

5. Плоские кондиломы

III.Предраковый процесс — дисплазии (слабая, умеренная, тя­желая).

IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскокле­точный, низкодифференцированный).

Характеристика фоновых заболеваний матки:

а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное орогове­ние эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках че­шуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:

1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии

2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом уча­стки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.

б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появ­ляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (ча­ще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединитель­нотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плос­ким или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных измене­ний) и аденоматозные (образования с пролиферативной активнос­тью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа по­крыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосу­дами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброз­ные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Не­редко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющи­еся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматиче­ских клеток. При нарушении кровообращения в полипах развива­ются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патоло­гии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндо­метрия и др.).

Полипы с пролиферативными процессами считают­ся прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.

При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирова­ние). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.