Ответы по гинекологии. Бодяжина Вера Ильинична учебник
Скачать 1.44 Mb.
|
а) раннюю, или "теплую" - длительность в среднем 5-8 часов (при Гр- СШ - меньше), характеризуется увеличением МОС и УО сердца и снижением общего периферического сопротивления сосудов, что соответствует гипердинамическому синдрому. Снижение АД может быть резко выраженным (коллапс) или незначительным в течение 30 мин и более {"теплая" гипотензия). В некоторых случаях АД может оставаться нормальным ("теплая" нормотензия). Наблюдается умеренная или выраженная тахикардия (140 и более ударов в 1 мин). Одновременно с наступлением гипотензии температура тела снижается до субфебрильных или нормальных величин. Кожа у таких больных теплая и сухая, гиперемированная, слизистые оболочки и ногтевые ложа цианотичны, диурез не изменен. Сознание больных — от ясного до спутанного. Наблюдается возбуждение, реже адинамия. б) позднюю, или "холодную" - характеризуется генерализованным спазмом сосудов с нарушением микроциркуляции и органного кровотока, функциональными и структурными повреждениями отдельных органов; МОС и УО сердца уменьшены, общее периферическое сопротивление повышено. Клинически это соответствует гиподинамическому синдрому ("холодная" фаза септического шока). Происходит более резкое и выраженное падение АД (иногда ниже критических цифр). Тахикардия усиливается, может перейти в брадикардию. Температура тела снижена. Пульсовое давление малое. ЦВД повышается, что свидетельствует о развитии сердечной слабости (обычно смешанного типа). У 30% больных развивается отек легкого. Дыхание частое, поверхностное. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом, на нижних конечностях и особенно коленных чашечках — мраморно-цианотичный рисунок. Развивается олигурия, которая прогрессирующе нарастает. У всех больных обнаруживается ДВС-синдром различной степени выраженности. В некоторых случаях появляется желтуха. Наблюдавшееся ранее возбуждение и беспокойство могут усиливаться и затем сменяться адинамией и затемнением сознания. В настоящее время большинство больных переживают острый период, однако часть из них умирает в последующем в результате полиорганной недостаточности или от суперинфекции. Диагностика: при СШ обязательны: • анализ крови общий, определение уровня тромбоцитов не менее 2 раз в сутки; • анализ мочи не менее 2 раз в сутки; • биохимический анализ крови для определения уровней К+, Na+, Са2+, Сl, билирубина, ACT, AJIT, креатинина, мочевины и общего белка не менее 2 раз в сутки, протеинограмма; • выяснение уровня глюкозы; • проведение коагулограммы 1—2 раза в сутки; • взятие и проведение бактериоскопии мазка из пиемического очага, если это возможно; • микробиологическое исследование крови (2 пробы) на стерильность, мочи, отделяемого из пиемического очага в течение нескольких дней подряд: при ИВЛ — посевы бронхиального отделяемого, секрета удаляемого через катетер и дренаж; • исследование кишечной флоры на дисбиоз; • определение (по возможности) кислотно-щелочного состояния и уровня лактата не менее 4 раз в сутки; • снятие ЭКГ; • рентгенографическое исследование легких; • УЗИ органов брюшной полости. Целесообразно исследовать иммунный статус, определять С-ре-активный белок (численная методика), уровень кортизола. Стандартный мониторинг (оптимально инвазивно с помощью катетера Сван-Ганца)дает ценную информацию о состоянии больной и позволяет довольно точно оценить состояние гемодинамики, дыхания, периферического кровообращения и других функций организма с помощью ЭКГ; респираторной кривой; подсчета пульса; измерения АД (неинвазивным методом); определения почасового диуреза; снятия температуры (желательно градиент центральной и периферической температуры); опредения ЦВД; капнометрии и капнографии. Лечение: интенсивная терапия осуществляется акушером-гинекологом совместно с реаниматологом, при необходимости к лечению привлекаются врачи других специальностей Методы интенсивной терапии для лечения СШ: а) активная хирургическая тактика - санация или удаление гнойного очага б) антибиотикотерапия - в первые сутки до получения результатов посевов проводится эмпрически системными АБ широкого спектра действия (карбапенемы - тиенам, меропенем, комбинация бета-лактамный АБ + гликозид + метронидазол, цефепим + метронидазол), противогибковыми препаратами (дифлюкан) в) инфузионная терапия - способствует восстановлению адекватной тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада: быстрое в/в введение солевых растворов, альбумина, криоплазмы, препаратов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала под контролем ЦВД и других показателей гемодинамики. г) вазопрессорные средства: инфузия дофамина в дозе 5-20 мкг/кгмин, адреналина (2 мкг/кг/мин) или норадреналина (5 мкг/кг/мин) для увеличения тонуса сосудов, добутрекс (добутамин 5-7,5 мкг/кг/мин) при наличии сердечной недостаточности. д) респираторная поддержка - ингаляция увлажненного кислорода, вспомогательная или искусственная вентиляция легких. е) нутритивная поддержка - т.к. развитие синдрома ПОН при сепсисе сопровождается проявлениями гиперметаболизма, то покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз (энтеральное питание специальными смесями Ensure, Isocal, Оволакт и др., парентеральное питание - растворы глюкозы, липофундин, инфезол - 40). ж) коррекция иммунных нарушений - в острый период показана пассивная (заместительная) иммунотерапия: в случае дефицита клеточных факторов (Т-система) - в/в лейкоцитарная взвесь, при недостаточности факторов гуморального иммунитета (В-система) - специфическая гипериммунная плазма, иммуноглобулины для в/в введения - интраглобин (IgG), пентаглобин (IgG и IgM). з) ГКС (лучше всего - гидрокортизон) - показаны при наличии рефрактерного шока; оказывают пермиссивное влияние на катехоламины и) хирургическая детоксикация - методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция). к) ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол) л) ингибиторы свободных радикалов (витамин С, аевит, эссенциале, рибоксин, кокарбоксилаза, пиридоксалъфосфат, кобамамид и др.) 74. Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Часто ТЭЛА развивается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных. Этиология: а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза. Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи с нарушениями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты, применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%. Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути развития процесса: а) тромб, зародившись, начинает увеличиваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к стенке вены; в случае внезапного повышения скорости кровотока и давления в вене (вставание с постели, кашель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на каталку) он может оторваться от стенки сосуда у места прикрепления и стать источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, где и застревает: 1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопротивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый желудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной гипертензии, увеличение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недостаточность 2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ (гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных развивается инфаркт легкого. 3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возникает участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудистого сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови. 4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм 5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта. б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соединительной тканью, в нем формируются новые капилляры, образуются полости и может произойти реканализация. Факторы риска: 1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических осложнений удваивается. 2. продолжительность операции свыше 1 ч 3. постельный режим 4. беременность и послеродовой период 5. оральные контрацептивы 6. болезни сердца 7. онкологические заболевания 8. варикозное расширение вен нижних конечностей В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40 лет при продолжительности операции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продолжительности операции более 1 ч, у которых имеется сопутствующая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продолжительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск - старше 60 лет, у которых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как ожирение и длительное оперативное вмешательство, застойная сердечная недостаточность). Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо меньшие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как правило, внезапно и без видимых предвестников. Диагностика: а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24% больных возникают классические признаки: одышка и тахикардия, боли в грудной клетке, повышение температуры тела, цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм. б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—QIII. в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсивности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно геморрагический) или инфильтрация легочной ткани г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз. д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагностики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен. е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки), патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе. ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза. Лечение. В первую очередь необходимо: 1) провести катетеризацию периферической или центральной вены; 2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ; 3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанимации. За больной следует установить постоянное наблюдение с измерением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одышки. Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами: а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого действия. Их назначают от 3 до 6 месяцев. б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг) в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев, во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения введения стрептокиназы. г) обезболивание наркотическими анальгетиками д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотонического раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы. е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут. Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия из легочной артерии и др. 75. Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактике тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внимание, как и самому хирургическому вмешательству. Уменьшение частоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболеваемость и смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе). Виды профилактики тромбоэмболических осложнений: а) неспецифическая - физическая: 1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает скорость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничивает рост уже образованного тромба. 2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в синусах икроножной мышцы. 3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают заданное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных. 4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздувание манжет производится попеременно на обеих ногах через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз. Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США. б) специфическая - медикаментозная: 1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки с обязательным введением первой дозы за 1-2 ч до операции. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, когда оперированные больные переходят на активный двигательный режим. 2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом отсутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки). 3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до операции и проводить в течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки. 4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспирина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти препараты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами действие усиливается. Дифференцированная профилактика: а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных. б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические методы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей). г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + переливание плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей). 76. Предоперационная подготовка гинекологических больных. Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период. а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям: 1) решаются общие положения: - решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства - определение объема оперативного вмешательства - необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства 2) специальная подготовка: - обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее: • клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы; • биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке); • анализ крови на ВИЧ-инфицирование; • общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов; • исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры; • исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки; • кольпоскопию, УЗИ органов малого таза; • консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям; • рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ В зависимости от планируемого объема операции и локализации патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования: а. при патологических изменениях на шейке матки - расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием; б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия; в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, определение уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходимость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога; г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата; д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная урография, УЗИ). - психопрофилактическая подготовка больной к операции - физическая подготовка с использованием природных и преформированных факторов. - медикаментозная подготовка (с назначением седативных, снотворных и других средств). Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности: необходимо тщательное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях. В условиях стационара: |