Главная страница
Навигация по странице:

  • Стандартный мониторинг

  • 74. Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения.

  • 75. Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.

  • 76. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

  • Ответы по гинекологии. Бодяжина Вера Ильинична учебник


    Скачать 1.44 Mb.
    НазваниеБодяжина Вера Ильинична учебник
    АнкорОтветы по гинекологии.doc
    Дата06.01.2018
    Размер1.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаОтветы по гинекологии.doc
    ТипУчебник
    #13744
    страница15 из 28
    1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   28

    а) раннюю, или "теплую" - длительность в среднем 5-8 часов (при Гр- СШ - меньше), характеризуется увеличением МОС и УО сердца и снижением общего периферического со­противления сосудов, что соответствует гипердинамическому синдрому. Снижение АД может быть резко выраженным (коллапс) или незначительным в течение 30 мин и более {"теплая" гипотензия). В некоторых случаях АД может оставаться нормальным ("теплая" нормотензия). Наблюдается умеренная или выраженная тахикар­дия (140 и более ударов в 1 мин). Одновременно с наступлением гипотензии температура тела снижается до субфебрильных или нор­мальных величин. Кожа у таких больных теплая и сухая, гиперемированная, слизистые оболочки и ногтевые ложа цианотичны, диурез не изменен. Сознание больных — от ясного до спутанного. Наблюдается возбуждение, реже адинамия.

    б) позднюю, или "холодную" - характеризуется гене­рализованным спазмом сосудов с нарушением микроциркуляции и ор­ганного кровотока, функциональными и структурными повреждениями отдельных органов; МОС и УО сердца уменьшены, общее периферическое сопротивление повышено. Клинически это соот­ветствует гиподинамическому синдрому ("холодная" фаза септического шока). Происходит более резкое и выраженное падение АД (иногда ни­же критических цифр). Тахикардия усиливается, может перейти в брадикардию. Температура тела снижена. Пульсовое давление малое. ЦВД повышается, что свидетельствует о развитии сердечной слабости (обыч­но смешанного типа). У 30% больных развивается отек легкого. Дыха­ние частое, поверхностное. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом, на нижних конечностях и особенно коленных чашечках — мраморно-цианотичный рисунок. Развивается олигурия, которая прогресси­рующе нарастает. У всех больных обнаруживается ДВС-синдром различ­ной степени выраженности. В некоторых случаях появляется желтуха. Наблюдавшееся ранее возбуждение и беспокойство могут усиливаться и затем сменяться адинамией и затемнением сознания.

    В настоящее время большинство больных пе­реживают острый период, однако часть из них умирает в последующем в результате полиорганной недостаточности или от суперин­фекции.

    Диагностика: при СШ обязательны:

    • анализ крови общий, определение уровня тромбоцитов не ме­нее 2 раз в сутки;

    • анализ мочи не менее 2 раз в сутки;

    • биохимический анализ крови для определения уровней К+, Na+, Са2+, Сl, билирубина, ACT, AJIT, креатинина, мочевины и об­щего белка не менее 2 раз в сутки, протеинограмма;

    • выяснение уровня глюкозы;

    • проведение коагулограммы 1—2 раза в сутки;

    • взятие и проведение бактериоскопии мазка из пиемического очага, если это возможно;

    • микробиологическое исследование крови (2 пробы) на сте­рильность, мочи, отделяемого из пиемического очага в течение не­скольких дней подряд: при ИВЛ — посевы бронхиального отделя­емого, секрета удаляемого через катетер и дренаж;

    • исследование кишечной флоры на дисбиоз;

    • определение (по возможности) кислотно-щелочного состояния и уровня лактата не менее 4 раз в сутки;

    • снятие ЭКГ;

    • рентгенографическое исследование легких;

    • УЗИ органов брюшной полости.

    Целесообразно исследовать иммунный статус, определять С-ре-активный белок (численная методика), уровень кортизола.

    Стандартный мониторинг (оптимально инвазивно с помощью катетера Сван-Ганца)дает ценную информацию о состоя­нии больной и позволяет довольно точно оценить состояние гемоди­намики, дыхания, периферического кровообращения и других функций организма с помощью ЭКГ; респираторной кривой; под­счета пульса; измерения АД (неинвазивным методом); определения почасового диуреза; снятия температуры (желательно градиент центральной и периферической температуры); опредения ЦВД; капнометрии и капнографии.

    Лечение: интенсивная терапия осуществляется акушером-гинекологом совместно с реаниматологом, при необходимости к ле­чению привлекаются врачи других специальностей Методы интенсивной терапии для лечения СШ:

    а) активная хирургическая тактика - санация или удаление гнойного очага

    б) антибиотикотерапия - в первые сутки до получения результатов посевов проводится эмпрически системными АБ широкого спектра действия (карбапенемы - тиенам, меропенем, комбинация бета-лактамный АБ + гликозид + метронидазол, цефепим + метронидазол), противогибковыми препаратами (дифлюкан)

    в) инфузионная терапия - способствует восстановлению адекватной тканевой перфузии, кор­рекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада: быстрое в/в введение солевых растворов, альбумина, криоплазмы, препаратов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала под контролем ЦВД и других показателей гемодинамики.

    г) вазопрессорные средства: инфузия дофамина в дозе 5-20 мкг/кгмин, адреналина (2 мкг/кг/мин) или норадреналина (5 мкг/кг/мин) для увеличения тонуса сосудов, добутрекс (добутамин 5-7,5 мкг/кг/мин) при наличии сердечной недостаточности.

    д) респираторная поддержка - ингаляция увлажненного кислорода, вспомогательная или ис­кусственная вентиляция легких.

    е) нутритивная поддержка - т.к. развитие синдрома ПОН при сепсисе сопровождается проявления­ми гиперметаболизма, то покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточ­ных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся ор­ганную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз (энтеральное питание специальными смеся­ми Ensure, Isocal, Оволакт и др., парентеральное питание - растворы глюкозы, липофундин, инфезол - 40).

    ж) коррекция иммунных нарушений - в острый период показана пассивная (заместительная) иммунотерапия: в случае дефицита клеточных факторов (Т-система) - в/в лейкоцитарная взвесь, при недостаточности факторов гуморально­го иммунитета (В-система) - специфическая гипериммунная плазма, иммуноглобулины для в/в введения - интраглобин (IgG), пентаглобин (IgG и IgM).

    з) ГКС (лучше всего - гидрокортизон) - показаны при наличии рефрактерного шока; оказывают пермиссивное влияние на катехоламины

    и) хирургическая детоксикация - ме­тоды экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция).

    к) ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол)

    л) ингибиторы свободных радикалов (витамин С, аевит, эссенциале, рибоксин, кокарбоксилаза, пиридоксалъфосфат, кобамамид и др.)

    74. Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения.

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, разви­тию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

    Часто ТЭЛА разви­вается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных.

    Этиология:

    а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

    б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза.

    Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи с нарушени­ями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты, применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%.

    Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути разви­тия процесса:

    а) тромб, зародившись, начинает увеличи­ваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к стенке вены; в случае внезапного повышения скоро­сти кровотока и давления в вене (вставание с постели, ка­шель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на катал­ку) он может оторваться от стенки со­суда у места прикрепления и стать источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в ле­гочную артерию, где и застревает:

    1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопро­тивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый же­лудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной гипертензии, уве­личение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недо­статочность

    2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ

    (гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных разви­вается инфаркт легкого.

    3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возника­ет участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудисто­го сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови.

    4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм

    5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта.

    б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов

    в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соедини­тельной тканью, в нем формируются новые капилляры, образуются полости и может произойти реканализация.

    Факторы риска:

    1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических ослож­нений удваивается.

    2. продолжительность операции свыше 1 ч

    3. постельный режим

    4. беременность и послеродовой период

    5. оральные контрацептивы

    6. болезни сердца

    7. онкологические заболевания

    8. варикозное расширение вен нижних конечностей

    В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40 лет при продолжительности опера­ции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продол­жительности операции более 1 ч, у которых имеется сопутствую­щая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продол­жительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск - старше 60 лет, у ко­торых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как ожирение и длительное опера­тивное вмешательство, застойная сердечная недостаточность).

    Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечно-сосудисты­ми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо мень­шие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как пра­вило, внезапно и без видимых предвестников.

    Диагностика:

    а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24% больных возникают классические признаки: одышка и та­хикардия, боли в грудной клетке, повы­шение температуры тела, цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм.

    б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—QIII.

    в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсив­ности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно ге­моррагический) или инфильтрация легочной ткани

    г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз.

    д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагнос­тики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен.

    е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки пере­грузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого же­лудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимос­ти верхушки), патологическое движение межжелудочковой перего­родки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной арте­рии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе.

    ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конеч­ностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тром­боз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомно­го тромбоза.

    Лечение. В первую очередь необходимо:

    1) провести катетеризацию периферической или центральной вены;

    2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ;

    3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанима­ции.

    За больной следует установить постоянное наблюдение с изме­рением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одыш­ки.

    Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами:

    а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого дейст­вия. Их назначают от 3 до 6 месяцев.

    б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг)

    в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необ­ходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев, во время беременности, ро­дов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения вве­дения стрептокиназы.

    г) обезболивание наркотическими анальгетиками

    д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотоническо­го раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы.

    е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут.

    Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия из легочной артерии и др.

    75. Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.

    Профилактике тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внима­ние, как и самому хирургическому вмешательству. Уменьшение ча­стоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболева­емость и смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе).

    Виды профилактики тромбоэмболических осложнений:

    а) неспецифическая - физическая:

    1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает ско­рость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничива­ет рост уже образованного тромба.

    2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в си­нусах икроножной мышцы.

    3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают за­данное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных.

    4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздува­ние манжет производится попеременно на обеих ногах через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз. Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США.

    б) специфическая - медикаментозная:

    1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 ра­за в сутки с обязательным введением первой дозы за 1-2 ч до опе­рации. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, ког­да оперированные больные переходят на активный двигательный режим.

    2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом от­сутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки).

    3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до опе­рации и проводить в течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки.

    4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспи­рина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти препа­раты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами дей­ствие усиливается.

    Дифференцированная профилактика:

    а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных.

    б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы

    в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические ме­тоды (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия ниж­них конечностей).

    г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + перелива­ние плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чул­ки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечнос­тей).

    76. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

    Подготовка гинекологических больных к операции осуществля­ется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период.

    а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в ам­булаторных и стационарных условиях

    б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре

    На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

    1) решаются общие положения:

    - решение вопроса о целесообразности оперативного вмешатель­ства

    - определение объема оперативного вмешательства

    - необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

    2) специальная подготовка:

    - обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

    • клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

    • биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

    анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

    • общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

    • исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

    • исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

    • кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

    • консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

    • рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

    В зависимости от планируемого объема операции и локализа­ции патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

    а. при патологических изменениях на шейке матки - расши­ренная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гисто­логическим исследованием;

    б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим иссле­дованием эндометрия;

    в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, опре­деление уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовид­ной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходи­мость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога;

    г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоско­пическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероско­пия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюш­ной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

    д. при аномалиях развития половых органов — полное обследо­вание мочевыводящей системы (консультация уролога, экскретор­ная урография, УЗИ).

    - психопрофилактичес­кая подготовка больной к операции

    - физическая подготовка с использованием природных и преформированных фак­торов.

    - медикаментозная подготовка (с на­значением седативных, снотворных и других средств).

    Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной па­тологией имеет свои специфические особенности: необходимо тща­тельное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на кор­рекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

    В условиях стационара:
    1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   28


    написать администратору сайта