Ответы по гинекологии. Бодяжина Вера Ильинична учебник
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
1) распрос: а) возраст больной - в климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко; они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом б) больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т. д.; если больная оперирована по поводу аппендицита, этот диагноз сразу же исключают в) иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда, что может навести на мысль о эктопической беременности в оставшейся трубе; на это же может указывать и длительное лечение по поводу бесплодия г) изучение менструальной функции женщины (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной); при наличии кровянистых выделений - выяснение, когда они появились, имеется ли болезненность: при задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт; скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта; наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки. д) перенесенные операции в анамнезе - многократные операции, перенесенные больной впрошлом, могут привести к спаечной болезни, которая может проявиться очередным болевым приступом; при этом операция не показана е) последовательность и длительность развития симптомомв заболевания 2) осмотр больной и объективное исследование а) общее состояние и положение в постели: - ри внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено - при кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу - при остром панкреатите больная все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу - при перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено; артериальное давление держится на нормальных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Нередко повышается температура тела. б) исследование пульса: частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните. в) одышка - часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот. г) нарушение функции ЦНС (затемнение сознания или бред) - может быть обусловлена кровопотерей или тяжелой интоксикацией д) температура тела - не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая. е) боли - возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей, оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало. По характеру и интенсивности болом нередко можно судить о том, какое заболевание имеет место:
ж) кровотечение - наружное может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опухолей, внутренние кровотечения у большинства больных связаны с трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как правило, предшествует травма. Если симптомы внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста, то прежде всего сдедует думать о прервавшейся трубной беременности. з) рвота - появляется в результате раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная непроходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, равнозначный рвоте. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует заподозрить пищевую токсикоинфекцию. Мучительная повторная рвота чаще всего служит признаком острого панкреатита. и) расстройство стула - может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия). к) дизурические явления - при остром аднексите может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механически раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеиспускание. При прервавшейся внематочной беременности также может наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание. л) симптомы раздражения брюшины - при положительном симптоме Щеткина- Блюмберга надо выяснить, в чем его причина, и при нарастании явлений раздражения брюшины произвести пробное чревосечение м) симптом мышечной защиты- при апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яичника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппендиците напряжение мышц в этой области таково, что пальпировать придатки не удается. 3) пальпация и бимануальное исследование (влагалищное и ректальное): позволяют определить состояние брюшной стенки, размеры и границы опухоли, если она выходит за пределы малого таза, бимануальное исследование дает представление о состоянии внутренних половых органов 4) лабораторные методы исследования: а) подсчет количества лейкоцитов в динамике - нарастание содержания лейкоцитов свидетельствует в пользу острого аппендицита. При остром воспалении придатков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового нарастания его не происходит. Для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание отдельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает черты специфичности: кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но если при этом имеются указания на обмороки, то диагноз внематочной беременности становится почти очевидным Первая помощь: 1) до установления диагноза запрещается применять спазмолитики и анальгетики 2) если установлен диагноз, при котором требуется операция, больную следует экстренно госпитализировать 3) необходимо сократить формальные прецедуры, предшествующие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную 4) наличие срочных показаний к операции часто не дает возможности провести детальное предоперационное обследование и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно 5) при тяжелом состоянии больной для успешности терапии одновременно в срочном порядке следует проводить как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия 68. Внематочная беременность: этиология, классификация, клиническое течение, методы диагностики и лечения. Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки. Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечениями, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца. Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца. Причины эктопической беременности: 1) факторы, способствующие функциональным нарушениям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беременность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патология; 2) факторы, способствующие анатомической патологии генитальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опухолевидные заболевания гениталий; пороки развития половых органов; аборты; внутриматочные вмешательства; 3) факторы, способствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз. Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерванные варианты. Класссификация эктопической беременности: 1. Внематочная а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью. Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность): - постоянны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр). - симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании - резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания - изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз. Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности: - отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности - наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается - при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разрывающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки произошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится. в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки. До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону. Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки. г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник). 2. Аномальные варианты маточной а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвергается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается разрывом зачаточного рога). Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением и бурным развитием внутренних перитонеальных симптомов. б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге матки. Развивается до более поздних сроков (3-5 месяцев), заканчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным шоком. в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диагнозом "начавшийся аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины. Диагностика: а) данные анамнеза: наличием одного или нескольких факторов риска б) объективное исследование: - тело матка несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности - симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной: беременности, слабо выражены или не определяются - может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах - мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при которых гемостаз не достигается консервативно - отставание размеров матки соответственно срокам предполагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах в) биологические и серологические методы определения в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогеных соединений и прогестерона г) трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной. д) кульдоцентез - позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования УЗИ е) лапароскопия - в ситуации, когда с помощью ранее изложенных способов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями. Чаще на практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременности. ж) кюретаж матки с последующим гистологическим исследованием соскоба Лечение эктопической беременности: одновременное выполнение оперативного вмешательства (сальпингэктомия, иссечение угла матки, резекция яичника или аднексэктомия) с остановкой кровотечения и проведением реанимационных мероприятий. Рекомендована следующая этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - реанимационные мероприятия - окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости. В последнее время все большее распространение получают лапароскопические операции. После проведенного лечения при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия в течение 6 месяцев: тщательная санация брюшной полости; ведение послеоперационного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивная антибактериальная терапию с профилактической целью; курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии, периодически до 6 месяцев после операции; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитаци онных мероприятий. Консервативное лечение эктопической беременности сомнительно и возможно на ранних сроках (метотрексат, цитровар), при этом проводится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в динамике: его исчезновение объясняется рассасыванием или трубным выкидышем. 69. Апоплексия яичника: этиология, клиническое течение, диагностика, лечение, профилактика. |