Ответы по гинекологии. Бодяжина Вера Ильинична учебник
Скачать 1.44 Mb.
|
а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более: - принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний - в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде - определяется медицинский персонал, участвующий в проведении операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических положений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования. - ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.). - физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции - перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка) - подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника - вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами. - подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего проводятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в течение нескольких недель - по специальной методике осуществляется подготовка больной перед ушиванием свищей половых органов. б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септический шок и т.д.): - выполняют лишь крайне необходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирование крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролитный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.). - в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. 77. Послеоперационное ведение гинекологических больных. Роль ЛФК и восстановительной физиотерапии в послеоперационном периоде. Послеоперационный период - это время, прошедшее от момента операции до выздоровления или перевода больной на инвалидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и воздействием наркотических препаратов во время операции. В целом послеоперационное состояние больной следует рассматривать как "послеоперационную болезнь" - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной. Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим сдвигам в организме, отражающим его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышенный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций (активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.), клинически характеризуется комплексом системных синдромов: 1) дыхательный синдром - учащенное и менее (чем в норме) глубокое дыхание со снижением жизненной емкости легких на 30-50% 2) кардиальный синдром - учащение пульса, повышение АД, снижение УО, возникновение экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов. 3) неврологический синдром - вначале заторможенность, сонливость и нередко безучастность к окружающей обстановке, в последующем беспокойство, психоэмоциональная неустойчивость, что проявляется возбуждением или угнетением. Следует отметить две группы больных: 1) предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных; 2) совершенно "спокойных", которые могут скрывать симптомы возникших осложнений. 4) гепатореналъный и кишечный синдромы - замедление перистальтики кишечника, вздутие живота, парез кишечника б) обратного развития - переходное состояние между катаболической и анаболической фазами, начинается через 3-5 дней после операции и продолжается 4-5 дней. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечаются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание — глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, адекватно оценивают свое состояние и окружающую обстановку. в) анаболическую - характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных во время операции и катаболической фазы. Улучшается самочувствие и настроение больных, повышается аппетит. В эту фазу больных выписывают из стационара. Продолжительность фазы может быть до 3-5 недель. Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам: 1. перевод больной после операции в отделение интенсивной терапии, где за ней осуществляется наблюдение с постоянным контролем за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем. 2. лечение и профилактика послеоперационных нарушений: а) послеоперационные боли: анальгетики {2% раствор промедола по 1 мл через 6 ч, 50% раствор анальгина по 2 мл или другие препараты), седативные средства, электроанальгезия в течение 2-4 суток б) тошнота и рвота: инфузионная терапия, наркотические анальгетики, седативные средства, оксигенотерапия в) послеоперационный ацидоз - парентеральное введение 150-200 мл 5% раствора натрия бикарбоната, 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы, щелочные минеральные воды внутрь. г) коррекция нарушений микроциркуляции: синдром гиповолемии - инфузионная терапия (эритроцитарная масса, плазма и др., кристаллоидные растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы, коллоидные растворы реополиглюкина, рео-макродекса и др.), средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы); синдром нарушений микроциркуляции - реологически активные инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (или тренталом), гепарином, синдром миокардиалъной недостаточности: сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил. д) синдром дыхательной недостаточности: продленная ИВЛ (2-3 ч после операции и более) е) синдром коагулопатических нарушений: гепарин ж) церебральный синдром: средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.) з) парез кишечника: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная трубка, клизмы, гипертонический раствор натрия хлорида, фармакологические средства, стимулирующие функции кишечника (прозерин). и) задержка мочеиспусания: грелка на область проекции мочевого пузыря, шум льющейся воды, парентерально магния сульфат (3-5 мл 25% раствора), уротропин (5-10 мл 40% раствора), при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его полости дезинфицирующими растворами. 3. антибактериальная терапия - для ее назначения следует выяснить показания, выбрать лекарственные средства и пути их введения, установить необходимость комбинированной терапии и ее продолжительность, оценить ее эффективность, предусмотреть возможность смены антибиотиков, помнить о побочных эффектах. Параллельно с антибактериальной терапией назначаются противогрибковые средства (нистатин) для профилактики кандидоза. 4. наблюдение за состоянием швов операционной раны с ее ежедневным осмотром и сменой повязки. При нормальном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-8-е сутки с брюшной стенки и на 5-6-е сутки с промежности. Выписываются больные из стационара на 8-12-е сутки. 5. регуляции функции эндокринных органов: гормональная заместительная терапия женскими половыми гормонами после удаления обеих яичников (по типу циклической:в 1-ю фазу цикла - эстрогены, во 2-ю - гестагены или с использованием синтетических прогестинов - комбинированных эстроген-гестагенных гормональных средств), а также растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.). 6. питание больных - в первые двое суток назначается нулевой стол, затем стол № 2 с переводом в течение 4-5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основные условия для перевода на общий стол - отсутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 2—3-е сутки после операции) 7. физиотерапия - физиопроцедуры назначаются уже со вторых суток после операции в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физиопроцедур, при этом используют: - токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.) - электрофорез цинка - низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1") - - гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3-4 процедуры - вызывает нормализующий эффект в различных органах и системах, приводит к нормализации функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника. - импульсная магнитотерапия (ИМТ) с помощью аппарата "Сета-1" - оказывает выраженный противовоспалительный, анальгезирующий и активирующий метаболические процессы эффект. 8. лечебная физическая культура - играет важную роль в профилактике некоторых осложнений (например, тромбоэмболических); ранняя активизация больных способствует более благоприятному протеканию послеоперационного периода. Особенности течения и ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста: Люди этой возрастной группы имеют определенные геронтологические (биологические и физиологические) изменения всех органов и систем, определяющие специфику ведения послеоперационного периода: - уменьшение функциональной активности систем, определяющих эндокринный и иммунный гомеостаз - снижение общей сопротивляемости и специфической иммунной реактивности - потеря эластичности легочной ткани и уплотнение легочных мембран с затруднением газообмена между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью - уменьшение активности метаболических процессов и замедление выделения лекарственных препаратов - склеротические изменения сосудов сердечной мышцы - преобладание гиперкоагуляционных свойств крови над фибронолитичеекими - снижение двигательной активности мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Особенности ведения послеоперационного периода: 1) обязательное применение кардиотонических средств, вазодилаторов, активаторов метаболических процессов, иммуномодуляторов 2) профилактика тромбоэмболических осложнений 3) своевременное регулирование функции выделительных органов (мочевые пути, ЖКТ) в ранние сроки 4) активная тактика ведения и назначение ЛФК с первых дней послеоперационного периода 5) педантичное соблюдение гигиенических процедур: обработка кожных покровов, полости рта, наружных половых органов 6) уменьшение доз лекарственных средств (до 50-75% от среднетерапевтических) и интенсивное мониторинговое наблюдение 78. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере. Показания к переливанию крови. Расчет объема кровопотери: а) расчет шокового индекса Альговера = ЧСС/АДсист, в норме 0,50-0,54; при шоковом индексе 0,8 и менее потеря крови 10% ОЦК, 0,9-1,2 - 20%, 1,3-1,4 - 30%, 1,5 и выше - 40% (каждое последующее увеличения от нормы на 0,1 = потере 0,2 л крови = 4% ОЦК) б) формула Нельсона: объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 24/0,86 * НСТ * 100 в) объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 0,036*установленный объем кровопотери *НСТ/вес тела г) определение кровопотери по плотности крови и гематокриту: при плотности крови 1057-1054, гематокриту 0,44-0,40 потеря до 500 мл, 1053-1050 и 0,38-0,32 - до 1000 мл, 1049-1044 и 0,30-0,22 - до 1500, меньше 1044 и меньше 0,22 - более 1500 мл. Общие принципы терапии острой кровопотери. 1. Установление диагноза "острая кровопотеря" и характера кровотечения. 2. Определение стадии компенсации кровопотери. 3. Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК. 4. Стабилизация центральной гемодинамики. 5. Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.- 6. Контроль эффективности терапии. Инфузионная терапия при острой кровопотере: 1) гемотрансфузия - включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов а) переливание компонентов крови - должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым Эритроцитарная масса - основной клеточный компонент крови, используется в качестве источника гемоглобина для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство восполнения ОЦК. Обычно вводится с низкой скоростью, при необходимости более быстрого введения (при геморрагическом шоке) ее смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида. Возможно переливание отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что показано при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе HLA. Показание к переливанию эритроцитарной массы: уровень Hb менее 70 г/л Тромбоцитарная масса - показана при коагулопатиях, особенно при сниженном содержании тромбоцитов (меньше 50х109/л) б) переливание препаратов крови Свежезамороженная плазма - получается после отделения эритроцитарной массы, замораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при температуре -18 °С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания, так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недостающих факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII. Показан при коагулопатии. Альбумин - высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидно-онкотического давления. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стенки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что может способствовать развитию отека легких. в) переливание цельной крови - показано только для возмещения объема циркулирующей крови при массивной кровопотере в экстренных случаях по жизненным показаниям, если нет возможности провести переливание компонентов крови. 2) использование коллоидных и кристаллоидных растворов - с их помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС. а) использование коллоидных растворов - основано на большой молекулярной массе их частиц, что позволяет им долгое время оставаться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), поддерживая ОЦК, улучшая реологию крови и микроциркуляцию: - препараты на основе белков (5%, 10%, 25% растворы альбумина) - декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмана) - препараты желатина (желатиноль) - препараты гидроксиэтилкрахмала (5-10% раствор транексамовой кислоты (трансамча), ХАЕС-стерил) Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов, угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способствуют фибринолизу и могут спровоцировать повышенную кровоточивость, поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним. |