Ответы по гинекологии. Бодяжина Вера Ильинична учебник
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки). Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его "слоистости" без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных клеток. Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т.д. Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки: 1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно 2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным). Диагностика - ведущую роль играют: 1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами) 2) бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2). 3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой 4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия 5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно. 6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает: 1) устранение патологического процесса При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургическим путем. Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах. 2) сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин; 3) профилактику рецидивов. После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно: 1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.) 2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов - эубиотики, содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др. 3 этап - хирургические вмешательства - собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания 4 этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками 5 этап - диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза - оценка общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений 85. Эрозия шейки матки. Клиника, диагностика, лечение. Эрозия - патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвление, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия. После покрытия цилиндрическим эпителием всей поверхности дефекта плоского многослойного эпителия процесс утрачивает свойства настоящей эрозии, но в практике это название утвердилось. Эрозия относится к числу распространенных гинекологических заболеваний: она наблюдается у 10-15% женщин, обращающихся к врачу с жалобами, присущими заболеваниям половых органов. Нередко это заболевание выявляется при диспансеризации у женщин, считающих себя здоровыми. Различают следующие виды эрозий: а) врожденная эрозия - представляет собой эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала. Патогенез: в процессе внутриутробного и раннего постнатального периода образуется отчетливая граница между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса, которая располагается вокруг наружного зева канала шейки матки; при смещении этой границы вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия между указанными видами эпителия за пределы наружного зева цилиндрический эпителий покрывает область, располагающуюся вокруг наружного зева. Клиника: эрозии имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительном реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются. Врожденные эрозии (эктопии цилиндрического эпителия) наблюдаются в детском и юношеском возрасте и обычно подвергаются обратному развитию без лечения до периода половой зрелости. Если эрозии сохраняются, возможно их инфицирование, развитие воспалительного процесса с последующими изменениями. В редких случаях наблюдается возникновение плоских кондилом б) истинная эрозия - приобретенный патологиче ский процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции. Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит. Клиника: истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нарушения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные инфильтраты; на эрозированной поверхности - наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала. Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 нед и переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию, в связи с чем истинная эрозия наблюдается лечащим врачом редко (процесс обычно выявляется в стадии псевдоэрозии). в) псевдоэрозия - образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии при определенных предшествующих патологических процессах, при этом дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. При отсутствии патологических процессов такое явление называется эктопией. Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий. Псевдоэрозии по динамике развития бывают: прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся). Теории этиопатогенеза псевдоэрозий: 1) концепция об этиологической роли воспалительных заболеваний, особенно эндоцервицита, сопровождающегося повышенной секрецией желез слизистой оболочки шейки матки, реже эндометрита, распадающихся полипов и т.д. 2) происхождение эрозий (псевдоэрозий) шейки матки может быть связано с родовыми травмами 3) теория дисгормонального происхождения - предполагает, что основную роль играет нарушение баланса половых стероидных гормонов. Основной причиной возникновения псевдоэрозии в настоящее время считаются воспалительные заболевания, в том числе цервицит, этиологически связанный с травмами и эктропионом. Эндокринные нарушения, в том числе сопутствующие воспалительным заболеваниям, могут способствовать развитию и длительному течению псевдоэрозий. В течение многих лет обсуждается вопрос о степени риска малигнизации псевдоэрозий. К числу предопухолевых процессов относятся те псевдоэрозии (папиллярные, фолликулярные, железистые, смешанные), которые отличаются длительностью течения, стойкостью к консервативным методам лечения, склонностью к рецидивам, наличием признаков дисплазии (базально-клеточная гиперактивность, атипия клеток), установленной при микроскопическом исследовании. Симптомом, подозрительным на развитие малигнизации, являются контактные кровоточения. Диагностика псевдоэрозий: анамнез, клинические проявления (неспецифичны, определяются другими заболеваниями, которым сопутствует псевдоэрозия), кольпоскопия, в том числе и расширенная (после обработки 5 % раствором йода эрозия псевдоэрозия выглядит светло-розовой, начинающиеся зоны превращения - желтыми, атипические процессы — белыми), прицельная биопсия. Лечение эрозий и псевдоэрозий: 1) врожденные эрозии подлежат наблюдению; в проведении лечения необходимости нет 2) лечение истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки проводится одновременно с заболеваниями, способствующими их возникновению (эндоцервицит, цервицит, кольпит, эндометрит и др.) или длительному течению псевдоэрозий; 3) при воспалительной этиологии псевдоэрозии (эрозии) выясняется характер возбудителя и проводится курс лечения (по соответствующим показаниям) трихомоноза, хламидиоза, гонореи и других инфекций по правилам, принятым для терапии указанных заболеваний; 4) истинную эрозию и псевдоэрозию с выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях рекомендуется лечить щадящими методами - к пораженной поверхности шейки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым или вазелиновым маслом, рыбьим жиром, эмульсиями, содержащими антибактериальные средства. Одновременно проводят лечение кольпита, эндоцервицита и других заболеваний с учетом возбудителя и стадии процесса; 5) методы лечения, связанные с применением прижигающих средств (ляпис и др.), в связи с их малой эффективностью и отрицательным действием на окружающие ткани в настоящее время оставлены 6) рекомендуется использовать физиотерапию истинных эрозий: облучение шейки матки коротковолновыми УФ-лучами с помощью тубуса-локализатора или воздействия на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона 7) в последние годы практикуются методы деструкции патологических субстратов псевдоэрозии (диатермокоагуляция, криодеструкция, гелий-неоновое лазерное облучение), после применения которых регенерация поверхности бывшей псевдоэрозии происходит за счет за счет базального слоя неизмененного многослойного плоского эпителия и резервных клеток. Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагалища) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической "слизистой пробкой" в нем — границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках). 86. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Клиника и диагностика. Методы терапии и профилактики. Классификация патологии эндометрия (Я.Б.Бохман, 1989): I. Фоновые процессы: а) железистая гиперплазия эндометрия - выраженная пролиферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гиперплазии). б) эндометриальные полипы П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии. III. Рак эндометрия. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия - гиперпластические процессы. Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия - 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период. В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия - нейроэндокринная патология женщин. Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза: 1) симптомы нарушения менструальной функции (по типу ДМК) и метаболических процессов 2) частое сочетание с миомой матки, мастопатией, склерополикистозом яичников и другими заболевания 3) наблюдается у женщин, принимавших эстрогены с заместительной целью в постменопаузе Диагностика основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных методов исследования: а) гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации б) цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации в) ультразвуковое исследование г) гистероскопия д) радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов Основные этапы лечения: 1.Выскабливание эндометрия - наряду с диагностической целью, имеет и лечебный эффект, т.к. после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов; проводится с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию. 2.Коррекция метаболических, иммунных нарушений, устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний) а) остановку маточных кровотечений с помощью выскабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, магнитотерапии, при необходимости- гормонального гемостаза. б) при ожирении - диетотерапия, ЛФК,бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе, коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин). 3. Гормональная терапия - является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия, предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках) а) при лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ЮМК используются эстроген-гестагенные (двух-трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й дни цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев); стимуляция овуляции кломифеном для создания двухфазного цикла. б) у женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены - во вторую фазу цикла с 14-го дня по 1 таблетке (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цитрат — по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией. в) при атипической гиперплазии показано длительное использование больших доз гестагенов в непрерывном режиме г) при гиперпластических процессах эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены (редко). При лечении гормонами обязательны контрольные обследования: через каждые 2-3 месяца - УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия - 1 раз в 3 месяца; коагулограмма - 1-2 раза в месяц. 4. Хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) - удаление матки может быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде. Предрак (атипическая гиперплазия эндометрия) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию. 5. Диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия |