Главная страница
Навигация по странице:

  • 94. Клинико-гистологическая классификация опухолей яичников

  • 2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные): а) гладкостенная б) папиллярнаяв) псевдомиксома яичника3. Опухоль Бреннера.

  • III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа) 1. Феминизирующие опухоли

  • 2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли: а) андробластома б) арренобластома в) липоидоклеточная опухоль 3. Гинандробластома

  • 4. Гонадробластома

  • V. Гонадобластома: 1. чистая

  • Опухоли яичника из стромы полового тяжа

  • 96. Метастатические опухоли яичников: диагностика и лечение.

  • 97. Рак яичников. Факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

  • 98. Трофобластические опухоли. Пузырный занос: клиника, диагностика, методы терапии.

  • Ответы по гинекологии. Бодяжина Вера Ильинична учебник


    Скачать 1.44 Mb.
    НазваниеБодяжина Вера Ильинична учебник
    АнкорОтветы по гинекологии.doc
    Дата06.01.2018
    Размер1.44 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаОтветы по гинекологии.doc
    ТипУчебник
    #13744
    страница22 из 28
    1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   28

    Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встреча­ется у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска сар­комы.

    Гистогенетическая классификация саркомы матки:

    - лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

    - эндометриальная стромальная саркома.

    - карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

    - смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

    - другие виды сарком (включая неклассифицированные)

    Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное крово­течение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться по­вышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, пе­чень, кости и т.д.).

    Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются те­ми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистеро­скопии, цитологическое и гистологическое исследования эндомет­рия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь по­сле удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокаче­ственную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гис­тологического исследования во время операции и позволяют выпол­нить операцию в должном объеме.

    Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лу­чевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняет­ся операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотера­пия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиоте­рапия.

    94. Клинико-гистологическая классификация опухолей яичников

    I. Эпителиальные опухоли яичников

    1. Серозные кистомы:

    а) гладкостенные (серозная цистаденома), или цилиоэпителиальные

    б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома)

    2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):

    а) гладкостенная

    б) папиллярная

    в) псевдомиксома яичника

    3. Опухоль Бреннера.

    4. Эндометриоидные

    5. Светлоклеточные

    II. Соединительнотканные опухоли яичников.

    1. Фиброма яичника.

    III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа)

    1. Феминизирующие опухоли:

    а) гранулезоклеточные

    б) текаклеточные (текомы)

    в) гранулезотекаклеточные (смешанные)

    2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли:

    а) андробластома

    б) арренобластома

    в) липоидоклеточная опухоль

    3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения

    4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.

    IV. Герминогенные опухоли

    1. Незрелые

    2. Зрелые (дермоидная киста)

    V. Гонадобластома:

    1. чистая (без примеси других форм);

    2. смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).

    VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников.

    VII. Вторичные (метастатические) опухоли.

    VIII. Опухолевидные процессы: 1) лютеома беременности; 2) гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; 3) массивный отек яичника; 4) единичная фолликулярная и киста желтого тела; 5) множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники); 6) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела;

    7) эндометриоз; 8) поверхностные эпителиальные кисты-включения; 9) простые кисты; 10) воспалительные процессы; 11) параовариальные кисты.

    IX. Неклассифицированные опухоли.

    95. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: диагностика и лечение.

    Эпителиальные опухоли яичников - наиболее частая группа опухолей, среди которых различают несколько типов:

    а) серозные эпителиальные опухоли - бывают доброкачественны­ми, пограничными и злокачественными; макроскопически мо­гут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсу­лы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В по­здних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включа­ющие сальник, петли кишечника и т.д.

    б) муцинозные эпителиальные опухоли - макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерные; выстилаю­щий эпителий обладает способностью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее

    в) эндометриодные эпителиальные опухоли бывают различной величины коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым

    г) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - встречаются ред­ко, они односторонние, крупных размеров, солидного или мелкокистозного строения

    д) опухоли Бреннера - чаще доброкачественные, овальной формы, с неровной поверхнос­тью, каменистой плотности, обладают эстрогенной активностью, со­провождаются асцитом. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в других кистомах.

    Опухоли яичника из стромы полового тяжа:

    а) феминизирующие:

    1) гранулезоклеточные - встречаются у женщин всех воз­растов, гормонально активны, вырабатывают эстрогенные гормоны, по мере озлокачествления их активность снижается. Чаще они одно­сторонние, различных размеров

    2) текомы (тека клеточные) - гормонально активны, макроскопически напо­минают фиброму яичника, чаще доброкачественные, но могут сопровождаться асцитом

    3) смешанные (гранулезотекаклеточные) - диагностируют­ся только гистологически.

    б) маскулинизирующие - андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) - гормональноактивные опухоли, вызывающие дефеминизацию и ма­скулинизацию женщины, чаще доброкачественные

    Герминогенные опухоли: тератомы - группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую (дермоидная киста) и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелые тератомы могут малигнизироваться ("рак в дермоидной кисте"), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.

    Клиническая картина опухолей яичников невыражена, что является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях):

    а) субъективные симптомы: бо­ли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомо­гание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повыше­ние температуры тела, нарушения сна, плохое самочувствие).

    б) объективные симптомы: скопление жидкости в брюш­ной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, на­рушения менструального цикла.

    в) специфические симптомы, характерные для того или иного вида опухоли: гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются прежде­временным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин - к дефеминизации и маскулизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но мо­жет наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).

    Диагностика: опрос, бимануальное иссследование, лабораторные данные, УЗИ, кульдоцентез с цитологией, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, КТ и др.

    Лечение: хирургическое, объем оперативного вмешательства опреде­ляется после исключения малигнизации (с помощью срочного гистологического исследования, цитологии). В детском, препубертатном и пубертатном периодах, в репродуктивном возрасте как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизмененной ткани яичников (по типу резекции). В случаях односторонне­го удаления опухолей проводят резекцию второго яичника со сроч­ным гистологическим исследованием. В перименопаузальном пери­оде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

    96. Метастатические опухоли яичников: диагностика и лечение.

    Любая форма злокачественной опухоли при любой локали­зации может давать метастазы в яичники, чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шей­ки и других половых органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Мета­стазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яични­ка (опухоль Крукенберга).

    Диагностика: данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования:

    а) цитологический метод - основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с по­верхности опухоли

    б) рентгенологические методы ис­следования (лимфография, компьютерная томография)

    в) ультра­звуковое исследование

    г) диагностическая лапароскопия

    д) обнаружение опухолевых маркеров - антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью.

    Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние ста­дии. Клиническому проявлению рака предше­ствует доклинический период. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин, это является залогом успеха своевре­менной диагностики опухолей яичников.

    Лечение: тактика определяется с учетом первичной локализации процесса:

    1. Лечение определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбини­рованное лечение, которое включает: хирургическое вмешательст­во, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммуноте­рапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

    2. Операция выбора - гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатка­ми и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обна­руживаются метастазы (при отсутствии видимых могут опреде­ляться микрометастазы при гистологическом исследовании). По показаниям удаляются метастазы в области кишечника, лимфати­ческих узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном рас­пространении процесса, операция ограничивается удалением толь­ко основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.)

    3. Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическо­му вмешательству. В отдельных случаях (III-IV стадия) химиоте­рапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия.

    4. Лучевая терапия при злокачественных опухолях яични­ков применяется реже, сочетается с химиотерапией. Принято счи­тать ее целесообразной после оперативного вмешательства по пово­ду злокачественных опухолей яичников I-II стадии.

    5. Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.

    6. В дополнение используется иммунотерапия.

    97. Рак яичников. Факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

    Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.

    Факторы риска рака яичников:

    1) длительный репродуктивный период жизни (раннее менархе и поздняя менопауза)

    2) позднее начало половой жизни или полное ее отсутствием

    3) небольшим числом родов

    4) преморбидный фон в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза

    Классификация рака яичников, предложенная Международной федерацией гинекологов и акушеров:

    Стадия I — опухоль ограничена яичниками.

    Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна

    Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна

    Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и (или) ее разрыв и (или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

    Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

    Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах.

    Стадия llb — распространение на другие ткани таза.

    Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или IIb, но имеется асцит или определяются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

    Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике.

    Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в паренхиме печени; наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом исследовании определяются раковые клетки.

    Клиническая картина: в течение длительного времени рак может протекать малосимптомно, возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние.

    При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в 70% случаев поражение билатеральное) определяются опухолевые массы неоднородной консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет фиксации и спаек, в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.

    Диагностика на ранних стадиях затруднительна (70—75% впервые выявленных больных составляют лица с III и IV стадиями болезни), т.к. процесс протекает малосимптомно, отсутствуют патогномичные признаки, недооцениваются имеющиеся симптомы. Верификации диагноза помогает: ультразвуковое исследование, кульдоцентез с последующим цитологическим исследованием пунктата, лапароскопия с биопсией, КТ, ЯМР, иммунологические методы (определения в крови АГ СА125).

    Лечение комплексное:

    а) хирургическое лечение - удаление матки с придатками, большого сальника и отдельных метастатических лимфоузлов с последующей химиотерапией (производные платины и таксонов) при стадии I-II, удаление матки с придатками и большим сальником, химиотерапия, дистанционное облучение малого таза и брюшной полости при стадии III-IV.

    б) полихимиотерапия не менее 1 года (сочетание циклофосфана, метотрексата и фторурацила или циклофосфана, адриамицина и цисплатина) - при невозможности хирургического лечения, при рецидиве, а также вместе с хирургическим лечением при запущенном процессе.

    в) в последние годы началась применяться гормональная терапия - сочетание синтетических прогестинов (оксипрогестерона капронат) с антиэстрогенами (тамоксифен), которая наиболее эффективна при высокодифференцированном раке.

    98. Трофобластические опухоли. Пузырный занос: клиника, диагностика, методы терапии.

    Трофобластическая болезнь включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хорионкарциному (хорионэпителиому). Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных, а отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме - 100:1.

    Более часто (в 3 раза) заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет. В странах Азии трофобластичес­кая болезнь отмечается в 4-5 раз чаще.

    Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:

    1) трофобластическая болезнь обусловлена па­тологией хориального эпителия плодного яйца

    2) развитие заболевания связывается с патологией материнского ор­ганизма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные на­рушения).

    Риск возникновения трофобластической болезни повы­шается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у жен­щин с пузырным заносом в прошлом.

    Пузырный занос - заболевание хориона, характеризую­щееся резким увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидко­стью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины:

    а) полный пузырный занос - развивается обычно в первые три месяца беременности, характеризуется перерождением всех пер­вичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата васкуляризации обус­ловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформи­рованной за счет отечных ворсин центральной цистерны.

    б) неполный (частичный) пузырный занос - развивается в бо­лее поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологичес­кий процес охватывает только часть плаценты, ворсины ее отека­ют, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погиба­ет, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полно­стью нарушается васкуляризация ворсин.
    1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   28


    написать администратору сайта