Боль. 5 Лекция Боль в животе. Боль в животе
 Скачать 38.65 Kb.
|
|
Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело» Курс: 4 МДК 03.01 «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе» Преподаватель: Розенталь Татьяна Илларионовна Тема занятия: Боль в животе Вид занятия: лекционное Цель: Формировать профессиональные и общие компетенции студентов, необходимые для выполнения профессиональной деятельности: После изучения темы занятия обучающийся должен знать: виды боли в животе; причины возникновения болей в животе методы обследования больных с синдромом «боль в животе»; клинические проявления заболеваний, проявляющихся болями в животе; дифференциальную диагностику абдоминальных болей принципы оказания неотложной помощи План лекции 1.определение, виды боли в животе; 2.причины возникновения болей в животе 3.методы обследования больных с синдромом «боль в животе»; 4.клинические проявления заболеваний, проявляющихся болями в животе; 5.дифференциальная диагностика абдоминальных болей 6.принципы оказания неотложной помощи Время проведения: 90 минут Конспект лекции 1. Определение. Виды боли Болевой синдром – основное проявление большинства хирургических заболеваний. Боль - это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности. Различают 4 вида боли: по механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на: висцеральные, Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе, тягостно ощущается больным как давящая, спастическая, тупая, сверлящая. Обычно сопровождается тошнотой, рвотой, потоотделением. Причиной висцеральной боли обычно являются спастические сокращения или растяжения органа, частью определенным образом связанные с приемом пищи. Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения париетальные (соматические), Соматическая боль обусловлена раздражением париетальной или висцеральной брюшины, обусловлена наличием патологических процессов в париетальных тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов. Переход висцеральной боли в соматическую всегда бывает тревожным признаком и отражает распространение патологического процесса на брюшинный покров. Она отмечается большей интенсивностью. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов. Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины. отраженные (иррадиирующие) Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике - в спину, в правую лопатку или плечо. психогенные Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии. Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. Болевой абдоминальный синдром нередко сопровождается синдромом диспепсии 2. Этиология абдоминальных болей 1. Интраабдоминальные причины: • Генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный и небактериальный); • Воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит; • Обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты; • Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.); • Другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхаузена, отмена наркотиков. 2.Экстраабдоминальные причины: • Заболевания органов грудной полости (пневмония, ишемия миокарда, заболевания пищевода); • Неврогенные (herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис); • Метаболические нарушения (сахарный диабет, порфирия). 3.Методы исследования 1. Данные объективного исследования. 1. Осмотр. а). положение больного в постели; б). пульс – тахикардия, реже брадикардия. АД ↑ в). боль часто бывает заметна по выражению лица пациента, даже если он не упоминает о ней. Бледное лицо, с впалыми щеками, с ввалившимися глазами при абдоминальных болях с вовлечением брюшины. 2. Пальпация – при перфорации полого органа, доскообразный живот, напряженный. 3. Перкуссия – позволяет обнаружить свободный газ при перфорации полых органов или жидкость; 4. Вагинальное и ректальное исследование. 5. R – графическое исследование: обзорная; с контрастным веществом; дуоденография; гастродуоденоскопия; КТ и МРТ; лапароскопия; ультрасонография; колоноскопия; ректороманоскопия. Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Подавляющему большинству больных с наличием соматических болей, как правило, необходимо хирургическое лечение. Висцеральные боли, возникающие у больных как с наличием органических поражений органов пищеварения, так и без них, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. 4.Клинические проявления заболеваний, проявляющихся болями в животе; Острый аппендицит Острый аппендицит составляет около 50 % всех острых хирургических заболеваний и около 75 % всех прооперированных. Причины развития острого аппендицита до сих пор не изучены. Выделяют клинические формы острого аппендицита: катаральный (простой) аппендицит: с клиническими признаками и слабыми местными, быстро проходящими проявлениями; деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) — при клинической картине заболевания средней тяжести или тяжелой с признаками местного перитонита; осложненный: аппендикулярным инфильтратом или гнойником, разлитым перитонитом и прочими осложнениями (сепсис и др.). Симптоматика. Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе. Больные избегают перемещений, лежат на спине, жалуются на тошноту, боли (точно указывают зону их локализацию), перемещающиеся вначале в надчревную область, а затем в правую подвздошную. Если боли сохраняются в течение 24 часов от начала приступа, то это свидетельствует о значительных изменениях «червеобразного» отростка при остром аппендиците. Рвота однократная через 1 -2 часа от начала приступа. Причиной многократной рвоты может быть перитонит: мышцы передней стенки живота напряжены (90 %) в правой подвздошной области (положительный симптом Щеткина-Блюмберга – резкая боль при быстром отнимании руки после мягкого ее «погружения» в брюшную стенку в области правого подреберья). Этот симптом имеет исключительно большое значение при любом воспалительном процессе в брюшной полости. При перфорации отростка важным симптомом считается исчезновение болей в животе, значительное усиление болей в области мочевого пузыря и прямокишечного пространства, признаки перитонита. Неотложная помощь: при любой диагностируемой форме аппендицита — покой и щадящая транспортировка в хирургический стационар. Противопоказаны – тепловые процедуры; грелки на живот, наркотические средства, слабительные. Острая кишечная непроходимость Развитию острой кишечной непроходимости способствуют: различные врожденные аномалии развития; заболевания кишечника; пищевая интоксикация; нарушения режима питания. По локализации выделяют тонкокишечную и толстокишечную непроходимость. Симптомы обтурационной непроходимости – сильные, схваткообразные боли в животе с иррадиацией в солнечное сплетение, многократная рвота, которая облегчения не приносит. Больной резко беспокоен, бледен, покрыт холодным потом. Пульс слабый, учащенный. Температура тела нормальная. Живот ассиметрично вздут. Громкие звучные кишечные шумы при аускультации; многократная рвота съеденной пищей. Стула нет, газы не отходят. При низкой локализации непроходимости выявляется уплотнение, препятствие к продвижению пальца. Странгуляционная непроходимость развивается при нарушении кровообращения в брыжейке и стенке кишки и имеет бурное клиническое течение: схваткообразные боли в животе, рвота, проявления шока, развитие перитонита вследствие некроза кишки. Быстро наступает интоксикация и обезвоживание. При тонкокишечной непроходимости: нарастающее постепенное ухудшение общего состояния в течение 1-3 суток; больной бледен с землистым оттенком лица; резкие боли, больной мечется в поисках облегающего положения; живот ассиметрично вздут. На передней брюшной стенке определяются косо или поперечно располагающиеся раздутые петли кишок в виде двух-трех «валов». При завороте кишки одним из признаков является коллапс. Неотложные мероприятия при подозрении на острую кишечную непроходимость: в положении лежа экстренная транспортировка в стационар; внутривенное введение 5 % раствора глюкозы 500 мл, изотонический раствор натрия хлорида- 500 мл. Острый холецистит «Бескаменный холецистит» — встречается в 15 % случаев, чаще у лиц молодого возраста. Заболевание начинается внезапно с выраженным болевым синдромом в правом подреберье или эпигастральной области. Боли сопровождаются рвотой, обычно с примесью желчи, ознобом, желтухой (обострение заболевания чаще связано с приемом обильной и жирной пищи) Появление озноба с температурой тела до 37,7-38,0 С свидетельствует о развитии осложнений острого холецистита: перфорации, гнойного холангита, околопузырного гнойника. При осмотре – язык обложен, при пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, болезненность правого подреберья. Выявляются положительные симптомы: Ортнера (положительный приблизительно в 80 % случаев) – болезненность при поколачивании боковой поверхностью кисти по правой реберной дуге; Мюсси (симптом положительный в приблизительно в 31 % случаев)- болезненность над ключицей справа между ножками грудинно-сосцевидной мышцы. При покашливании усиливается боль в правом подреберье; Образцова, когда кисть пальпирующего расположена в области правого подреберья, там при глубоком вдохе у больного возникает резкая боль. Неотложная помощь. При транспортировке в стационар назначают: но-шпу по 2-4 мл и платифиллин 1 – 2 мл внутримышечно или внутривенно медленно, спазган 5 мл; холод на область правого подреберья. Противопоказано применение наркотических анальгетиков и антибиотиков. Острый панкреатит Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и холецистита. Заболевание у мужчин встречается реже, чем у женщин (1:3-1:5) в возрасте от 30 лет и возникает при приеме обильной жирной пищи и алкоголя, при наличии конкрементов в желчных путях или после операции по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ). Выделяют три основные формы острого панкреатита: острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический некроз и острый гнойный и гангренозный панкреатит. Тучные люди тяжелее переносят заболевание и составляют группу повышенного риска по летальному исходу. Симптомы. Острые боли опоясывающего характера. Сознание больного ясное. При панкреатической колике больные почти не двигаются. Тошнота и многократная рвота, не приносят облегчения и усиливают боли в животе. Задержка стула и газов. Появляются признаки эндогенной интоксикации: кожные покровы бледные, могут стать «мраморными», покрытыми липким потом. Через 4-6 часов от начала заболевания живот во всех отделах становится вздутым, при перкуссии определяется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление перистальтики, иногда выслушивается «шум падающей капли». Тяжелая одышка, в фазе альвеолярного отека легких появляется клокочущее учащенное дыхание с участием вспомогательных мышц и выраженный цианоз. Возникновение в легких феномена «голосового дрожания» и появление мелкопузырчатых хрипов при выслушивании свидетельствуете присоединении грозного осложнения — респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) — разновидность отека легких (синонимы: «шоковое легкое», «мокрое легкое»). При гнойно-некротическом панкреатите тяжелое состояние больного не улучшается: на фоне общей слабости и адинамии возникает устойчивая лихорадка, пульс слабый, частый (явления коллапса). В области пупка возникают багровые пятна (симптом Грея-Тернера). При пальпации: острая локальная болезненность в эпигастральной области в виде поперечной полосы (симптом Керте) при отсутствии напряжения мышц; болезненность в левом реберно-поясничном углу (симптом Мейо-Робсона); боль в точке на коже между ножками правой грудинно-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси). Неотложная помощь: срочная госпитализация в хирургическое отделение при щадящей транспортировке на носилках; голод; холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); нитроглицерин 1-2 капли под язык; 2 % раствор но-шпы 2 мл внутримышечно; для уменьшения секреторной деятельности поджелудочной железы — 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин. При стабильной гемодинамике введение: 0,25 % раствора новокаина 100- 150 мл внутривенно, поскольку препарат обладает неспецифической антиферментной активностью; 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин или изотонический раствор хлорида натрия. При коллапсе ввести одновременно 1 мл 5 % раствора эфедрина или 1 мл 1 % раствора мезатона и 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. Прободная язва Прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет (в 10 раз чаще, чем у женщин) и способствуют этому алкоголь, психическое и физическое переутомление, перенапряжение. Обычно больные не состоят на диспансерном наблюдении На фоне предшествующего обострения язвенной болезни прободение язвы происходит в брюшную полость, в забрюшинное пространство или малый сальник. Диагноз затруднен при алкогольном опьянении и позднее — в периоде развития перитонита. Острые желудочно-кишечные кровотечения Частыми причинами являются опухоли желудка, эрозивный геморрагический гастрит, кровоточащий геморрой и др. Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 5:1). Как правило, диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой: «чёрный» жидкий кал. Около 90 % кровотечений проявляются только меленой. Симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения из варикозных вен пищевода: внезапная обильная кровавая рвота «полным ртом» или «фонтаном»; возникновение продольных разрывов слизистой оболочки желудка с локализацией в области пищеводно- желудочного соединения (синдром Меллори- Вейса), в основном у молодых мужчин в состоянии алкогольной интоксикации и сопровождающихся мучительной многократной рвотой алой кровью. Симптомы скрытого периода при большой потере крови: слабость, головокружение, чувством дурноты, тошноты, потливость, иногда обморок. Этот период продолжается кратковременно, несколько часов или суток. Больной бледен, кожные покровы влажные (холодный, липкий пот), пульс учащенный и малый, систолическое артериальное давление снижается, появляется осиплость голоса, жажда, адинамия. Для желудочно-кишечных кровотечений, вызванных опухолями желудка, характерен синдром малых признаков: ощущение наполнения желудка после небольшого приема пищи. Снижение аппетита, отвращение к мясу, похудание. У части больных при пальпации определяются болезненность в надчревной области, иногда пальпируется опухоль. Неотложная помощь: срочная госпитализация в хирургическое отделение при щадящей транспортировке на носилках. Перекладывание больного с постели на носилки произвести в строго горизонтальном положении из-за опасности ортостатического коллапса на фоне кровопотери, при резком падении артериального давления; лед на живот; полное запрещение приема воды и пищи; ингаляция 30-40-50 % кислородом 2-4 л/мин через маску или носовой катетер; вливание транексамовой кислоты, этамзилата, раствора викасола + 100 мл эпсилон-аминокапроновой кислоты и дополнительно ее прием внутрь 50-60 мл 5 % раствора глотками раствора по 1 столовой ложке каждые 10-15 мин или 250 ЕД тромбина в 50 мл воды, пить глотками в течение 10-20 мин. При профузном кровотечении внутривенное введение 2-4 мл 12,5 % раствора дицинона. Гемостатическое действие наступает через 5-15 мин, максимальный эффект — через 1-2 часа. Содержимое первой ампулы дицинона вводится медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вторая ампула добавляется во флакон с плазмозамещающим раствором для внутривенного капельного введения (не следует смешивать препарат в одном шприце с другими препаратами). При критической гиповолемии с частотой пульса выше 120 уд. в 1 мин., систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст. показано внутривенное капельное введение норадреналина 0,5- 1 мл 0,2 % раствора или 0,5 мл 1 % раствора мезатона на 500 мл 5 % раствора глюкозы. При невозможности проведения инфузионной терапии использовать внутривенное введение допамина — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин. плюс капельное внутривенное введение норадреналина. Остановить внутреннее кровотечение возможно только при экстренной госпитализации с готовностью к обеспечению хирургической остановки кровотечения на фоне интенсивного восполнения кровопотери. Контрольные задания для самоконтроля знаний по теме Задание: Выберите один правильный ответ 1. Псевдоабдоминальный синдром - это состояние, которое а) протекает с клиникой "острого живота", но не приводит к перитониту б) протекает с клиникой "острого живота" и вызывает воспаление брюшины в)проявляется диареей г) проявляется метеоризмом 2. Псевдоабдоминальный синдром вызывается а) кишечной непроходимостью б) прободной язвой желудка в) острым холециститом г) заднедиафрагмальным инфарктом миокарда 3. При синдроме "острого живота" нужно а) сделать очистительную клизму б) ввести обезболивающее в) промыть желудок г) применить холод, срочно госпитализировать больного 4. Свободный газ в брюшной полости определяется при а) холецистите б) перфоративной язве желудка в) аппендиците г) кишечной непроходимости 5. Симптом Ситковского наблюдается при а) остром холецистите б) остром панкреатите в) остром аппендиците г) почечной колике 6. При желудочном кровотечении показана а) рентгенография желудка с барием б) УЗИ в) экстренная ФГДС г) экстренная операция 7. Рвота при остром панкреатите а) многократная, не приносящая облегчения б) однократная в) многократная, приносящая облегчение г) отсутствует 8. Причина механической желтухи при холецистите а) печеночная недостаточность б) закупорка камнем общего желчного протока в) гемолиз эритроцитов г) нарушение обмена веществ 9. Для механической кишечной непроходимости не характерно а) вздутие живота б) схваткообразные боли в) исчезновение печеночной тупости г) задержка стула и газов 10. Опоясывающая боль наблюдается при а) панкреатите б) холецистите в) травме селезенки г) перфоративной язве желудка 11. Достоверный признак перитонита а) болезненность живота при пальпации б) неотхождение газов и кала в) рвота г) симптомы раздражения брюшины 12. Эвентрация - это а) воспаление брюшины б) ущемление кишечника в спайках в) выхождение кишечных петель на переднюю брюшную стенку г) выделение кишечного содержимого из раны 13.Синдром, характерный для повреждения паренхиматозных органов брюшной полости а) острого перитонита б) нарушения функции желудочно-кишечного тракта в) внутреннего кровотечения г) острой дыхательной недостаточности 14.Перитонит развивается при повреждении а) почек б) кишечника в) анального канала г) селезенки 15."Чаши Клойбера" на рентгенограмме характерны для а) разрыва печени б) кишечного кровотечения в) кишечной непроходимости г) перфорации кишечника 16. Противопоказания к операции при остром аппендиците а) старческий возраст б) отсутствуют в) гипертоническая болезнь г) пневмония 17.При остром перитоните выполняется операция а) диагностическая б) плановая в) срочная г) экстренная 18. Симптом Кохера наблюдается при остром а) аппендиците б) холицистите в) парапроктите г) панкреатите 19..В общем анализе крови при остром аппендиците а) тромбоцитопения б) анемия в) лейкоцитоз г) изменений нет 20. Характер и локализация болей при остром холецистите а) постоянные, сильные в правой подвздошной области б) постоянные, резкие боли в правом подреберье в) опоясывающие, тупого характера г) "кинжальные" в эпигастрии 21 .Симптом острого холецистита а) Кохера б) Пастернацкого в) Ситковского г) Ортнера 22 ."Доскообразный" живот наблюдается при а) повреждении печени б) перфоративной язве желудка в) желудочном кровотечении г) остром аппендиците 23. Характер и локализация болей при перфоративной язве желудка а) постоянные, сильные в правой подвздошной области б) постоянные, резкие боли в правом подреберье в) опоясывающие, тупого характера г) "кинжальные" в эпигастрии 24.Характер и локализация болей при остром аппендиците а) постоянные, сильные боли в правой подвздошной области б) постоянные, резкие боли в правом подреберье в) опоясывающие, тупого характера г) "кинжальные" в эпигастрии 25. Осложнением язвенной болезни желудка не является а) стеноз привратника б) пенетрация в) перфорация г) гастрит 26. Транспортировка больного с перитонитом осуществляется: а) сидя; б) лежа на носилках; в) лежа на щите. 27. В чем проявляется симптом Ровзинга при остром аппендиците? а) боли усиливаются при повороте на левый бок; б) боли в правой подвздошной области усиливаются при толчкообразных движениях в левой подвздошной области; в) боли появляются в эпигастрии, затем локализуются в правой подвздошной области; г) при касательных движениях по рубашке боли в правой подвздошной области усиливаются. 28. В чем проявляется симптом Воскресенского при остром аппендиците? а) боли усиливаются при повороте на левый бок; б) боли в правой подвздошной области усиливаются при толчкообразных движениях в левой подвздошной области; в) боли появляются в эпигастрии, затем локализуются в правой подвздошной области; г) при касательных движениях по рубашке боли в правой подвздошной области усиливаются. 29. Желудочное кровотечение встречается при всех указанных заболеваниях, кроме: а) язвенной болезни желудка; б) разрыва варикозно расширенных вен пищевода; в) нарушения двигательной функции желудка; г) злокачественной опухоли желудка. 30. Характер боли в животе при дизентерии: а) постоянного, ноющего характера; б) появляются только после акта дефекации; в) схваткообразные, усиливаются перед актом дефекации; г) острые –«кинжальные» |