|
|
докад. Диагностика-и-лечение-болезни-минимальных-изменений-у-детей. Болезнь минимальных изменений у детей
Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С (табл.2).
Таблица1. Оценка силы рекомендаций (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
Уровень
|
Оценка рекомендаций
|
Со стороны пациен- тов
|
Со стороны врача
|
Дальнейшее направ- ление использования
|
Уровень 1
«Эксперты рекомендуют»
|
Подавляющее боль- шинство пациентов, оказавшихся в подоб- ной ситуации, предпо- чли бы следовать ре- комендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы
этот путь
|
Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следо- вать именно этим пу- тем
|
Рекомендация может быть принята в каче- стве стандарта дей- ствия медицинского персонала в большин- стве клинических ситу- аций
|
Уровень 2
«Эксперты полагают»
|
Большая часть паци- ентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать ре- комендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь
|
Для разных пациен- тов следует подби- рать различные вари- анты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациен- ту необходима по- мощь в выборе и при- нятии решения, кото- рое будет соответ- ствовать ценностям и предпочтениям дан-
ного пациента
|
Рекомендации, вероят- но, потребуют обсуж- дения с участием всех заинтересованных сто- рон до принятия их в качестве клинического стандарта
|
«Нет града- ции»
(НГ)
|
Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекоменда- ции укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, ко- гда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы
доказательств, используемых в клинической практике.
|
Таблица 2. Оценка качества доказательной базы
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
Качество доказательной базы
|
Значение
|
А – высокое
В - среднее
С – низкое
D – Очень низкое
|
Эксперты уверены, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому
Эксперты полагают, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться
Ожидаемый эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта
Ожидаемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от рассчитываемого
|
Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов
 Таблица 3. Определение, эпидемиология
Определение
|
Рекомендация1.Болезнь минимальных изменений (БМИ) – это непролиферативная гломерулопатия, не имеющая каких-либо морфологических критериев при световой микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном ана-
лизе в виде диффузного слияния ножковых отростков подоцитов. Повреждение подоци- та определяет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома (НС).
|
Эпидемиология
|
БМИ составляет 76,6 % всех морфологических вариантов первичного гломерулоне-
фрита (ГН) у детей.
Наибольшая встречаемость у детей раннего возраста.
БМИ чаще отмечается у мальчиков в соотношении 2:1
Возможны семейные формы, обусловленные мутациями генов структурных белков подоцита.
Рецидивов в трансплантате нет.
|
Таблица 4. Классификация, этиология
Классификация
|
Первичная (идиопатическая) БМИ
Основой развития идиопатического нефротического синдрома у детей является дис- функция Т-клеточного звена иммунной системы или генетические мутации. Однако БМИ может быть ассоциирована с множеством других патологических состояний таких, как аллергия, онкопатология, лекарственные воздействия.
|
Генетически обусловленная БМИ (гены):
Щелевой диафрагмы и цитоскелета подоцитов – NPHS1,NPHS2,TRCP6,CD2AP,
ACTN4,INF2, MYH9,MYO1E
Фосфолипазы – PLCE1
Гломерулярной базальной мембраны – LAMB2
Факторов транскрипции – WT1, LMX1B
Лизосомных белков – SCARB2
Митохондриальных белков – COQ2
Посредника реструктуризации ДНК-нуклеосомы - SMARCAL1
|
Состояния, ассоциированные с БМИ
Аллергия:
Пыльца Грибы
Коровье молоко Домашняя пыль Укусы пчел, медуз Шерсть кошки
Лекарственные препараты:
Нестероидные противовоспалительные препараты Ампициллин
Препараты золота Препараты лития
Ртуть-содержащие препараты Триметадион
|
Злокачественные заболевания: Болезнь Ходжкина Неходжкинская лимфома
Рак толстой кишки Карцинома легких
Другие:
Вирусная инфекция Болезнь Кимуры Сахарный диабет
Миастения Грависа Вакцинация
|
Механизмразвития
|
Следует рассматривать два механизма развития БМИ:
В настоящее время исследования in vivo и in vitro продемонстрировали высокую ак- тивность Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. В последующем проис- ходит дифференцировка Т-клеток с преимущественным образованием Тh2, экспрес- сирующих IL-4 и IL-13. Более того активация NFkB транскрипционного фактора наблюдается при всех случаях рецидивов НС при БМИ. Антагонистом NFkB являет- ся IkB, концентрация которого под влиянием глюкокортикоидов увеличивается. Эф- фективность ритуксимаба при лечении БМИ предполагает роль В-клеток в патогене- зе БМИ.
Структура подоцита изменяется в результате изменения структурных белков подо- цитов, обусловленное мутациями генов. До 66% случаев НС на первом году жизни у детей составляет генетически обусловленный НС. Частота генетических форм НС у детей при идиопатическом НС неизвестна. Однако следует помнить морфологиче- ский диагноз БМИ у детей с генетически обусловленным НС носит транзиторный характер, так как в последующем он трансформируется в ФСГС. Неиммунный ха- рактер формирования БМИ определяет развитие стероид-резистентной формы БМИ.
|
Таблица 5. Клиническая картина
Клиническаякартина
|
Клиническим синдромом БМИ является внезапно развившийся НС. Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с БМИ наблюдают- ся в 30-70% случаев в отличие от других форм гломерулонефрита. Триггерными факторами могут быть ОРВИ, детские инфекции, атопические реакции.
Артериальная гипертензия наблюдается крайне редко и характеризуется кратковре- менностью. Повышение артериального давления при БМИ связано с компенсатор- ным механизмом на выраженную гиповолемию. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе, кожной эритемой и сердечно- сосудистым шоком с циркуляторной недостаточностью.
Течение БМИ делится на острое с исходом в стойкую ремиссию (20-30%), рециди- вирующее и часто рецидивирующее течение. По отношению к стероидной терапии выделяют следующие формы: стероидчувствительная, стероидзависимая и стеро- идрезистентная.
| |
|
|
Скачать 91.14 Kb.