шегрен. Шегрена. Болезнь Шегрена (Ш. б. )
 Скачать 22.36 Kb.
|
|
ШЕГРЕНА СИНДРОМ ("сухой синдром") хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, главным образом слюнных и слезных, сопровождающееся постепенным развитием их секреторной недостаточности, а также различными системными проявлениями. Встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у женщин. Различают первичную и вторичную формы Ш.с. — болезнь Шегрена и синдром Шегрена. Последний наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, СКВ, хроническом активном гепатите, тиреоидите Хашимото, в патогенезе которых имеют значение аутоиммунные нарушения. Болезнь Шегрена (Ш.б. ) рассматривается в настоящее время как системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией экзокринных желез, главным образом слюнных и слезных, с постепенным развитием их секреторной недостаточности, нередким вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, периферической и центральной нервной системы. Отмечается сходство Ш.б. с другими лимфопролиферативными заболеваниями; возможно развитие доброкачественных и злокачественных лимфом. Ш.б. встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, хотя возможно начало заболевания в молодом и даже детском возрасте. Заболевают преимущественно женщины. В международной и отечественной классификациях болезней Ш. б. включена в группу диффузных болезней соединительной ткани. Этиология и патогенез недостаточно изучены. Обсуждается возможная роль цитомегаловирусов и вируса Эпштейна—Барр в развитии заболевания. В связи с повышенной частотой HLA-DR3, -АВ8, -DW2 и -DW3 предполагается генетическая предетерминированность заболевания в рамках мультифакториальной теории наследования. Наиболее признанной является аутоиммунная гипотеза патогенеза, базирующаяся на таких фактах, как системность клинических проявлений, обнаружение органоспецифических (к ткани протоков слюнных желез) и большого спектра органонеспецифических аутоантител, наличие лимфоидной инфильтрации желез внешней секреции и других органов, эффективность лечения кортикостероидами и иммунодепрессантами. В последние годы получены убедительные доказательства важной роли слюнных желез в иммунопатогенезе Ш.б. и Ш.с. Клеточные инфильтраты слюнных желез содержат большое количество Тклеток, продуцирующих лимфокины. На поверхности эпителиальных клеток желез обнаружена экспрессия антигенов HLA-DR. Выделенные антитела к Ро (SSA)- и Ла (SSB)-клеточным антигенам наиболее характерны для Ш.б. Клиническая картина складывается из симптомов поражения секретирующих эпителиальных желез и внежелезистых системных проявлений заболевания. Поражение слезных желез приводит к снижению секреции слезной жидкости (ксерофтальмии), вследствие чего развивается сухой кератоконъюнктивит. Больных беспокоят ощущения инородного тела и жжения в глазу, сухость и покраснение глаз, быстрая их утомляемость, светобоязнь. В первое время отмечаются лишь признаки рецидивирующего конъюнктивита, принимающего затем хронический характер. Часто присоединяются различные инфекции, гнойные осложнения вследствие снижения местного иммунитета. В последующем возможно развитие типичного для "сухого синдрома" нитчатого кератита, который вызывает тяжелые поражения органа зрения — эрозии, помутнение и перфорацию роговицы. У некоторых больных поражение слезных желез сопровождается увеличением их размеров — отмечается припухлость тканей в наружной части верхнего века. Использование теста с бенгальским розовым позволяет установить степень дистрофических изменений конъюнктивы; при биомикроскопии с флюоресцеином определяется степень эпителиальной дистрофии роговицы глаза. Поражение слюнных желез характеризуется паренхиматозным паротитом с постепенным снижением секреции слюны — ксеростомией. Околоушные и (или) подчелюстные слюнные железы в течение болезни увеличиваются. Степень их увеличения может быть различной, иногда значительной, что меняет обычные черты лица. Вследствие снижения выделения слюны больные испытывают сухость во рту, вынуждены прибегать к употреблению повышенного количества жидкости. Слюна становится густой и мутной. Часто развиваются дистрофические и вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта — хейлит, глоссит; характерен также прогрессирующий пришеечный кариес зубов. При рентгенологическом исследовании слюнных желез с введением контрастного вещества определяются расширение крупных протоков, повышение проницаемости их и попадание контрастного вещества в паренхиму, а в выраженных случаях — множественные очаги скопления вводимого вещества в паренхиме. Со временем могут наступить атрофия и замещение желез жировой тканью. Клинические проявления обычно коррелируют с данными сиалометрии, сиалографии и биопсии слюнных желез. Поражение других экзокринных желез характеризуется такими явлениями, как сухость кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, носа, глотки. Нередко отмечаются рецидивирующие бронхиты вследствие нарушения функции бронхиальных желез, а также бронхопневмонии. Возможно развитие интерстициальных пневмоний и фиброзирующего альвеолита; при функциональном исследовании легких чаще выявляются нарушения рестриктивного типа. В основе поражения пищеварительного тракта также лежат лимфоидная инфильтрация и секреторная недостаточность экзокринных желез. Развиваются хронический атрофический гастрит, гипомоторная дискинезия кишечника; выявляется патология системы желчевыделения (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей). Нередко наблюдается сочетание болезни с хроническим активным гепатитом, картина реактивного гепатита, поражение поджелудочной железы со снижением внешнесекреторной функции. Системные проявления Ш.с. могут быть самыми разнообразными. У многих больных, особенно в период обострения болезни, отмечаются лихорадка, обычно субфебрильная; умеренно выраженная, чаще регионарная (в зоне слюнных желез) лимфаденопатия; примерно у 40%— синдром Рейно; у 70%— артралгии или неэрозивный артрит. Реже наблюдаются очаговый или диффузный миозит, васкулит с поражением мелких и средних артерий, с чем связано развитие язв кожи, периферической полинейропатии. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией, криоглобулинемией и повышенной вязкостью крови могут отмечаться рецидивирующие петехиальные высыпания (в основном на коже голеней), оставляющие при рецидивирующем течении бурую точечную пигментацию. У части больных обнаруживаются изменения функции почек (умеренная протеинурия, признаки тубулярного ацидоза, фосфатурия, глюкозурия, аминоацидурия); описано также развитие гломерулонефрита. Одним из самых серьезных осложнений Ш.с. является развитие злокачественных лимфом. При Ш.с. с большим постоянством отмечаются изменения лабораторных показателей: значительное увеличение СОЭ, анемия, повышение содержания общего белка в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания иммуноглобулинов (обычно IgM и IgG), наличие ревматоидного (в средних и высоких титрах) и антинуклеарного факторов. Реже определяются криопреципитины, антитела к нативной ДНК, LEклетки. Могут быть выявлены также антитела к различным тканям: к гладким мышцам, антимитохондриальные, к ткани щитовидной железы и др. Начало и течение Ш.с. различны. Иногда заболевание начинается с острого паротита, сопровождающегося высокой лихорадкой, болями в суставах и мышцах, артритом. При этом в крови обнаруживаются значительное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Чаще отмечается постепенное развитие сухости полости рта и явлений кератоконъюнктивита; системные признаки редки. В случаях сочетания Ш.с. с другими болезнями признаки поражения слюнных и слезных желез присоединяются к основным заболеваниям, как правилу, через несколько (в среднем 5) лет после их начала. Реже описано появление признаков Ш.с. одновременно, а в единичных случаях начало его предваряют первые признаки основного заболевания. При ревматоидном артрите Ш.с. отмечается у "серопозитивных" больных с выраженными деструктивными изменениями суставов. В случаях СКВ и системной склеродермии присоединение Ш.с. наблюдается в основном при относительно благоприятном течении этих заболеваний. По мнению некоторых авторов, присоединение ксерофтальмии и ксеростомии не изменяет существенно течения основных заболеваний. Диагноз Ш.с. основывается на характерной клинико-лабораторной картине заболевания и использовании специальных тестов. Основные диагностические критерии: 1) наличие сухого кератоконъюнктивита, подтвержденного тестами с бенгальским розовым или флюоресцеином; 2) наличие паренхиматозного паротита со снижением секреции слюны, характерными морфологическими (при биопсии) и сиалографическими признаками; 3) лабораторные проявления системного аутоиммунного заболевания: положительные ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, обнаружение Ро/Ла-антител. Другие вышеназванные клинические и лабораторные проявления болезни рассматриваются как дополнительные диагностические признаки. При дифференциальной диагностике в первую очередь следует обосновать наличие Ш.б. как самостоятельного заболевания или Ш.с. в сочетании с ревматоидным артритом, системной склеродермией, СКВ и т.д. Необходимо также исключить другие заболевания, при которых наблюдается увеличение паротидных желез, главным образом саркоидоз, лимфому, инфекционное их поражение. Лечение Ш.с. направлено в первую очередь на ликвидацию основного заболевания. При Ш.б. необходимо сочетание местной и общей терапии, включающей малые дозы кортикостероидов (преднизолон по 10 мг в день), цитостатики (хлорбутин — по 4 мг в день) и аминохинолиновые препараты (делагил — по 0,25 мг в день). Нестероидные противовоспалительные препараты недостаточно эффективны, но могут быть использованы в комбинации с вышеуказанными средствами. При наличии выраженных системных проявлений — васкулита, прогрессирующего полиневрита, гематологических аутоиммунных осложнений показана пульстерапия кортикостероидами (по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) я циклофосфана (1000 мг однократно) с последующим длительным применением их поддерживающих доз. Терапия сухого кератоконъюнктивита состоит из заместительной терапии (частого, каждые 30—60 мин, закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора метилцеллюлозы или раствора, приготовляемого из 0,1 г натрия бикарбоната, 0,1 г натрия хлорида и 10 мл дистиллированной воды), а также средств, уменьшающих дистрофию и улучшающих регенерацию эпителия конъюнктивы и роговицы (глазные капли с витаминами, мази с метилурацилом и солкосерилом). В случае присоединения вторичной инфекции, а иногда и для профилактики ее применяют антисептические (цитраль, фурацилин) и антибактериальные (левомицетин, альбуцид и др. ) средства. При ксеростомии рекомендуют частое полоскание полости рта раствором Гордеева, включающим лизоцим. На область увеличенных паротидных желез применяют аппликации с 30% раствором димексида по 20—30 мин (15—20 процедур). Возможны использование новокаиновых блокад этой области, а также введение в протоки околоушных желез антибиотиков (линкомицин) в комбинации с противогрибковыми препаратами. Больные должны наблюдаться ревматологом, окулистом и стоматологом. |