Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4.Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовалипациентке? Обоснуйте свой выбор. 5.Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определениенеобходимого этапа оказания медицинской помощи, вопросы экспертизы нетрудоспособности. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003303 1. Феохромоцитома. АГ 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипергликемия натощак. Риск ССО 4 (очень высокий). 2. Диагноз «Феохромоцитома» установлен на основании кризового течения АГ с подъѐмами АД до 200/110 мм рт. ст., сопровождающимися характерной клиникой (головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством беспокойства, страха, дрожью во всем теле, потливостью), продолжительностью от нескольких минут до 1 часа и самостоятельным прекращение криза. Диагноз подтверждается данными осмотра – кожа бледная, влажная, нормальные значения АД вне криза. При обследовании выявлена гипергликемия натощак с повышение глюкозы сыворотки до 6,4 ммоль/л, что также характерно для данного заболевания. Диагноз «артериальная гипертензия (АГ)» установлен на основании жалоб пациентки на нестабильность АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение года); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема – 200/110 мм рт. ст. Степень риска ССО поставлена на основании наличия 3 степени АГ и субклинического поражения органов-мишеней – ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова-Лайона - 38 мм), факторы риска – семейный анамнез. 3. Пациентке рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции, состояния клапанного аппарата; УЗИ надпочечников и парааортальной области для визуализации образования в проекции надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием для уточнения локализации и размеров образования. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. Лабораторно: натрий и калий сыворотки крови, тест толерантности к глюкозе, HbA1c, исследование метаболитов катехоламинов (ванилинминдальной кислоты, метанефрина и норметанефрина) в суточной моче, повышение которых свидетельствует о наличии гормонально активного образования мозгового вещества надпочечников. 4. Медикаментозное лечение: селективные α-адреноблокаторы. Препараты этой группы препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы и вызывают за счѐт этого расширение артериол и прекапилляров. Кроме того, они улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Препарат выбора – Доксазозин в дозе 1-2 мг в сутки. В дальнейшем могут быть присоединены β- блокаторы. Монотерапия β- блокаторами без достаточной блокады α-адренорецепторов может привести к резкому повышению АД. Рекомендации по немедикаментозной терапии: ограничение тяжѐлых физических нагрузок (возможны умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание), минимизировать стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи психотерапевта). 5. Пациентке показано обследование и начало медикаментозной терапии на амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом, затем осмотр врача-хирурга и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения. С учѐтом нестабильного течения АГ, участившихся эпизодов повышения АД, пациентка нетрудоспособна, ориентировочный срок пребывания на листке нетрудоспособности 5-9 дней. Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы отсутствуют. В дальнейшем пациентке противопоказана работа, связанная с физическим и умственным напряжением средней и тяжѐлой степени; напряжением брюшного пресса, вибрацией и воздействием профессиональных вредностей, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЗАДАЧА1 Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой половине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования заподозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широкого спектра, а через неделю госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множественные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк.-11,0109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Рентгенологически – справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено. Ваш клинический диагноз? Предположительная этиология заболевания? Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? Ответ: У пациента имеется правосторонний экссудативный плеврит. Однако данное состояние обычно является осложнением какого-либо другого заболевания. С учетом факта переохлаждения, воспалительных симптомов, острого течения наиболее вероятна «банальная» причина плеврита в виде пневмонии. Также необходимо исключить метатауберкулезный плеврит.Не смотря сравнительно молодой возраст и острое течение заболевания необходимо держать в голове и опухолевый плеврит вследствие онкологического заболевания легкого, плевры или средостения. Для подтверждения наличия жидкости в полости плевры необходимо выполнение ультразвукового исследования плевральной полости. При наличии таковой необходима лечебная и диагностическая плевральная пункция с эвакуаций из плевральной полости для определения причины образования плеврита (экссудат-траннсудат). Необходимо определения рН содержимого плевральной полости, уровня ЛДГ. Также необходимо выполнить посев плевральной жидкости, общий ее анализ, исследование ее на атипичные клетки, туберкулезную палочку. После эвакуации отделяемого необходимо выполнение рентгенологического исследования и компьютерной томографии для уточнения природы появления выпота в плевральной полости. ЗАДАЧА 2 Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевуюпневмо- нию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде барабанных палочек. На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочно- го рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого лег- кого. Ваш диагноз? Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? План лечения? Ответ: Вторичные постпневмоническиебронхоэктазы нижней доли левого легкого. Также вероятно формирование хронического абсцесса нижней доли левого легкого, однако рентгенологическая картина этому противоречит. Наиболее информативным методом, уточняющим природу данного осложнения пневмонии, является компьютерная томография грудной клетки. Даже нативное изображение позволит уточнить характер поражения, его множественность, определить одно- или двусторонне поражение. Также КТ позволит, выполнив контрастирование «по воздуху», выполнить привычное изображение в виде бронхографии, которое в настоящее время не применяется в диагностике бронхоэктатической болезни. Следует отметить, что «золотым стандартом» в диагностике бронхоэктазов у молодых пациентов (младше 18-20 лет) в некоторых странах стала магниторезонансная томография (не доступная на большинстве аппаратов МРТ). Также в случае планирования хирургического лечения необходимо выполнения спирографии для прогнозирования переносимости легочной редукции. После стабилизации состояния пациента (бронходилататоры длительного действия, антибактериальные препараты) имеет смысл выполнить хирургическое удаление нижней доли левого легкого (в случае не множественного характера заболевания). ЗАДАЧА 3 При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38ОС, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обст- руктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиоти- ки, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в ста- ционаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре. Какое заболевание может быть установлено? Что следует выполнить для верификации процесса? Ваша лечебная тактика? Ответ: С учетом стеноза левого главного бронха и наличия воспалительных симптомов у пациента имеется центральный рак левого главного бронха с параканкрозной пневмонией. Также не исключается туберкулез левого главного бронха с аналогичным (не специфическим воспалительным осложнением). Для уточнения природы стеноза главного бронха необходимо выполнение биопсии образования, цитологическое исследование мокроты и смывов трахеобронхиального дерева при ФБС на антипичные клетки. Также для уточнения распространенности процесса необходимо выполнение компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости с контрастированием и далее обследование по «онкопрограмме». С учетом инфекционного осложнения заболевания необходима терапия осложнения антибактериальными препаратами. С учетом стеноза главного бронха данная терапия высоковероятно окажется неэффективной, ввиду чего необходимо планировать временной стентирование левого главного бронха для улучшения дренирующей функции бронха. Далее по результатам уточняющих исследований (КТ, ФБС) возможно планирование легочной редукции, высоковероятно пневмонэктомии (в случае операбельной опухоли). В случае непереносимости пневмонэктомии по данным спирографии нужно обсудить возможность выполнения бронхопластической резекции легкого (рукавно, sleeve-резекции). В случае непереносимости операции вообще – обсудить курс паллиативной лучевой терапии, химиолечения. Окончательный объем лечения необходимо уточнить при онкобюро (онкоконсилиум). ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ – ХИРУРГИЯ 005 Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой половине таза. 40 минут назад был сбит автомашиной, по- лучил удар в область правой половины таза. Сознание не терял. При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обширная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной, седалищной костей и крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определяется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2,5 см. При сдавлении костей таза положительный симптом Ларрея и симптом Вернея. Ваш предварительный диагноз? Ваша тактика? 1. Перелом таза типа Мальгеня (перелом тазового кольца в том или ином месте). 2. Учитывая перелом таза, а таз самая шокогенная область – определяем индекс Альговера (чсс/сад). Лабораторно: ОАК, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, б/х крови (общетерапевтический). Инструментальные: обзорная рентгенография таза в прямой проекции, КТ таза, катетеризация мочевого пузыря, рентген контрастная цистография; в приёмном отделении сделать внутритазовую блокаду по Школьникову - Селиванову. Провести спицу для скелетного вытяжения в надмыщелковой зоне правого бедра. В травматологическом отделении наложить вытяжение и уложить больного в формообразующий гамак при помощи системы балканских рам и шин Белера; рентгенконтроль. При необходимости провести коррекцию вытяжения и положения в гамаке с повторным контролем; симптоматическая терапия (обезболивание – НПВС); лечение в течение 7-8 недель. 006 Больная Е., 72 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отде- ление с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе и невозможность встать на левую ногу. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок. При осмотре: левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту. Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика? 1. Перелом шейки левого бедра 2. Лабораторно: ОАК, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, б/х крови (общетерапевтический). Рентгенография тазобедренных суставов с целью сравнения, прицельный рентген левого тазобедренного сустава; сделать блокаду места перелома путём внутрисуставного введения 20 мл 1% раствора новокаина, наложить скелетное вытяжение; проводить симптоматическую терапию (обезболивание – НПВС), обследовать, готовить к плановой операции имплантации однополюсного эндопротеза. 010 Раненый Д., 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правой половины грудной клетки крупным отломком бетонной стены. Доставлен на МПП в тяжелом состоянии. Жалобы на резкие боли, ощущение нехват- ки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 140/100 мм рт. ст. Перкуторно - звук справа с коробочным оттенком, внизу укорочен, дыхание резко ослаб- лено. При аускультации выслушивается "хруст снега", пальпаторно - тесто- вая консистенция грудной клетки, крепитация газа в мягких тканях. Отме- чается западение на вдохе участка грудной стенки между передней и задней подмышечной линиями на уровне 3-го и 4-го межреберий. Ваш предположительный диагноз? Объем помощи? 1. Множественный окончатый перелом ребер справа. Гемопневмоторокс. Острая дыхательная недостаточность. Подкожная эмфизема справа. 2. В случае подтверждения открытого пневмоторакса – окклюзионная повязка. В перевязочной МПП сделать вагосимпатическую и паравертебральную блокады. Плевральные пункции во II (для удаления воздуха). При наличии УЗИ аппарата определении количества крови в плевральной полости для дальнейшей пункции под контролем УЗИ с целью удаления крови. Симптоматическая медикаментозная терапия (обезболивание – НПВС, оксигенотерапия). Лейкопластырная фиксирующая повязка на область окончатого перелома. Госпитализация на следующий этап эвакуации. 017 Больной 32 лет во время автодорожного происшествия (столкновение автомобилей) получил прямой удар в области правого плеча. Почувствовал резкую боль, хруст, рука, по его словам, "повисла". Попутным транспортом без иммобилизации доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после травмы. При осмотре: деформация правого плеча под углом, открытым кнутри и кпереди, небольшой отек плеча. При пальпации резкая болезненность резко усиливается при осевой нагрузке на границе средней и верхней трети плечевой кости, патологическая подвижность. Активные движения в правом плечевом и локтевом суставах отсутствуют из-за боли. Отсутствует тыльная флексия правой кисти, отведение и разгибание I пальца, разгибание II-IV пальцев кисти. Чувствительность на тыле кисти (I палец, межпальцевой промежуток, II палец) нарушена. Пульс на лучевой артерии сохранен. Ваш предварительный диагноз? Как следовало произвести транспортную иммобилизацию этому больному? Какие дополнительные методы исследования показаны? Какая лечебная тактика по отношению к данному больному? Как помочь этому пострадавшему, если в ЦРБ нет травматологического отделения? 1. Перелом правой плечевой кости со смещением отломков, повреждение лучевого нерва 2.Транспортную иммобилизацию следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки до нижней трети предплечия) 3. Рентгенография правого плеча в двух проекциях; 4. Показано оперативное лечение - ревизия лучевого нерва, остеосинтез плечевой кости. Наложить скелетное вытяжение, назначить аналгетики, обследовать. Произвести открытую репозицию, остеосинтез, ревизию лучевого нерва и обеспечить иммобилизацию. Рентген контроль. Выписка после снятия швов; 5. Следует произвести блокаду области перелома 1-2% раствором новокаина (20.0-30.0), наложение гипсовой лонгеты от здоровой лопатки до нижней трети предплечья и транспортировку в специализированное отделение. 019 Больной 23 лет обратился в хирургический кабинет поликлиники с жалобами на боли в правом коленом суставе, периодически наступающее "заклинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы), периодически носил наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движении "сустав встал на место". При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии наколенника отмечается сглаженность контуров сустава, атрофия мышц правого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (надколенник "баллотирует"). Положительные симптомы Чаклина, "ладони", Байкова, Мак-Моррея. Ваш предположительный диагноз? В чем заключаются перечисленные выше симптомы повреждения коленного сустава? Знаете ли Вы какие-либо еще симптомы, характерные для этого повреждения? Какие дополнительные методы исследования необходимы и возможны? Какова лечебная тактика? 1. Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, синовит, динамические блокады; 2. Чаклина симптом. Если больной активно поднимает поврежденную ногу в разогнутом положении, то при повреждении внутреннего мениска наблюдают уплощение широкой мышцы бедра и компенсаторное напряжение портняжной. Симптом наиболе ярко выражен у мужчин, особенно в случаях хронического состояния после повреждения мениска. Байкова симптом. Синоним: симптом «разгибания». Удерживая палец на уровне суставной щели коленного сустава и производя разгибание, удается вызвать болезненность. Наблюдают при повреждениях мениска коленного сустава. Мак Маррея симптом (МсМarrау). У больного, лежащего на спине с согнутыми в коленях суставами, производят внутреннюю и наружную ротацию коленного сустава. При повреждении менисков коленного сустава в задней части сустава возникает хруст и боль. Симптомы повреждения внутреннего мениска коленного сустава: боль на внутренней стороне коленного сустава; точечная чувствительность над местом прикрепления связки к мениску; болевой прострел при напряжении; «блокада» колена; боль вдоль большеберцовой коллатеральной связки при переразгибании и повороте голени кнаружи при согнутой в колене ноге; боль при чрезмерном сгибании ноги; синовит; слабость мышц передней поверхности бедра. 3. Рентгенография сустава в 2 проекция; провести обследование (РАК, ОАМ, сахар и биохимический анализ крови, ПО и фибриноген, группу крови, ВИЧ, RW, HBs Ag). Артроскопия, цитология выпота. 4. Направить в ортопедотравматологическое отделение для плановой операции; операции артротомия, менискэктомия или менискэктомия артроскопическим методом. 020 Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на автомашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы. При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кости определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассивных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротивление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвижность пальцев правой кисти не изменены. Ваш предположительный диагноз? Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности? Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному? Какова дальнейшая лечебная тактика? 1. Подклювовидный вывих правого плеча; 2. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной фиксирующей повязкой или косынкой. Следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки до нижней трети предплечия) 3.Рентгенография правого плечевого сустава 4. Ввести внутрь сустава 20 мл 1% раствора новокаина и через 5-7 минут произвести вправление вывиха плеча и наложить повязку Вайнштейна в гипсовом исполнении. Сделать рентгенконтроль; если вывих невправлен: Вызвать машину «скорой помощи» и направить в травматологическое отделение, где под местным или общим обезболиванием произведут попытку закрытого вправления. Если закрыто вправить не удастся произведут открытое вправление в плановом порядке. ФТИЗИАТРИЯ ЗАДАЧА 1 Больной М. 35 лет. На приёме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2 месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения. Из анамнеза: 3 года назад перенёс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача- терапевта участкового. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. ФЛГ проходит регулярно, последняя - год назад (без патологии). Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5°C. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту. Перкуторно справа - тимпанический звук, слева - в верхних отделах укорочение лёгочного звука. Аускультативно справа - дыхание резко ослаблено, слева в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50. Лабораторные данные. 12 Общий анализ крови: эритроциты - 4,1*10 /л, гемоглобин - 143 г/л; лейкоциты - 9,6*109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: без патологических изменений. Анализ мокроты на МБТ: м/скопия - КУМ не найдены. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лёгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счёт прослойки воздуха. В лёгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон - полости распада 1-2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей. |