Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Ответ: Рак желудка антрального отдела, так в задаче нет данных гистологического исследования, то мы не можем поставить стадию. Обоснование диагноза: на основании рентгенологического исследования: ригидность малой кривизны желудка в области антрального отдела, обрыв складок слизистой и депо бария в этой области. Также наиболее частым осложнением, встречающимся в 3-4 стадии рака, является кровотечение из распадающейся опухоли и перфорация. 1) гастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата (самый информативный метод), 2) эндоскопическое ультразвуковое исследование(определить глубину проникновения опухоли в толщу стенки желудка. УЗИ позволяет определить изменения в толщине стенок желудка, обусловленные опухолью, выявить метастазы и скопление жидкости в брюшной полости), 3) компьютерная и магнитно-резонансная томография (локализации и распространенности опухоли, инвазии ее в окружающие ткани. Метастазы в лимфатических узлах. 4) лапароскопия производят преимущественно для выявления диссеминации рака по брюшине, метастазов в печень, а также для определения операбельности опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка. ЗАДАЧА 8 У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое: кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре,перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные. Анализ крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 18х109/л, эоз. - 3, ю. - 1, п/я - 29, с/я -52, лимф. - 8, СОЭ - 48 мм/час. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения? Ответ: Острый декструктивный панкреатит. Абсцесс сальниковой сумки. Обоснование диагноза: усиление болевого синдрома к третей недели заболевания, повышение температуры тела, тахикардия, интоксикационный синдром, наличие лейкоцитоз в крови, токсической анемии и сдвига лейкоцитарной формул влево. УЗИ органов брюшной полости позволит нам верифицировать локальные жидкостные скопления в брюшной полости и в сальниковой сумке. Компьютерная томография с контрастированием позволяет также определить локальные жидкостные скопления, размеры, распространённость. Срочная операция. Показано оперативно лечение: в объеме лапаротомии, ревизии брюшной полости, вскрытие и санация абсцесса сальниковой сумки, при наличии сформированных (зрелых) секвестров – некр-секвестрэктомия. Обязательным этапом операции является дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. ЗАДАЧА 9 У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39.5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо -Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х109/л. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения? Ответ: Флегмона забрюшинной клетчатки 1.диагностическая пункция. 2. Обзорная рентгенография ОБП – стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости. 3. УЗИ, КТ – выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры. Срочная операция. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выпоняют либо люмботомию, либо лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией – марсупилизация. Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения. ЗАДАЧА 10 Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,2°С. Озноба не было. При пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7x8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского по-ложительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз – 10,2х109/л. Ваш предположительный диагноз? Какое заболевание следует исключить? Показана ли экстренная операция? Ваша лечебная тактика и обследования? Ответ: Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом. Обоснование диагноза. Боли и болезненность в правой подвздошной области, субфебрильная температура, лейкоцитоз, положительные симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского подтверждают диагноз острого аппендицита. Уплотнение с нечеткими границами, болезненное в правой подвздошной области -аппендикулярный инфильтрат Дифференциальный диагноз проводят между аппендикулярным инфильтратом и раком слепой кишки. Не показана Проведение консервативной противовоспалительной терапии. После рассасывания инфильтрата - обследование - ирригоскопия или колоноскопия. При появлении клиники абсцедирования - экстренная операция вскрытия абсцесса. При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Первые 2- 4 сут. больному назначают постельный режим, местно - на правый нижний квадрант живота - холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием больного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, температурной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновения болезненности при пальпации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2- 3 месяца после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического аппендицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита. ЗАДАЧА 11 Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в пра- вой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура - 37.6°С. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болез- ненность в правой половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щетки- на. Лейкоциты - 14.5х109/л. Ваш предварительный диагноз? Какое заболевание следует исключить? Какие обследования необходимо провести для его исключения? Какое решение должно быть принято? Ответ: Острый аппендицит. Обоснование диагноза. Диагноз подтверждается клинической картиной: сильные боли в эпигастрии, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. При пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, определяется напряжение мышц живота, резко положительный симптом Щеткина (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). Также наблюдается субфебрильная температура и лейкоцитоз. Диф. диагноз с прободной язвой желудка и 12- перстной кишки.Определение печёночной тупости,обзорная Rg брюшной полости – свободный газ в брюшной полости, пневмоперитонеум. Экстренная операция. В зависимости от установленного диагноза выбирается доступ. ЗАДАЧА 12 У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие геморроидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явления воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повысилась до 38.1°С. 1) Как называется указанное осложнение? 2) Какие инструментальные методы исследования показаны данному больному? 3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение? 4) Какая диета необходима данному больному? Ответ: Геморрой 4 стадия, осложненный острым тромбозом геморроидальных узлов. (Наличие в анамнезе 2-х летнего течение геморроя, клинической симптоматики: возникновение острых болей в области заднего прохода после погрешности в диете, выпадение геморроидальных узлов без возможности их вправления в прямую кишку, явления отека и воспаления, повышение температуры свидетельствуют в пользу осложнения геморроя - острого тромбоза геморроидальных узлов. 4 стадию мы ставим потому, что выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются). Никаких, все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса. Чаще применяют консервативное лечение – диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, прокто-гливенол, проктоседил и др.). При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменения, боль). При тромбозе применяются левосин, левомеколь, мафинид. Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром. В 4 стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана-Моргана) состоит в иссечение трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. Больному необходима послабляющая диета - исключение из пищи острой, жирной пищи, алкоголя и др. Назначают гидрофильные коллоиды - пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. ЗАДАЧА 13 У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровоте- чение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8-й день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние гемор- роидальные узлы, один которых изъязвлен и кровоточит. НЬ крови - 82 г/л. Показана ли операция? Если Вырешили оперировать больного,то какие исследования должны быть выполнены до операции? 3)Ход операции? Ответ: Диагноз: Внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Кровотечение является главным симптомом геморроя, которое возникает в момент или в конце акта дефекации; кал не перемешивается с кровью, она покрывает его сверху; геморроидальное кровотечение интенсивное, что привело к анемизации больного вследствие своей продолжительности, о чем свидетельствует анализ крови - Нв 82 г/л, данные аноскопии и ретророманоскопии: внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Больному показано хирургическое лечение (так как консервативная терапия не принесла никаких результатов), несмотря на пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии: ИБС, стенокардия напряжения и наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда, перенесшего 2 месяца назад. Нужно выполнить ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор. Объем оперативного вмешательства из-за тяжести состояния больного и высокого риска операции должен быть минимальным - перевязка геморроидального узла под контролем ультразвуковой допплерометрии. При этом методе есть возможность точного определения расположения геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки при помощи аноскопа, оснащенного ультразвуковым датчиком. После появления звукового пульсового сигнала через окно в аноскопе специальной иглой с полипропиленовой нитью прошивают геморроидальный сосуд и перевязывают его. Одновременно прошивают и перевязывают от 4 до 6 сосудов. После перевязки сосудов происходит спадение и запустевание геморроидальных узлов. Повторную процедуру проводят хорошие результаты у 91% пациента со 2-3 стадией геморроя. Операция должна быть проведена под местным обезболиванием и в присутствии врача- реаниматолога. ЗАДАЧА 14 Больная 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяю- щиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии, колоноскопии с биопсией обнаружена опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая кар- тина - аденокарцинома. Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной? Как изменится Ваша тактикав зависимости от результата дополнительных исследований? 3) Как изменится Ваша тактикапри возникновении осложнений основного заболевания? Ответ: Необходимо обследование по онкопрограмме. Стадию по системе TNM установить невозможно, так как нет данных об увеличение лимфатических узлах, об отдаленных метастазах, об опухоли. Диагноз основывается на жалобах больного; проведенных специальных обследованиях: ирригоскопии, колоноскопии с биопсией, гистологического исследования. Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже - лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур. При выполнении дополнительных исследований, которые указаны выше, наша тактика изменится, если мы обнаружим метастазы. Выход опухоли за пределы стенки, инвазия параректальной клетчатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60 - 70 гр) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно - прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный). Паллиативные операции преследуют целью продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы, либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. ЗАДАЧА 15 Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отхо- дят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка опреде- ляетсяовоидной формы образованием плотно-эластической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. Ваш диагноз? План дополнительного исследования больного? Лечебная тактика? Ответ: Странгуляционная острая тонкокишечная непроходимость. Обоснование диагноза. Диагноз основывается на клинических данных: боль - самый ранний и постоянный симптом острой кишечной непроходимости (при странгуляционной непроходимости боли чрезвычайно интенсивные, постоянные, усиливаются до «неистерпимых» в период перистальтики); многократная рвота; задержка стула и газов - важный, но не абсолютно достоверный признак острой кишечной непроходимости; вздутие живота - один из частых признаков кишечной непроходимости; пальпируется овоидное образование (петли тонкого кишечника); рентгенологическое исследование - многочисленные уровни и чаши Клойбера. 1) Пальпация(глубокой пальпации резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя). Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом "гробовой тишины"). 2)перкуссия (тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). 3) пальцевое исследование (баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы)), 4) Лабораторное. Исследование: (увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ. уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз). 5) ренгенологическое исследование(петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом "органных труб"). В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга) , имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области. В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала"). Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичной непроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке). 6)ирригоскопия (уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполнения, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сигмовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах. Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерны для илеоцекальной инвагинации). 7) колоноскопия, 8)лапароскопия (позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например рассечение спаек, деторсию кишки), 9) УЗИ, КТ (скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки) . Экстренная лапаротомия, расправление кишечного узла, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности. ЗАДАЧА 16 У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, непри- носившая облегчения. Температура - 37.8°С. Лейкоцитоз – 13,0х109/л. Со- стояние больной было расценено как обострение холецистита. Однако, че- рез 1,5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты – 16,0х109/л. Температура – 38,2°С. Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургическое отделение и срочно оперирована. На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележащие - в славшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате. Ваш диагноз? Круг дифференциальной диагностики? План дополнительного исследования? Тактика лечения? |