Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. 2.Назначьте обследование, обоснуйте. 3.Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции –выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение. 4.Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота сталазелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%.тромбоциты – 220х109/л, лейкоциты - 0,9х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%,базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте 5.Дальнейшая тактика лечения пациента. Ответы к задаче 15 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. Внебольничная пневмония, нижнедолевая справа, нетяжелое течение. ДН-0 ст. Диагноз выставленна основании синдромов: лихорадки, интоксикации, воспалительной инфильтрации легочной ткани. Признаков ДН - нет; нетяжелое течение (по шкале CRB-65- 0 баллов). 2. Назначьте обследование, обоснуйте. Обследование: Рентгенография ОГК в 2-х проекциях, ОАК клинический, анализ мокроты (мазок) на атипичные клетки, окраска по Циллю-Нильсону на ВК. 3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции – выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение. Лечение: Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 500 мгх3 раза в сутки или по 1000х2 раза/сут на 7-10 дней, при непереносимости пенициллина- 16-членные макролиды (Спирамицин 3 млн Ед 2 раза/сут.; Джозамицин 0,4 х 3 раза/сут.). 4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х109/л, лейкоциты - 0,9х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте Генуинный агранулоцитоз (причина неизвестна, препаратов, которые могли бы вызвать агранулоцитоз, больной не принимает), (подозрение на острый лейкоз), правосторонняя нижнедолевая пневмония (возможно абсцедирующая - появилась гнойная мокрота на фоне антибиотикотерапии, симптомы интоксикации усилились, состояние ухудшилось). 5. Дальнейшая тактика лечения пациента. Госпитализация в пульмонологическое отделение (учитывая Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, ухудшение состояния, интоксикации), дообследование (КТ органов грудной клетки, мазок крови, консультация гематолога). ЗАДАЧА 16 Больной П. 35 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на эпизоды внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод кратковременной потери сознания. Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды головокружения. Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод кратковременной потери сознания. К врачу не обращался. Наследственность: отец – внезапная смерть в 43 года. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 14 в мин. Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=60 уд в минуту. В области верхушки и вдоль левого края грудины выслушивается интенсивный систолический шум. АД=120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пациенту снята ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 64 в мин. Отклонение ЭОС влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона 45 мм. Вопросы: 1.Предложите план обследования пациента, обоснуйте. 2.Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ – полости сердца не расширены, ФВ56%. Толщина задней стенки ЛЖ – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки –18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м2. Ваши дальнейшие действия дляпостановки диагноза? Обоснуйте свой выбор 3.По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациентарегистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторно-инструментального обследования не выявлено поражение других органов-мишеней, факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз. 4.Обоснуйте диагноз. 5.Назначьте терапию, дайте рекомендации. Ответы к задаче 16 Вопросы: 1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте. 2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ – полости сердца не расширены, ФВ 56%. Толщина задней стенки ЛЖ – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м2. Ваши дальнейшие действия для постановки диагноза? Обоснуйте свой выбор 3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента регистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторно-инструментального обследования не выявлено поражение других органов-мишеней, факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз. 4. Обоснуйте диагноз. 5. Назначьте терапию, дайте рекомендации. 1. Лабораторные исследования. Для исключения других кардиологических заболеваний необходимо проводить биохимическое исследование крови липидный спектр, маркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глюкоза сыворотки крови, оценку функционального состояния почек, печени и общеклинические исследования крови и мочи. Инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, MРТ. Электрокардиография. Всем пациентам необходимо записывать ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее типичные признаки гипертрофической кардиомиопатии: перегрузка и/или гипертрофия ЛЖ; отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, что связано с выраженной ассиметричной гипертрофией миокарда ЛЖ; глубокие атипичные зубцы Q_во II, III и aVF отведениях; Рентгенография органов грудной клетки. При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов обнаруживают признаки увеличения ЛЖ и ЛП. реже — дилатацию восходящей аорты, однако, в ряде случаев тень сердца может быть нормальной. Холтеровскоемониторирование - для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС. Выявление нестойкой ЖТ, ФП, признаков ишемии миокарда свидетельствует о повышенной риске ВСС. ЭхоКГ — «золотой» стандарт в диагностике ГКМП. Критерии диагностики: Асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка - толщина межжелудочковой перегородки более 15 мм при нормальной или увеличенной толщине задней стенки ЛЖ. Коронарография. Выполняют при ГКМП и частыми приступами стенокардии и у лиц старше 40 лет. Генетическое картирование. ДНК-анализ мутантных генов — наиболее точный метод верификации диагноза ГКМП. Генетический анализ показан пациентам при сомнительном диагнозе и наличии наследственной предрасположенности. 2. Холтеровскоемониторирование - для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС. Выявление нестойкой ЖТ, ФП, признаков ишемии миокарда свидетельствует о повышенной риске ВСС. Коронарография. Выполняют при ГКМП и частыми приступами стенокардии и у лиц старше 40 лет. Генетическое картирование. ДНК-анализ мутантных генов — наиболее точный метод верификации диагноза ГКМП. Генетический анализ показан пациентам при сомнительном диагнозе и наличии наследственной предрасположенности. 3. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН I, ФК II. 4. Обоснование диагноза. Жалобы на синкопальные состояния при физической нагрузке. Данные ЭКГ и ЭхоКГ - толщина межжелудочковой перегородки –18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м2. 5. Леченияи рекомендации. Цели лечения: уменьшение клинических симптомов заболевания, замедление прогрессирования ХСН, профилактика ВСС и тромбоэмболии. Показания к госпитализации: Ухудшение симптомов ХСН. Нарушения ритма сердца: впервые возникшие, гемодинамически значимые, жизнеугрожающие. Мозговая симптоматика (синкопальные, пресинкопальные состояния). Упорные ангинозные боли. Немедикаментозное лечение: Снижение избыточной массы тела. Отказ от употребления алкоголя и курения. Исключение интенсивных физических нагрузок. Пациентам с клиническими проявлениями заболевания и обструкцией выходного отдела ЛЖ. используют β-адреноблокаторы и антикоагулянты. β-адреноблокаторы назначают в максимально переносимой дозе Верапамила (при отсутствии эффекта отβ-адреноблокаторы и пациентов с астмой). При развитии ХСН лечение осуществляют по стандартам ведения пациентов с недостаточностью кровообращения. ЗАДАЧА 17 Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперед. Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего ранее не обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет в минимальных количествах. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м2. Кожныепокровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин., АД –120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печеньи селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, вариант нормы. Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составекомбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. 5.Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке? Ответы к задаче 17 ЭТАЛОН 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), 2-я степень (В). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Обоснование диагноза ГЭРБ: на основании симптомов изжоги и регургитации, возникающие при перемене положения тела. (ГЭРБ), 2-я степень (В) по Лос-Анджелеской классификации,1994 (при эндоскопии отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. План: -Тест с ИПП (омепразолом 20мг утром и вечером или рабепрозолом в полной суточной дозе) 7 дней. -РН-метрия 24-часовая (помогает выявить «патологические» рефлюксы; - Эндоскопическая хромоскопия (метиленовый синий и пр.) не показаны, т.к. «стаж» болезни небольшой, эндоскопическая картина 2-я стадия (нет подозрений на пищевод Баррета). - Моногметрия пищевода: изучает моторику, давление в разных отделах. 4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. Группы препаратов: -альгинаты (Гевискон), -ингибиторы протонововой помпы- наиболее эффективный контроль желудочной секреции, особенно препараты последнего поколения (омепразол- Омез,Ультоп, Инста; рабепразол- Париет;пантопразол-Контролак; эзомепразол- Нексиум, Эманера); -Прокинетики: церукал (Реглан, Церукал), домперидол (Мотилиум, Мотилак); итоприда гидрохлорид (Ганатон, Итомед); тримебутин (Тримедат); -Антациды: альмагель, Маалокс. -Н2- блокаторы: фомотидин (гастросидин, кваматер), ранитидин (зантак, Ранисан): назначают по показаниям, т.к. не дают полного контроля желудочной секреции) 5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке? Рекомендации: дробный прием пищи, исключить продукты, вызывающие изжогу (жирную, кислую, кофеинсодержащую, газированные напитки и пр.), отказ от «позднего» ужина, «высокий головной конец» кровати во время сна, не наклоняться/ложиться 40-60 мин после еды, не носить стягивающую /стесняющую одежду; похудеть (ИМТ=31 кг/м2.-ожирение 1степени); исключить курение и алкоголь. Исключить подъем тяжестей и работы «в наклон». ЗАДАЧА 18 Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на слабость, головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи. Анамнез: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, головокружение. К врачу не обращалась. В дальнейшем симптомы стали нарастать, стали выпадать волосы, появилась ломкость ногтей, сухость кожи. Сопутствующие заболевания: страдает меноррагией – месячные обильные, затяжные, по 7-10 дней каждые 28 дней. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет. Ногти с выраженной продольной исчерченностью, «ложкообразные». Диффузная алопеция. Периферических отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 21 в мин. Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС=90 уд в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов:клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12x1012/л. MCV 75фл, MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х109/л, лейкоциты -4,9х109/л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x109/л,лимфоциты – 1,7x109/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо 4,2 мкмоль/л, ОЖСС82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 23,5%, АЧТВ 26 с, ПТВ 14 с, фибриноген 3,1 г/л. Консультация гинеколога назначена на следующий день. Назначьте лечение. 5.Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациенткасдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2x1012/л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты –260х109/л, лейкоциты - 5,2х109/л , палочкоядерные- 6% , сегментоядерные- 55%,моноциты – 0,10x109/л, лимфоциты – 1,4x109/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка такженаблюдается у гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие действия? Ответы к задаче 18: 1. Железодефицитная анемия. 2. Диагноз «железодефицитная анемия» поставлен на основании: - жалоб (слабость, головокружение, что соответствует анемическому синдрому; выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи - сидеропенический синдром); - анамнеза (постепенное развитие анемического и сидеропенического синдрома; наличие в анамнезе меноррагий, которые могут быть причиной повышенной потери железа); - данных объективного исследования (бледность и сухость кожи, диффузная алопеция, характерные изменения ногтей: продольная исчерченность, «ложкообразная» форма). 3. Пациенту рекомендованы общий анализ крови (для выявления анемии и определение еѐ тяжести), исследование крови - сывороточное железо, ОЖСС, процент насыщения трансферрина железом (для подтверждения железодефицита), коагулограмма: АЧТВ, ПТВ, фибриноген (скрининг нарушений свѐртывания крови), консультация врача-гинеколога (для выявления причины и подбора адекватной терапии меноррагий). 4. У пациентки - гипохромная микроцитарная анемия лѐгкой степени (снижен гемоглобин, низкий MCV и MCH). Наблюдается железодефицит (снижено содержание сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрином, повышение ОЖСС). Показатели коагулограммы в пределах нормы. Терапия основывается на назначении железосодержащих препаратов, например, полимальтозный комплекс гидроокиси железа (III) (Мальтофер) 100 мг 2 раза в день внутрь. Необходимым условием терапии является воздействие на причину заболевания, пациентке рекомендовано обратиться к гинекологу. 5. Гемоглобин крови нормализовался, следует продолжить приѐм препарата железа в сниженной дозировке (100 мг 1 раз в день внутрь) в течение 2 месяцев для восполнения депо железа в организме. Сдать планово повторный анализ крови через 2 месяца. Наблюдение у гинеколога. ЗАДАЧА 19 Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2-3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приѐма спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. Считает себя больной около 4-5 дней, когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин с улучшением. В течение последующих трѐх дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возросли, в связи с чем обратилась к врачу. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД – 130/85 мм.рт.ст. ЧСС – 79 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не затруднено. Симптом поколачивания слабоположительный справа. Пальпация мочеточников болезненная справа. В анализах: лейкоциты 10,8х109/л, гемоглобин 120 г/л, СОЭ 17 мм/ч, креатинин 105мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и малого таза: в просвете малого таза справа однородная тень, – конкремент верхней трети мочеточника. |