Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированнойтерапии. Обоснуйте свой выбор. 5.Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначитьпациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни? Ответы к задаче 1 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Язвенная болезнь 12-перстной кишки , обострение, Нр+. Ожирение 1 ст. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Наличие «дефекта наполнения», деформация луковицы 12-перстной кишки, синдром желудочной гиперсекреции, Нр+. МТ 32,0 кг/м2 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента - ОАК, ОАМ; - кал на скрытую кровь; - рентгенография с контрастированием пищевода для оценки функции кардиального отдела желудка; - рН-метрия для оценки уровня желудочной секреции; 4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. Эрадикационная терапия (амоксициллин+кларитромици+омепразол) в течение 10 дней; блокаторы периферических допаминовых рецепторов ( ганатон) для улучшения функции дистального отдела пищевода. Диета, редуцированная по каллоражу (1600-1700 ккал в сутки). 5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни? Должен быть взят на Д учет в 3б группу, наблюдение 2 раза в год. Рекомендации по режиму питания ( 4-6 раз в день), санаторно-курортное лечение (Горячий Ключ, Ессентуки), при обострении ( наличие «ниши», болевой синдром и Нр+) проведение эрадикационной терапии. ЗАДАЧА 2 Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой. Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела. Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время – пенсионер, работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет. При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост –168 см, вес – 70 кг. Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет. Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 112 уд/мин, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см. Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови определяется высокий уровень холестерина. Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS, мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в минуту. Вопросы: 1.Какое нарушение ритма у больного? 2.С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провестидифференциальный диагноз. 3.Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйтеответ. 4.На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системныхтромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение антикоагулянтов у данного больного? 5.Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям,ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного. Ответы к задаче 2 1. Какое нарушение ритма у больного? - Персистирующая форма фибрилляции предсердий 2. С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести дифференциальный диагноз? - Трепетание предсердий – на ЭКГ характерны пилообразные волны F одинаковой величины с ЧСС 250-450 в минуту. Возможна ритмированная форма с одинаковыми интервалами R-R. Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия – характерно внезапное начало и конец, ритм правильный, QRS не расширен, зубец P не определяется или находится за QRS. 3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте ответ. - ЭХОКГ – для выявления структурных изменений в сердце. Оценить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда, легочную гипертензию, наличие тромбов в полостях сердца. ЧПЭхоКГ – для выявления тромбов в левом предсердии (ушко левого предсердия) Анализ крови (калий, натрий, АЛТ, АСТ). Глюкоза крови. Определение МНО. Креатинин крови с определением СКФ. Определение уровня ТТГ. ДС с ЦДК брахиоцефальных артерий (у больного имеется АГ, снижение памяти) для выявления значимых стенозов сонных артерий. ФГС – в анамнезе язвенная болезнь (перед назначением антикоагулянтов), ФГС, Р-скопия желудка с барием – для исключения грыжи ПОД (появление приступов при изменении положения тела). 4. На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение антикоагулянтов у данного больного? - Риск развития системных ТЭО рассчитывается по шкале CHADS2 и CHA2DS2VASc. У данного пациента имеется артериальная гипертония – 1 балл, возраст старше 75 лет – 2 балла. Таким образом, у больного 2 «больших» факторов риска, в сумме 3 балла – показан прием пероральных антикоагулянтов. 5. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям, ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного? Структурные заболевания сердца, характеризующиеся поражением миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца. Артериальная гипертония. Сердечная недостаточность. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Первичные кардиомиопатии. Ишемическая болезнь сердца. Нарушение функции щитовидной железы. Избыточная масса тела и ожирение. Сахарный диабет. ХОБЛ. Апноэ во время сна. ХБП отмечается у 10-15% больных с ФП. Возраст (риск развития ФП увеличивается с возрастом). У данного пациента факторами риска являются возраст старше 75 лет, артериальная гипертония. ЗАДАЧА 3 Больная С. 47 лет на приѐме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину, похудание. В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м2. Голенипастозны. При сравнительной перкуссии лѐгких определяется лѐгочный звук. Аускультативно дыхание жѐсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=80 уд/мин, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налѐтом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову – 15x13x11 см. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано? 3.Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту. 4.Определите тактику лечения больного. 5.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз прихроническом панкреатите. Ответы к задаче 3 Вопросы: 1. Предварительныйдиагноз. Хронический паренхиматозный билиарнозависимый (холангиогенный) панкреатит в стадии обострения, средней степени тяжести с выраженной внешнесекреторной (синдром мальдигестии и мальабсорбции) с развитием дефицитных состояний и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы. 2. Поражение поджелудочной железы происходит в связи с гибелью ее клеток за счет активизации панкреатических ферментов в протоках и ткани поджелудочной железы с последующей их гибелью и замещением соединительной тканью. 3. Методыобследования. Для подтверждения морфологических изменений в поджелудочной железе необходимо ультразвуковое исследование и МРТ. Для выявления и оценки степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяют суточный уровень эластазы в кале. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы оценивается по уровню сахара в крови. Определение активности амилазы и липазы в крови позволяет оценить активность патологического процесса (синдром уклонения ферментов в кровь) – обострение или ремиссия. 4. Тактикалечения. Лечение при обострении хронического воспалительного процесса в ПЖ. При обострении ХП купируют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами (антациды, ингибиторы протонной помпы, при выраженном обострении – спазмолитики, октреотид по 50мкг п/к.). Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения. После стихания обострения назначают ферментные препараты (креон, панцитрат и др.). Диета. Отказ от алкоголя, курения и строгое соблюдение диеты. При тяжелом обострениях ХП, с ночными болями и рвотой рекомендуется голодание в течении 1-3 суток. После уменьшения выраженности симптомов - диета №5 или №1. В период обострения потребление жира уменьшают до 70 - 80 г, белка - до 100 - 110 г, питание пяти или шестиразовое. 5. Дифдиагноз. Дифдиагноз проводится по принципу исключения синдромосходных заболеваний. Синдром панкреатических болей – необходим дифдиагноз с гастродуодеальнальни язвами, заболевания тонкой кишки, корешковым синдромом при поражения нижнегрудного отдела позвоночника, карциномой желудка, поджелудочной железы, почек, поперечной ободочной кишки. Каждого больного с упорными болями и похуданием обследуют с онкологической настороженностью, особенно при гиперпластических (псевдоопухолевых) вариантах ПЖ. Дифференциальная диагностика ХП с внешнесекреторной недостаточностью проводится с хроническими атрифическими гастритами, заболеваниями тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, лимфома, болезнь Уипла, хронический энтерит). ЗАДАЧА 4 Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на появление эпизодов удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 мес. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет. При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 175 см, вес 81 кг. Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Дизурических явлений нет. Вопросы: 1.Предварительный диагноз. 2.Составьте план лабораторно-инструментального обследования. 3.План лечебных мероприятий. 4.Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные видытруда. 5.Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента. Ответы к задаче 4 1.Предварительный диагноз. Астма, неуточненной форма, легкого персистирующего течения (астма впервые выявленная). (Пациент молодого возраста, наследственность отягощена (мать болеет астмой); симптомы- приступы удушья, суточная (чаще ночью) и сезонная зависимость (весенне-осенний период); легкое течение персистирующее -2-3 раза в неделю приступы). 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. План: -рентгенография (с дифференциально-диагностической целью: исключить хронический бронхит и др. заболевания, протекающие под «маской» астмы); -ОАК: выявление эозинофилии -Общий анализ мокроты: спирали куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, исключить атипичные клетки; -Мокрота на посев, по Цилю- Нильсону- для выявления ВК -Спирометрия + пробы с бронхолитиками (выявление обструкции и положительной реакиии ОФВ1 на сальбутамол (+15%-по ВОЗ); -Пикфлоуметрический мониторинг ( суточные колебания ПСВ +15% (по ВОЗ); -Выявление аллергического фона: Ig общий и Ig специфические (ингаляционные);при невозможности их проведения- скарификационные аллерго тесты; ЭКП- эозинофильный катионный протеин (повышен при астме); оксид азота в выдыхаемом воздухе (повышен при астме). -Консультация пульмонолога, аллерголога- иммунолога, отоларинголога. 3.План лечебных мероприятий. План лечения: учитывая легкое течение (это 2-я ступень) – показаны ИГКС в низких доза (например, Пульмикорт Турбухалер по 100-200 мкг утром и вечером); «по требованию» - сальбутамол по 1-2 дозе (200 мкг/ ингаляцию), как скорая помощь при приступах (но не более 3-4 раз/сут). 4.Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда. Рекомендовано решить вопрос об изменении условий труда, т.к. он водитель. Противопоказан: -Тяжелый физический труд. -Работа с выраженным нервно-психическим напряжением. -Воздействие неблагоприятных метеоклиматических факторов (температура, влажность и т.п.). -Работа в условиях запыленности, загазованности и контакта с аллергенами. -Все виды трудовой деятельности, которые в связи с приступом могут нанести вред самому больному и окружающим (летчики, авиадиспетчеры, работа на высоте, обслуживание движущихся частей, механизмов, конвейер), в т.ч. водители. -Длительные командировки. 5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента. В госпитализации не нуждается (легкое течение, ДН-0 степени: нет цианоза, ЧДД-18, гемодинамика стабильная). ЗАДАЧА 5 Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с жалобами на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес. стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2-х лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД – 170/100 мм рт ст. Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса консервативной терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания отрицает. Курит около ½ пачки в день – 30 лет. Алкоголь употребляет умеренно. Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было. При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ – 27 кг/м² Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа б/о. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лѐгочный. Топографическая перкуссия – границы лѐгких в пределах нормы. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. ЧСС – 70 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет. |