Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе. 4.Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента,проведите коррекцию медикаментозной терапии. 5.Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерногонаблюдения. Ответы к задаче 9 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ИБС. Перенесенный переднийQ-образующий ИМ от 01.09.22016г., подострый период Состояние после ЧТКА и эндопротезирования передней межжелудочковой артерии. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). ХСН 11А, 2 ФК. Ожирение 2 ст. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Подострый период ИМ, т.к. после инфарцирования прошло 30 дней. Риск высокий (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипертрофия левых отделов сердца с диастолической дисфункцией). 3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе. Программа реабилитации должна быть построена с учетом физической активности пациента на предыдущем этапе (санаторном), должна быть точная информация о реакции больного на расширение режима физической активности, программа реабилитации должна включать в себя все виды реабилитации (медицинскую, физическую, социальную, психологическую, профессиональную). - прием медикаментозных препаратов (комбинация антиагрегантов, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ); - определить степень мотивации пациента к прекращению курения, назначить, при необходимости, медикаментозную терапию (никоретте, варениклин); - назначить редуцированную по каллоражу диету (1500-1700 ккал в сутки); - ходьба на расстояние 2000м со скоростью 100-110 шагов в минуту, подъем на 3 этаж лестницы; ЛФК в группе в щадяще-тренирующем режиме; - консультация медицинского психолога по методике аутотренинга; - по мере восстановления трудоспособности закрыть больничный лист, в первые 2 месяца ограничения от работы в неурочное время, командировок. 4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента, проведите коррекцию медикаментозной терапии. - гиперхолестеринемия, триглицеридемия, диастолическая дисфункция с сохраненной фракцией выброса, толерантность к физической нагрузке снижена, результат 6-минутной ходьбы на уровне ХСН 2ФК, ИМТ в рамках ожирения 2 степени, АД 2 степени. 5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного наблюдения. - сроки временной нетрудоспособности в пределах 50-60 дней. - диспансерное наблюдения по 3а группе в течение первого года у кардиолога, а в дальнейшем – у участкового терапевта. Осмотр в течение первого года 1 раз в 2 месяца с контролем эффективности лечения и динамики ЭКГ данных, в дальнейшем частота осмотров может быть до 2 раз в год с приемом медикаментозных препаратов неопределенно долгое время ( через год после перенесенного ИМ целесообразно перевести больного на монотерапию аспирином 100мг ). ЗАДАЧА 10 Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние несколько дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около недели. Однократно поднималась температура до 37.8 0С. Из анамнеза – СД 2 типа 3 года, получает метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается. Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает валсартан 40 – 80 мг/сутки в зависимости от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст. при рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт малоподвижный образ жизни, работает посменно менеджером. Головные боли чаще возникают после ночной смены. У матери гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет. При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см.Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. В сердце тоны ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС – 78 уд. в мин. АД – 135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, слегка увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не увеличены. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена. В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *1012/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовойпоказатель – 0.85, лейкоциты 11*109/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%,лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения. В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25 МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких – без патологии. ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84 уд/мин. УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти конкрементов нет. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. 5.Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет,лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5* 109, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 игликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Ответы к задаче 10 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. ХПН 0. Сахарный диабет 2 типа, рекомендованный уровень HbА1с ≤ 7,0 % достигнут. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Хронический паренхиматозный панкреатит, средней степени тяжести, ремиссия. Избыточная масса тела (ИМТ – 29 кг/м2). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Мочевой синдром с преобладанием лейкоцитурии, умеренный лейкоцитоз с повышением СОЭ в ОАК и УЗИ признаки структурных изменений почек (деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти) свидетельствует о хроническом воспалительном процессе с поражением ЧЛС в стадии обострения - хронический пиелонефрит в стадии обострения основной диагноз. Азотовыделительная функция (креатинин крови) сохранена. Сахарный диабет предрасполагает к латентному бессимптомному течению бактериальной мочевой инфекции. Достижение рекомендованного уровня HbА1с ≤ 7,0 % (5.6%). Гипертоническая болезнь II ст., риск 3, учитывая выявленные признаки гипертрофии левого желудочка (поражение органа мишени АГ и наличие факторов риска ССЗ). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Ведение пациента амбулаторно или стационарозамещающий вид медицинской помощи (дневной стационар, стационар дневного пребывания). По предварительному диагнозу обследоване в объеме: - моча по Нечипоренко (подтвердить лейкоцит- и эритроцитурию), - проба Реберга с оценкой СКФ, - моча по Зимницкому (оценка суточного объема, концентрационной функции и соотношения ночного и дневного диуреза), - посев мочи на стерильность и чувствительность к а/б в случае неэффективности терапии первой линии, - биохимическое исследование крови: липидный профиль. - контроль в динамике глюкозы крови, ОАК, ОАМ, - график АД и пульса, - ЭКГ. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. - антибактериальная таблетированная терапия препаратами первой линии: цефиксим 0,4 гр. 1 р/днь или левофлоксацин 0,5 – 0,75 гр. 1 р/день 10 -14 дней. - на фоне соблюдения диеты, продолжить сахароснижающую терапию в прежнем режиме - метформин 2000 мг /с, - продолжить плановую гипотензивную терапию - валсартан 40 – 80 мг/сутки, при повышении АД по требованию - капотен 12,5 – 25 мг. под язык. 5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5* 109, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Коррекция образа жизни с целью снижения инсулинорезистентности: - коррекция уровня ФА, - снижение массы тела, - отказ от курения, - продолжить сахароснижающую и гипотензивную терапию в объеме до обострения хронического пиелонефрита, - «Д» учет у терапевта в поликлинике по м/ж по Артериальной гипертензии, Сахарному диабету. ЗАДАЧА 11 Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено, что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером. Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к врачам не обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Аллергический анамнез не отягощѐн. При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см.Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких – перкуторно звук лѐгочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸ акцент II тона над аортой, ЧСС – 64 уд. в мин., АД – 180/100 мм рт.ст. Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову 11*10*6 см, выступает на 2 см из-под рѐберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена. В общем анализе крови: эритроциты – 4.4*1012/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0.85,лейкоциты 5.6*109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды 3.,6 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л, АСТ 35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12 мкмоль/л. Амилаза 60 ЕД. Рентгенография лѐгких – без патологии. ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин. УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена, «блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. 5.Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 ммрт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Ответы к задаче 11 Вариант 1. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? Основной. Сахарный диабет 2 типа. Впервые выявленный. Сопутствующий. Ожирение 1 степени - ИМТ 31 кг/м2. Гипертоническая болезнь II ст. Риск IV. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Жировой гепатоз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Сахарный диабет диагностируется на основании гипергликемии натощак - 9,2 ммоль/л, глюкозурии. 2-ой тип СД обусловлен: возрастом больного - 52 года, наличием ожирения по абдоминальному типу (ОТ 100 см), наличием артериальной гипертонии, а также отсутствием клинических проявлений диабетического синдрома (жажда, сухость во рту, похудание). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, кетоновые тела крови, ацетон в моче, К, Na, креатинин крови, моча на микроальбуминурию. Консультация окулиста (осмотр глазного дна). Эхо-КГ. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор? - Модификация образа жизни с целью снижения массы тела:Диета с ограничением суточного калоража за счет ограничения жиров животного происхождения, исключения легкоусвояемых углеводов. Дозированная физическая активность – рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю (ходьба быстрым шагом, плаванье). Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. С целью снижения инсулинорезистентности и уменьшения продукции глюкозы печенью рекомендован прием бигуанидов – Метформин по 1.500 – 2000 мг. в сутки (начальная доза – 500 мг во время ужина). Гипотензивная терапия (нолипрел А ФОРТЕ 5/1,25 периндоприл + индопамид). Гиполипидемическая терапия - статины (аторвастатин 10 мг 1 раз в день начальная доза) под контролем АЛТ, АСТ. 5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. В результате лечения (через 6 месяцев): - достигнуты целевые значения НвА1с и глюкозы натощак (для данного больного целевое значение НвА1с < 7% (у пациента-6.5%), глюкозы натощак < 7 ммоль/л (у пациента 5,4 ммоль/л); - не достигнуты целевые значения общего холестерина и ЛПВП (ОХ < 4,5 ммоль/л, ЛПВП > 1,0 ммоль/л), у пациента 4, 5 ммоль/л и 1,2 ммоль/л соответственно; - не достигнуты целевые значения АД ≤ 140/85 мм.рт.ст ( у пациента АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст.), - выявлена микроальбуминурия, что свидетельствует о наличии у больного ХБП С 2А1 (СКФ по CKD-EPI 85 мл/мин/1,732). На основании полученных данных необходимо увеличить дозу аторвастатина до 20 мг в сутки 1 раз в день, увеличить дозу Нолипрела - перевести пациента на прием Нолипрела А БИ-ФОРТЕ 10/2,5. Вариант 2. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. - Гипертоническая болезнь 111 ст., АГ 3 степени, риск высокий (высокая артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, СД2). СД2, Целевой уровень Нв A1c 6.5%. Жировой гепатоз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. ГБ длительно (гипертрофия левого желудочка), анамнез отягощен, наличие СД2 определяет 111 стадию ГБ и высокий риск. Повышенный ИМТ в рамках 1 степени, ОТ 100см – абдоминальное ожирение. Увеличение размеров печени без нарушения функции (см. данные УЗИ). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Ан. Мочи по Зимницкому, креатинин крови и СКФ, гликемический профиль, суточная глюкозурия, альбуминурия, холестерин, ЛИНП, ЛПВП, триглицериды. ЭхоКГ. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. Диета с исключением простых углеводов, с ограничением поваренной соли (до3 грамм в сутки), каллоража (1600 ккал в сутки), физическая активность (ежедневная ходьба, спортивные игры) с умеренной интенсивностью ( ЧСС на высоте нагрузки от 50до70% от максимальной ЧСС), Кандесартан 8 мг с комбинации с индапамидом (Теветен плюс), метформин 500мг 2 раза в день, статины (целевой уровень ЛПНП 1,8 ммоль/л), эссенциальные фосфолипиды в течение 2 месяцев. 5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Показатели углеводного обмена пришли к целевым значениям, АД остается повышенным, что требует увеличения дозы сартанов (кандесартан 16 мг), в остальном терапию продолжить. ЗАДАЧА 12 Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле. Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21 день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет. При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела – 65кг. ИМТ – 24,08 кг/м2. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие, уплотнены, концы ногтей расслоены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС – 110 уд.в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме. В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *1012/л, анизоцитоз, микроцитоз, Нв-94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ - 25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок- 77 г/л, общий билирубин - 15,3 мкмоль/л, непрямой билирубин - 12,1 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л, ферритин - 8,8 мкг/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 106 в минуту, снижение зубца Т в левых грудных V5,V6 отведениях. |