Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Ответ: Учитывая клиническую картину и интраоперационную находку выставлен диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно - двенадцатиперстный свищ. Дифференциальную диагностику необходимо проводить: инородные тела желудочно-кишечного тракта, безоары другого происхождения, опухоли тонкой кишки с полной обтурацией просвета. Интраоперационная ревизия брюшной полости для исключения другой патологии. Тактика: вскрытие просвета кишки, удаление камня (инородного тела), ушивание 12-ти перстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Учитывая инфильтративный процесс в подпеченочном пространстве, тяжесть состояния больного, высокий риск ятрогенного повреждения желчных протоков от выполнения холецистэктомии воздержаться. ЗАДАЧА 17 Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в минуту, аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет. 1) Как оценить рвоту с каловым запахом? 2) Вероятная причина болей в животе? 3) Как объяснить отсутствие шумов перистальтики? 4) Тактика на догоспитальном этапе? Ответ: Диагноз: Высокая кишечная непроходимость. В пользу подтверждения данного диагноза: резкая боль в животе без четкой локализации, больной беспокоен, многократная рвота с каловым запахом (в позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из - за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки), водянистый стул с примесью крови, низкое АД и учащенный пульс, данные перкуссии и аускультации. Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника. Тромбоз может быть обусловлен тем, что в анамнезе у больной ГБ и мерцательная аритмия, которая нередко приводит к тромбозу сосудов. Исчезновение перистальтических шумов происходит в результате некроза кишечника (вследствие, паралич кишечника) - симптом «гробовой тишины». Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. ЗАДАЧА 18 Больной 62 лет спустя месяц после подъема тяжести стал периодически отмечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натуживании. При осмотре: в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы размером до 3-3,5 см в диаметре и незначительно увеличивается при физическом усилии. В горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного отверстия пахового канала равен 1.5 см. 1) Ваш диагноз? 2) Какое лечение Вы назначите больному? Ответ: Левосторонняя паховая грыжа. Основным методом является хирургическое лечение. Грыжесечение слева с пластикой задней стенки пахового канала. Главная цель операции -пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. Существует несколько видов операций:за счет собственных тканей организма – натяжная герниопластика; плюс операции – имеется значительный минус применяемого метода – большой процент рецидивов вследствие старения и «растяжения» тканей, а также выраженный болевой синдром;с помощью сетчатого эндопротеза – ненатяжнаягерниопластика; используются сетки, имеющие определенные варианты плетения и изготовленные из синтетических материалов, абсолютно безопасные для организма человека. Достоинством этого метода можно считать: полное отсутствие рецидивов, возможность использования местного обезболивания, непродолжительный восстановительный период; недостатком — наибольшую продолжительность операции (если сравнивать с другими методами);лапароскопическаягерниопластика – метод ненатяжной, когда протез вводится в организм с помощью троакаров. Несомненным плюсом можно считать отсутствие рубцов и возможность сочетания с другим видом, практически отсутствующий болевой синдром и самый короткий послеоперационный период. Минус – возможность использования только общего наркоза. ЗАДАЧА 19 У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестанов- ки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающая- ся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за по- мощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6x4x3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. Ваш диагноз? С какими заболеваниямиследует провести дифференциальную диагностику? Лечебная тактика? Ответ: Правосторонняя ущемленная паховая грыжа С копростазом и ложным ущемлением. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов: 1 этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и иссечение грыжевого мешка. 2 этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. 3 этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. 4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. 5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—4 0 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотранзверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. 6 этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (1этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (2 этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия. ЗАДАЧА 20 Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную больницу. Правомочен ли выставленный диагноз? Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи? Какова причина этого синдрома? Какие исследования показаны в данной ситуации? Ответ: Нет Симптом Курвуазье – пальпация увеличенного желчного пузыря при прекращении оттока желчи по общему желчному протоку (обычно при раке головки поджелудочной железы и фатерова соска, а также водянке желчного пузыря). При раке сочетается с желтухой. В большинстве случаев к его развитию приводит сдавливание общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Результат — полное или частичное прекращение оттека желчи и растягивание желчного пузыря. В некоторых случаях он может проявить себя после сдавливания печеночных протоков. Речь идет об увеличенных лимфоузлах или метастазах, место локализации которых — ворота печени. Иногда причиной становится рак большого дуоденального сосочка. Сопутствующим заболеванием становится желтуха, ее наблюдают у большинства пациентов. Кровь на онкомаркеры (КЭА, СА19-9, АФП), УЗИ, прицельная биопсия из ткани опухоли под УЗ- контролем, Эндо-УЗИ, дуоденоскопия с осмотром БДС, ретроградная панкреатография, дуоденография с искусственной гипотонией, МРХГ,КТ, лапароскопия, биохимические исследования крови (на трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу), ЧЧХГ. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ – ХИРУРГИЯ 011 Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой половине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования заподозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широкого спектра, а через неделю – госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множественные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк.-11.0109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Рентгенологически – справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено. Ваш клинический диагноз? Предположительная этиология заболевания? Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? ОТВЕТ: Правосторонний экссудативный плеврит. В анамнезе была пневмония (плеврит ее осложнение) физикальные данные (правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет) и рентгенологические (справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей) свидетельствуют о наличие выпота. Предположительная этиология заболевания? Туберкулез, и инфекционный возбудитель, вызвавший пневмонию. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? Плевральную пункцию с бактериологическим и цитологическим исследованием экссудата. Определение чувствительности возбудителя к АБ-препаратам. Необходимо дифференцировать экссудат от транссудата: Экссудат-относительная плотность выше 1015, содержание белка выше ЗО г/л, проба Ривальди положительная, рН менее 7,3. Транссудат - относительная плотность ниже 1015, содержание белка ниже ЗОг/л, проба Ривальди отрицательная, рН более 7,3. Транссудат накапливается при застойной сердечной недостаточности, сочетается с асцитом, отеками ног. 013 Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевую пневмо- нию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде барабанных палочек. На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочно- го рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого лег- кого. Ваш диагноз? Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? План лечения? ОТВЕТ: Диагноз: Бронхоэктатическая болезнь – бронхоэктазы нижней доли левого легкого, тяжелое течение, фаза обострения. ДН не уточненная. 2. Исследование мокроты (посев, чувствительность к АБ-препаратам); Диагностическая бронхоскопия с бактериологическим и цитологическим, микологическим исследованием полученного материала; Бронхография с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих легких. Для хорошей заполняемости бронхов рентгеноконтрастным веществом, а также для устранения неблагоприятных последствий этого исследования необходимо проведение предварительной и последующей тщательной санации трахеобронхиального дерева с максимальным освобождением его от содержимого. Бронхографически пораженном отделе легкого отмечаются тот или иной вид расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение и неполная заполняемость периферических отделов. КТ ОГП 3. Цефалоспорины: цефоперазон/сульбактам в/в 2-4 г 2 раза/сут или цефепим 1-2г 2 раза в сутки в/в. При неэффективности – левофлоксацин 0,75 г в\в 1 раз в сутки или моксифлоксацин* 0,4 г 1раз в сутки в/в. Мукорегуляторы и бронхолитики: амброксол 30 мг внутрь 2-3 раза в сутки, сальбутомол (ДАИ) 100 мкг 2 ингаляции не более 3 раз в сутки, или ипратропия бромид /фенотерол через небулайзер. Бронхосанационная терапия, постуральный дренаж. При объеме поражения не более 2-х долей - хирургическое лечение. Показана лобэктомия. Основными показаниями для оперативного лечения больных бронхоэктазиями служат односторонние поражения с абсцедированием, кровохарканьем или кровотечением, не поддающиеся консервативному лечению, односторонние процессы со значительным количеством мокроты и выраженной интоксикацией, а также односторонние прогрессирующие процессы с частыми обострениями. 052 При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38ОС, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обст- руктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиоти- ки, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в ста- ционаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре. Какое заболевание может быть установлено? Что следует выполнить для верификации процесса? Ваша лечебная тактика? ОТВЕТ: 1. Центральный рак левого главного бронха, эндофитный рост. Стадию установить нельзя, так как нет данных о состоянии лимфоузлов и метастазов. Центральный рак левого главного бронха, т. к. об этом свидетельствуют данные бронхоскопии (ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре). Клиническая картина (боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость), отсутствие эффекта от терапии также свидетельствуют об опухолевом процессе. 2. Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата. 3. Показана левосторонняя пульмонэктомия. Показаниями к операции являются хорошо отграниченные опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При определении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, удовлетворительную функцию легких и сердечно-сосудистой системы, возраст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирургическое лечение дает хорошие результаты при I—II стадии, когда патологический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфатические узлы могут быть удалены. РЕАНИМАЦИЯ 024 Повод к вызову СМП: "Отравление неизвестным веществом". На месте установлено, что больная 25 лет высказывала суицидальные мысли, могла что-то принять. На столе в комнате больной имеется прощальная записка. Каких-либо вещественных доказательств в комнате нет. При осмотре: женщина без сознания. Кожа чистая, обычной окраски и сухости. Губы розовые. Тонус мускулатуры равномерно снижен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки D=S, обычной ширины; фотореакция и корнеальные рефлексы снижены, болевая чувствительность отсутствует. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, 16 в минуту, свободное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Определить степень тяжести комы. Возможная причина комы? Мероприятия по предупреждению дальнейшего всасывания яда? ОТВЕТ: 1. Кома 2 (т.к нет болевой чувствительности) 2. Яд нейротропного действия (нет кровоподтеков - не гемолитический яд) 3. Зондовое промывание, слабительное, сорбенты, очистительные клизмы, плазмаферез после токсико-химического исследования. 025 Повод к вызову СМП: "отравление таблетками, без сознания". На месте выяснено, что больной 32 лет жаловался на головную боль, бессонницу, в связи с чем в течение последних 3 дней принимал радедорм на ночь, в это же время заметил подъем температуры до 39.5°С. В течение последних суток не просыпался. Жена, считая что больной спит после приема таблеток, вчера за медицинской помощью не обращалась. При осмотре: больной без сознания, на окружающее не реагирует, в контакт не вступает. Болевая и тактильная чувствительность сохранена (стонет при нанесении болевых раздражении). Корнеальный, зрачковые рефлексы живые. Зрачки D=S, обычной ширины. Отмечается гипертонус мышц-сгибателей конечностей, менее выраженный на нижних конечностях. Очаговых неврологических расстройств нет. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, в полном объеме, 20 в минуту, везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Температура – 38,5°С. Степень тяжести комы? Возможные причины комы? Тактика врача СМП? ОТВЕТ: 1. Кома 1 (реагирует на болевую и тактильную раздражительность) 2. Нейроинфекция (головная боль, температура, бессонница, гипертонус) 3. Госпитализация в условиях реанимобиля в инф.больницу 031 Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн ЕД в/м. Через 10 минут после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ. Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание, мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. ЧД - 35 в минуту, поверхностное. Что произошло? Каковы патофизиологические механизмы реакции? Тактика неотложной помощи? Тактика лечения пневмонии? ОТВЕТ: 1. Анафилактический шок на АБ 2. РГНТ 3. Стабилизация гемодинамики (в/в адреналин) не помог – кристаллоиды для поднятия ОЦК не помогла – ГКС После стабилизации гемодинамики вводим антигистаминные (супрастин) Параллельно вводим антидот для пенициллина – пеницилиназа 1000000 ЕД 4. Пневмония – макролиДы, фторхинолоны. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ЗАДАЧА 1 Больной Г., 24 года, страдает коарктацией аорты с АД - 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в грудной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину. При обследовании: обильный пот, одышка - 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа -150/100 мм рт. ст., слева - 100/70 мм рт. ст. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп усилена. ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4-6, aVL, там же асимметричные отрицательные зубцы Т. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография: расширение тени аорты. АсАТ - 3.2 ммоль/мл/ч. На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть. 1) Какова причина болевого приступа? 2) Как объяснить различие пульса и АД на руках? 3) Как объяснить развитие гемиплегии? 4) Какова причина шока? 5) Как объяснить изменения ЭКГ? 6) Какие два признака противоречат поставленному диагнозу? |