Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.36 Mb.
|
Задача № 11У женщины 27 лет, страдающей митральным пороком сердца с мерцательной аритмией, внезапно час назад возникли сильные боли в правой стопе и голени. К моменту осмотра интенсивность болей усилилась. Кожные покровы дистальных отделов правой ноги бледные, холодные на ощупь. Пальпация стопы и голени болезненна. Активные движения стопы ограничены, пассивные - в полном объеме. Тактильная чувствительность снижена. Пульсация правой бедренной артерии под пупартовой связкой усилена, на остальных уровнях - отсутствует. Вопросы: 1. Какой Ваш диагноз ? 2. Этиология и патогенез данной патологии? 3. С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патологию? 4. Какова должна быть лечебная тактика при острой ишемии? 5. Объем медицинской помощи? 6. Меры профилактики повторения этой патологии? Эталон ответа: 1. Диагноз – митральный порог сердца с мерцательной аритмией. Осложнение - эмболия правой бедренной артерии. 2. Этиопатогенез эмболии в данном случае – отрыв части пристеночного внутрисердечного тромба и занос этого фрагмента током крови в правую общую бедренную артерию на уровне отхождения глубокой артерии бедра. Патогенез заболевания – острое кислородное голодание тканей, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ. 3. Острый глубокий тромбофлебит; острый неврит, острый миозит. 4.Тактика – экстренная операция - эмболэктомия. 5. Объем операции зависит от степени тяжести ОИ: при компенсированной ОИ - эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ОИ тоже самое + полузакрытая фасциотомия голени, детоксикационные мероприятия. 6. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы, плюс медикаментозная терапия антиагрегантами. Меры профилактики: лечение основного заболевания, контроль времени свертывания крови, ПТИ, назначение антиагрегантов и антикоагулянтов. Задача № 12 Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту, неотхождение газов и задержку стула. Три дня назад появились резкие боли а области грыжевого выпячивания живота, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался. Черты лица заострены, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Выражен акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в мин., слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, живот вздут, болезненный на всем протяжении, перистальтика кишечника не прослушивается, В правой паховой области имеется опухолевидное образование 15х10 см, опускающееся в мошонку. Кожа над ним гиперемирована, уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяется и за пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр-3,5*10 12/л, Нв-120 г/л, Л- 12,1*10 9/л, Э- 0%, С-60%, П-20 %, Л-16%. М-2%. Вопросы: Установите предварительный диагноз. Определите, чем обусловлена тяжесть состояния больного. Обоснуйте необходимые дополнительные исследования. Определите тактику лечения больного В. Установите механизм развития перитонита. Эталон ответа: У больного правосторонняя ущемленная паховая грыжа, некроз ущемленной петли кишки, перитонит. Флегмона грыжевого мешка. Перитонеальный сепсис. Тяжесть состояния больного обусловлена эндотоксикозом, развившимся в результате перитонита и перитонеального сепсиса. УЗИ брюшной полости. Лапароскопия. Показана экстренная операция, первым этапом следует выполнить лапоротомию, резекцию ущемленной петли кишки, вторым этапом выполнить грыжесечение без пластики пахового канала. При ущемлении петли кишки в грыжевых воротах нарушается кровообращение в ущемленной петле, развивается некроз как ущемленной петли, так и приводящего отдела тонкой кишки, которая становится источником перитонита. Задача №13 Больная И., 60 лет, страдающая варикозным расширением вен нижних конечностей, оперирована по поводу острого флегмонозного аппендицита в экстренном порядке. На 6-й день после операции у больной появился надсадный кашель с небольшим количеством ржавой мокроты, боли в грудной клетке справа, температура повысилась до 38,0 С. Пульс 120 в мин., частые экстрасистолы. Дыхание поверхностное, число дыханий 32 в мин., над правым легким сзади ослаблено. В крови лейкоцитоз 10,7х 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без особенностей. Вопросы: Установите, о каком осложнении послеоперационного периода следует думать. Определите патогенез развившегося осложнения. Определите, что необходимо предпринять для уточнения диагноза. Составьте план профилактики и лечения возникшего осложнения Эталоны ответа: У пожилой женщины после операции, по-видимому, инфаркт-пневмония правого легкого. По всей видимости, можно предположить, что произошла тробоэмболия легочной артерии, с формированием инфаркта части легкого, на фоне которого развивается пневмония. Источником тромбов были вены нижних конечностей ЭКГ, Ренгенография груди, ангиопульмонография. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей. Перед операцией больной следовало наложить на нижние оконечности эластические бинты. Компрессионную терапию следует продолжать в раннем послеоперационном периоде Рекомендовать раннюю активизацию больной, с первых суток вставать на ноги, передвигаться по палате и со 2-3 дня назначить антикоагулянты. Лечение под контролем динамики коагулограммы. Продолжается ранее назначенная терапия основного заболевания. При эмболии основного ствола может быть применено хирургическое вмешательство в условиях ангиохирургического отделения. Задача №14 Больной М., 39 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, легкое головокружение. Заболел час назад, когда внезапно появились вышеперечисленные явления. Болеет гастритом в течение 6 лет, который был подтвержден лабораторно и рентгенологически. Последние 2 года боли в эпигастрии стали более упорными, употребляет соду для утоления изжоги. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин., удовлетворительных свойств. АД- 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, чистый, живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный умеренно справа от средней линии живота. При пальцевом исследовании прямой кишки – оформленный кал черного цвета. В анализе крови: Эр.-2,5.109/л, Нв-78 г/л, Ht – 40% Вопросы: Установите предварительный диагноз. Определите и обоснуйте необходимые дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Обоснуйте, какими критериями необходимо воспользоваться для определения тактики лечения больного. Определите тактику ведения больного. Эталоны ответа: Язвенная болезнь. Острое гастродуоденальное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия. Общий анализ крови, гематокрит, общий белок плазмы. Фиброгастродуоденоскопия для уточнения источника кровотечения, его локализации и состояния гемостаза. При выборе лечебных мероприятий следует учитывать локализацию язвы, ее размеры, степень тяжести кровотечения и состояние гемостаза в соответствии с классификацией Форреста. Госпитализация. Во время экстренной ФГДС следует применить методы эндоскопического гемостаза, после достижения гемостаза продолжить гемостатическую терапию с контролем ФГДС. Затем курс лечения язвенной болезни до рубцевания язвы и курс препаратов железа под контролем анализа крови. При неэффективности эндоскопического гемостаза показано оперативное лечение. Задача №15 Больной М., 44 лет, в течение 5 лет отмечает периодическую изжогу, отрыжку, иногда появлялись ноющие боли в эпигастрии. Не лечился и не обследовался. 2 месяца назад боли в подложечной области усилились, стали более постоянными и упорными, Также пациент начал отмечать иррадиацию болей в поясницу. Боли усиливаются на голодный желудок, в ночное время. Принимал спазмолитики и анальгетики, которые приносили кратковременное облегчение. При обследовании общее состояние больного удовлетворительное, положение активное. Пациент астенического телосложения, пониженного питания, кожный покров обычной окраски. Пульс 72 уд.в мин. При обследовании состояния сердца и легких - патологии не выявлено. Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный умеренно в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Инфильтратов в животе не определяется. Перистальтика обычная. При осмотре perrectum - тонус сфинктера сохранен, нависания стенок, болезненности не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета. Общий анализ крови: Эр.-3,9*1012/л, Нв-131 г/л, Л-9,7*109/л, п-11%, СОЭ -14 мм/час. Диастаза мочи -512 ед. Вопросы: Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования надо провести. Какое лечение будете рекомендовать. Определите патогенез ухудшения состояния больного. Эталон ответа: У больного язвенная болезнь, пенетрация язвы в поджелудочную железу. Контрастная рентгеноскопия желудка с барием. ФГДС. Показано оперативное лечение – резекция желудка. В результате длительного течения язвенной болезни между желудком и поджелудочной железой появляются сращения. При прогрессировании деструкции стенки желудка в области язвы наступает полное нарушение целостности стенки желудка и дном язвы становится поджелудочная железа. В клинической картине появляются признаки вовлечения в воспалительный процесс поджелудочной железы. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ЗАДАЧА 1 Больной 37 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и при жевании пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и боли в животе, сопровождающиеся диареей до 2 раз в сутки и несколькими эпизодами рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца. Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулѐзном диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная лекарственная устойчивость». Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе диспансерного учѐта. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела - 63 кг, рост - 169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи, плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отѐков нет. Дыхание по всем легочным полям везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные, шумы не выслушиваются. АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, в положении сидя - 75/45 мм рт. ст. ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-серым налѐтом. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная болезненность. Печень и селезѐнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.  Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения. ОТВЕТЫ: Диагноз: Первичная надпочечниковая недостаточность. Диагноз поставлен на основании жалоб(выраженная общая слабость, головокружение, снижение аппетита, выраженная мышечная слабость в конечностях и при жевании пищи, тошнота в течение всего дня и боли в животе, диарея, рвота,снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца), анамнеза (перенесённый туберкулез, наиболее частая причина развития первичной надпочечниковой недостаточности), объективных данных (диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи, плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована, АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, в положении сидя - 75/45 мм рт,ст., при пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная болезненность), данных дополнительных исследований( гиперкалийемия, гипонатрийемия, данные МСКТ). Гормональное исследование: кортизол, АКТГ. Хроническая надпочечниковая недостаточность требует назначение заместительной гормональной терапии : глюкокортикоиды, минералокортикоиды. Прогноз для жизни и трудовой благоприятный при условии регулярного применения ЗГТ. ЗАДАЧА 2 Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь. Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда (выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась. Последние 3 дня стали беспокоить постепенно нарастающие тянущие боли в животе, разлитого характера, отсутствие аппетита, тошнота, накануне была 2-кратная рвота. Сегодня утром стала безучастной к происходящему вокруг, с затруднением отвечала на вопросы. Постепенно начала терять сознание, дыхание стало учащенным, глубоким, шумным. Объективно: состояние тяжѐлое. Положение пассивное (лѐжа на кровати), сознание отсутствует. Питание пониженное, гипотрофия подкожно-жирового, мышечного слоя. Рост - 154 кг, вес - 33 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные, сухие, тургор снижен, цианоз губ. Черты лица заострившиеся. Стрий, гирсутизма нет. В лѐгких при перкуссии - ясный лѐгочной звук. Дыхание глубокое, шумное, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ЧД – 32 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, верхняя- верхний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ЧСС - 110 ударов в минуту. Тоны ритмичные, приглушены, шумов нет, 110 в минуту. Пульс ритмичный, малого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, красный. Живот подвздут, в акте дыхания не участвует, напряжѐн при пальпации во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, печень +2 см из-под рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется, почки не пальпируются, синдром поколачивания - отрицательный. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не определяются. Лактореи нет. Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×1012/л, гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты - 10,2×109/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 17%, моноциты - 8%. СОЭ - 24 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1032, белок – 0,376 г/л, сахар - 10%, ацетон - 4++++, эпителий – 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в поле зрения, эритроциты - 3-5 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 67 г/л, креатинин – 135 мкмоль/л, мочевина - 12,7 ммоль/л, сахар – 35,6 ммоль/л, АСТ - 24 Ед/л, АЛТ - 28 Ед/л, Na+ - 131,3 ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л, Fe2+ - 17,3 мкмоль/л. КЩС: рН - 7,23, ВЕ - 8,3. ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 110 в минуту, предсердные экстрасистолы (3). ЭОС – вправо. Метаболические изменения миокарда. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения. ОТВЕТЫ: 1.Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоацидотическая кома. 2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (месяц назад появились сухость во рту, жажда выпивала до 8,0 л/сут, полиурия, слабость, похудела на 10 кг, последние 3 дня стали беспокоить постепенно нарастающие тянущие боли в животе, разлитого характера, отсутствие аппетита, тошнота, 2-кратная рвота), объективных данных (питание пониженное, гипотрофия подкожно-жирового, мышечного слоя. Рост - 154 кг, вес - 33 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные, сухие, тургор снижен, цианоз губ, заострившиеся черты лица, дыхание глубокое, шумное, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ЧД – 32 в минуту), данных дополнительных методов исследований (глюкозурия, кетонурия, ацидоз). 3. Все необходимые исследования для установки диагноза выполнены. Из дополнительных исследований, возможно выполнение УЗИ органов брюшной полости, почек с целью исключения гнойно-воспалительных изменений, консультация торакоабдоминального хирурга ( диф.диагностика острого живота и ложного острого живота, который часто имеет место быть при кетоацидозе.) 4. Пациентке должна оказываться специализированная медицинская помощь в условиях реанимационного отделения, включающая в себя регидратацию и борьбу с гиповолемией, устранение инсулиновой недостаточности путём назначения в/в инфузии инсулина, восстановление электролитного баланса и КЩС, коррекция метаболического ацидоза (введение 5% р-ра глюкозы), лечение сопутствующей патологии. Если такая будет выявлена. Пожизненное назначение интенсифицированной инсулинотерапии. 5.При ежедневном применении инсулинотерапии и компенсации углеводного обмена прогноз для жизни и трудовой благоприятный. ЗАДАЧА 3 Больная В. 45 лет поступила в стационар по направлению врача-терапевта участкового. Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, резкая слабость, изменение внешности. Из анамнеза: за последние 5 лет после прекращения менструаций заметно изменилась внешность: покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился в объѐме живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, появились усы. Наблюдалась невропатологом в течение 3 лет в связи с болями в пояснице, которые трактовались как остеохондроз. В течение 2 лет наблюдалась терапевтом по поводу АГ (максимальное АД - 170/100 мм рт. ст.) Объективно: рост 175, вес 110 кг, ИМТ 35,9 кг/м2. Больная выглядит значительно старше своих лет, отмечается перераспределение подкожной жировой клетчатки, еѐ избыточное отложение в области VII шейного позвонка, в надключичных областях, на груди и животе. Кожа сухая, «мраморная», истончена, множество геморрагий; на локтях, животе, в подмышечных впадинах - гиперпигментация. На бедрах - багрово-красные широкие стрии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 92 в минуту. АД 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Лабораторное исследование. Общий анализ крови: эритроциты – 5,3×109/л, гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты – 10,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, эозинофилы – 0%, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза - 7,7 ммоль/л, К+ - 2,5 ммоль/л, Nа – 170 ммоль/л, холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 42 МЕ, общий белок - 57 г/л. Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++, белок - 0,25, лейкоциты ++. ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось горизонтальная. Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ. При рентгенологическом обследовании черепа и позвоночника выявлены выраженный остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника. При МРТ отмечается диффузное увеличение обоих надпочечников. |