Болезни почек и мочевыделительной системы

• Название: Болезни почек и мочевыделительной системы
• Анкор: GOSY Zadachi
• Дата: 09.07.2020
• Размер: 1.36 Mb.
• Имя файла: GOSY_VSE_ZADAChI_docx.docx
• Тип: Документы; #134069
• страница: 26 из 30

Сформулируйте клинический диагноз.

Беременность 6-7 недель.

Хроническая ревматическая болезнь А0. Приобретенный порок сердца- митральная недостаточность. ХСН 0.

2. 
   Составьте план дополнительного обследования.
   

Лабораторная: ОАК, ОАМ, б/х крови, АСЛО + бета-ХГЧ в динамике.

Инструментальные: ЭКГ + ЭКГ-монитор (т.к. жалобы на сердцебиение), Эхо-КГ, УЗИ почек (если изменения в моче), УЗИ ОМТ.

3. 
   Определите степень риска исхода беременности и родов.
   

Степень риска 1.

4. 
   Составьте перспективный план диспансерного наблюдения беременной врачом женской консультации.
   

Тоже что и в 1. Госпитализация. Противопоказаний к вынашиванию нет.

Курс лечения.

Госпитализация во 2й (26-34 нед) и 3й (дородовая госпитализация в 35 недель) критический период.
ЗАДАЧА 3

Повторнобеременная 35 лет поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 35-36 недель для подготовки к родоразрешению. В 13 лет перенесла единственную атаку ревматизма. Два года назад у пациентки появились одышка, приступы удушья, кашель с мокротою, перидически кровохарканье. Выявлен порок сердца - митральный стеноз, выполнена митральная комиссуротомия. Настоящая беременность вторая. Первая два года назад прервана путем артифициального аборта по медицинским показаниям. Течение настоящей беременности без акушерских осложнений, однако в течение последнего месяца отмечает периодические боли в сердце, одышку, сердцебиение.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние беременной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, цианотический румянец. Область сердца визуально не изменена. Перкуторные границы сердца расширены: левая +1,5 см, верхняя + 1 см, верхушечный толчок смещен влево и вниз. При аускультации на верхушке определяется хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, систолический и диастолический шум; над аортой диастолический шум. АД 140/50 мм рт.ст. Пульс 102 в минуту, удовлетворительных свойств. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Печень не увеличена, безболезненна. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезненна. ВДМ 30 см. ОЖ 87 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 140 в минуту, слева ниже пупка.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки расположена по проводной оси таза, длина ее 2,5 см, ткани шейки плотные, наружный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка, небольших размеров.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   

Беременность 35-36 недель.

Положение плода продольное, головное предлежание, позиция 1.

Субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. СЗРП 2 ст.

Хроническая ревматическая болезнь А0. Приобретенный порок сердца – комбинированный порок: митральный стеноз и аортальная недостаточность. Сочетанный митральный порок. ХСН 2А.Состояние после митральнойкомиссуротомии.

Отягощенный акушерский анамнез

2. 
   Составьте план дополнительного обследования.
   

Лабораторная: ОАК, ОАМ, б/х крови, АСЛО.

Инструментальные: ЭКГ + ЭКГ-монитор (т.к. жалобы на сердцебиение), Эхо-КГ, УЗИ почек (если изменения в моче), УЗИ ОМТ + доплерометрия, КТГ в динамике.

3. 
   Составьте план родоразрешения.
   

Показания к досрочному родоразрешению при сердечно – сосудистой патологии является :

1. Активность ревматического процесса (AI-AIII).

2. Наличие признаков нарушения кровообращения, независимо от характера пороков (ХСН I- ХСН III).

3. Нарастание легочной гипертензии.

4. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

5. Поздний сочетанный гестоз.

6. Хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП, хроническая гипоксия плода.
Показания 2 и 6.

ОКС - 3 степень, СЗРП, гипоксия плода.
4. Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении в женской консультации.
Не было госпитализации и лечения во 2й критический период (когда и возникли жалобы).
Определите степень риска исхода беременности и родов.

Степень риска 3.
ЗАДАЧА 4

Первородящая 21 года доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Соматический анамнез отягощен - с 14 лет страдает ревматизмом, сформировался порок сердца. На диспансерном учете поосновному заболеванию не состояла, профилактического лечения не получала. Настоящая беременность первая, доношенная, на учете вженской консультации состоит с 7 недель. Профилактическое лечение в "критические" периоды беременности не проводи­лось. В течении последнего месяца отмечает сердцебиение, одышку при незначительней физической нагрузке, периодический кашель, кровохарканье.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние при поступлении тяжелое. Положение вынужденное, полусидячее. Жалобы на удушье, чувство «нехватки воздуха», сердцебиение, кашель с пенистой мокротой. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Область сердца визуально не изменена. Левая и верхняя граница сердца расширены +1,5 см. Тоны сердца приглушены, над верхушкой хлопающий I тон, диастолический шум. ЧСС 108 в минуту. Дыхание клокочущее, ЧДД 36 в минуту. Над всей поверхностью легких влажные разнокалиберные хрипы. Печень не увеличена. Родовая деятельность продолжается 5 часов. Воды не отходили. Схватки умеренной силы и болезненности по 40-45 сек., 3 схватки за 10 минут, вне схватки матка хорошо расслабляется. ВДМ 33 см., ОЖ 92 см .

Положение плода продольное, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное, 160 в минуту, слева ниже пупка.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 5-6 см. Плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   

Беременность 37 недель.

Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Роды первые срочные, первый период

Субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. СЗРП 2 ст. Хроническая ревматическая болезнь А0. Приобретенный порок сердца –митральный стеноз. ХСН 2А. Отек легких. ДН 2 (клинически).

2. 
   Составьте план реанимационных мероприятий.
   

1) Создать возвышенное положение верхней половины тела больной с опущенными вниз ногами, что способствует депонирова­нию крови в нижних отделах и снижению давления в сосудах малого круга.

2) Немедленное отсасывание пены. Для борьбы с гипоксией срочная оксигенация 100% кислородом, который ингалируют через пеногасители. В качестве пеногасителей используются 30-95% рас­творы этилового спирта, 10% раствор антифомсилана, альфа- этиленгексанола, которые снижают поверхностное натяжение пузырь­ков пены и превращают их в жидкость, препятствуя нарастанию отека.

Одновременно можно осуществить эндотрахеальное введение 1- 3 мл 96% этилового спирта, адреналина 1 мг(1 мл в разведении 1:1000). При неэффективности этих мер и нарастании острой дыха­тельной недостаточности возникают показания для интубации трахеи и перевода больной на ИВЛ с повышенным сопротивлением на выдо­хе до 0,49- 1,47 кПа (5-15 см вод.ст) ИВЛ должна проводиться дли­тельно, до восстановления у больной адекватного дыхания.

3) Катетеризация магистральной вены (подключичной или внутренней яремной).

4) Одно из неотложных мероприятий при отеке легких - введе­ние диуретических средств, оказывающих мощный “разгружающий” эффект на легочное кровообращение. При этом вводят 40-120 мг ла- зикса или этакриновую кислоту (урегит) (25-75 мг). Осмотические диуретики (мапнит, сорбит) абсолютно противопоказаны из-за по­вышенной проницаемости сосудов, а также в связи с тем, что они ока­зывают диуретическое действие после предшествующего увеличения внутрисосудистого объема.

5) Для уменьшения психомоторного возбуждения и одышки назначают наркотические аналгетики и нейролептики (промедол, морфин, дроперидол), антигистаминные средства.

6) Мероприятия по уменьшению проницаемости альвеолярно- капиллярной мембраны включают применение глюкокортикоидов (гидрокортизон 5-15мг/кг, преднизолон 2-3 мг/кг, дексаметазон 0,5-2 мг/кг массы тела).

7) Хороший лечебный эффект достигается введением нитро­глицерина, его можно использовать под язык, подкожно, внутримы­шечно, внутривенно.

8) В комплексной терапии отека легких важное место занимает сердечные гликозиды быстрого действия (0,3 - 0,5 - 0,7 мл 0,05% рас­твора строфантина, либо 0,7-10 мл 0,06% раствора коргликона), кото­рые способствуют хорошей разгрузке кровеносного русла и значи­тельно уменьшают тахикардию.

3. 
   Составьте план родоразрешения.
   

Акушерская тактика ведения женщины с явлениями острого отека легких зависит от того, когда возникло это осложнение и как быстро оно нарастает. Если острый отек легких начался в первом пе­риоде родов, то не следует форсировать их окончание. Необходимо провести комплексную интенсивную терапию, направленную на устранение острой сердечно-сосудистой недостаточности, вывести больную из состояния отека легких и только после этого решать во­прос о наиболее щадящем способе родоразрешения (чаще путем опе­рации кесарева сечения).

4. 
   Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении.
   

Не стояла на учете на ДН, нет госпитализации в критические периоды. Не получала лечение.

5. 
   Определите степень риска исхода беременности и родов.
   

Степень 3.

ЗАДАЧА 5

Беременная 24 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью продолжающейся в течении 3-х часов. Срок беременности 39-40 нед. С 17 лет страдает ревматизмом, последнее обострение в 20-лет­нем возрасте. Регулярно посещала женскую консультацию, наблюдается у рев­матолога, получала профилактическое лечение в «критические» периоды беременности.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 115/75. ЧДД 18 в мин, дыхание глубокое. Верхушечный толчок усилен. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 2 см. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Над легкими везикулярное дыхание. Отеков нет. Печень не увеличена. ВДМ 36 см. ОЖ 92 см. Положение плода продольное. Предлежит голов­ка, прижатая ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин.

Данные влагалищного исследования: Влагалище узкое. Шей­ка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 3-4 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном разме­ре, малый родничок слева. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

Беременность 39-40 недель.

Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция.

Роды первые срочные 1 период.

Хроническая ревматическая болезнь А0. Приобретенный порок сердца –митральная недостаточность. ХСН 0.

2.Составьте план родоразрешения.

1. 
   Роды программированные, ведутся в присутствии кардиолога (терапевта), анастезиолога-реаниматолога.
   
2. 
   Максимальное нарастающее обезболивание. Оптимальным способом является упреждающая эпидурапьная анастезия.
   
3. 
   Бережное ускорение родов путем ранней амниотомии (при спонтанном развитии родовой деятельности).
   
4. 
   Наблюдение за общим состоянием роженицы, гемодинами- ческими показателями (мониторинг), профилактика сердечной недо­статочности в родах (в/венно капельно глюкоза 10% — 200,0 + панан­гин 10,0; рибоксин 10,0, коргликон 0,06% - 0,5, миддранат 5,0, лазикс 20-40 мг; оксигенотерапия).
   
5. 
   Интранатальная охрана плода (оксигенотерапия, инфузия ак- товегина 160-240 мг, пирацетам 20-25мл + физ.р-р 100,0 в/венно).
   
6. 
   Выключение потуг путем наложения полостных акушерских щипцов (по показаниям) под общим наркозом.
   

При наличии “благоприятной” формы порока, отсутствии при­знаков активности ревматического процесса и сердечной недостаточ­ности выключения потуг не требуется. Второй период родов в этих случаях можно укоротить выполнением эпизио- или перинеотомии.

7. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периодах. Активная профилактика акушерских кровотечений начина­ется в потужном периоде (в момент прорезывания теменных бугров в/в струйно вводится 1,0 метилэргометрина на глюкозе, затем в/в ка- пельно - глюкоза 5% + окситоцин 5 ЕД (энзопрост 5 мг)). В силу ряда причин, о которых упоминалось выше, у женщин с кардиальной пато­логией имеется повышенная склонность к патологической кровопоте- ре и быстрому развитию геморрагического шока.
Продолжить наблюдение в 5 и 6 крит.периодах
3.Укажите ошибки, допущенные врачом женской консультации?
Не было госпитализации в 3й критический период и своевременного родоразрешения.
4.Определите степень риска исхода беременности и родов.

Степень риска 1
ЗАДАЧА 6

Беременная 23 лет поступила в родильный дом с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение двух суток. Настоящая беременность третья, срок 38 недель. В анамнезе 2 самопроиз­вольных аборта в ранние сроки беременности. С 15 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. При настоящей беременности: неоднократно отмечались гипогликемические состояния. В последние две недели беспокоит жажда, повышенный аппетит, сухость во рту, отеки нижних конечностей, повышение АД. Сахар крови 14,2 - 18,6 ммоль/л, в моче сахар до 2 %, реакция на ацетон положительная (4+), белок - 0,5 г/л. Офтольмоскопия: резкое сужение артерий, отек сетчатки, мелкоточечные кровоизлияния.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Пульс 80 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД 140/90 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 43 см. ОЖ 100 см. Матка в нормотонусе, при пальпации легко возбудима, симметрична, безболезнена. Имеются признаки выраженного многоводия: симптом флюктуации положителен, пальпация частей плода затруднена. Положение плода продольное. Высоко над входом в малый таз определяется головка. Сердцебиение плода не прослушивается. Патологических выделений из гениталий нет.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см., ткани ее мягкие. Цервикальный канал свободно проходим для 3 см. Плодные оболочки целы, выраженное многоводие. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   

Беременность 38 недель. Положение плода продольное, головное предлежание.

Отягощенный акушерский анамнез. Поздняя умеренная преэклампсия. Многоводие. Диабетическая фетопатия (макросомия плода). Декомпенсированная плацентарная недостаточность. Антенатальная гибель плода.

Сахарный диабет I типа, ювенильный. Тяжелая форма, декомпенсация. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ангиоретинопатия.

2. 
   Составьте план дополнительного обследования.
   

-ОАК;

-ОАМ, определение СКФ;

-Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина,общий белок, белковые фракции);

-глюкоза крови натощак, почасовой контроль уровня глюкозы, глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин;

-ЭКГ;

-УЗИ почек;

-УЗИ плода + доплерометрия, КТГ.

3. 
   Составьте план родоразрешения, обоснуйте его.
   

1) показано родоразрешение с выключением потуг.

2) Роды 4 критический период

- перевод на короткие инсулины, отказ от препаратов пролонгированного действия.

- динамический контроль уровня сахара крови.

- максимальное обезболивание (ПЭА).

- ранняя амниотомия.

- профилактика судорог ( сульфат магния 25 % р-р 16 мл в течение 10 – 15 минут. Затем поддерживающая доза 4 мл/г до 48 часов послеродового периода.

- контроль АД – нифидипин 60 – 80 мг/сут. Целевое АД 130/80 мм.рт.ст.

- активное ведение третьего периода родов окситоцин 5 ЕД в/в или 10 ЕД в/м эпибрантил 25мл + 20 мл физ. Р-ра, 2 мл/мин

3) коррекция дозы инсулина в послеродовом периоде.

4. 
   Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении.
   

Не была госпитализирована в критические периоды, не корректирваны дозы инсулина и досрочного родоразрешения до 36 нед.
ЗАДАЧА 7

Повторнобеременная 25 лет, поступила в отделение патологии
беременных при сроке 36 недель для подготовки к родоразрешению. С 11 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. Периодически отмечались кетоацидотические комы. В анамнезе два самопроизвольных аборта в сроке 14 и 18 недель. Третья беременность в сроке 38-39 недель осложнилась антенатальной гибелью плода, имевшего признаки диабетической фетопатии; течение родов - первичной слабостью родовой деятельности. При настоящей беременности дважды находилась на лечении в эндокринологическом отделении, проводился подбор доз инсулина.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Жалобы на периодически возникающую жажду, сухость во рту. Сахар крови от 3,3 ммоль/л до 14,7 ммоль/л.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые.Пульс 80 в минуту, ритмичен, удовлетворительных свойств. АД 125/75 мм.рт.ст. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 43 см. ОЖ 100 см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена при пальпации. Имеются клинические признаки многоводия: пальпация частей плода затруднена, симптом флюктуации положительный. Положение плода продольное, над входом в малый таз крупная мягкая часть, в дне матки - крупная, плотная баллотирующая часть округлой формы. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное, слева выше пупка160 в мин. По данным УЗИ:ПМП 4300,0гр., нарушение МППК II ст.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, длиной 3-3,5 см., ткани ее плотные на всем протяжении. Наружный зев закрыт. Через своды определяется крупная мягкая часть. Мыс недостижим.