Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения. ОТВЕТЫ: 1. Диагноз: Болезнь Иценго-Кушинга 2.Диагноз поставлен на основании жалоб (головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, резкая слабость, изменение внешности), анамнеза(5 лет назад, после прекращения менструаций, заметно изменилась внешность: покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился в объѐме живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, появились усы, в течении 2-х лет, повышается АД,) объективных данных(Избыточное отложение ПЖК в области VII шейного позвонка, в надключичных областях, на груди и животе. Кожа сухая, «мраморная», истончена, множество геморрагий; на локтях, животе, в подмышечных впадинах - гиперпигментация. На бедрах - багрово-красные широкие стрии. Границы сердца расширены влево. ЧСС - 92 в минуту. АД 190/100 мм рт. ст. Живот увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки), и данных дополнительных методов исследований (При рентгенологическом обследовании черепа и позвоночника выявлены выраженный остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника. При МРТ-диффузное увеличение обоих надпочечников. глюкоза - 7,7 ммоль/л, К+ - 2,5 ммоль/л, Nа – 170 ммоль/л, ) 3. Необходимо выполнить гормональное исследование: кортизол в 22:00 и после приёма 1 г. дексаметазона -малая проба Лидла, АКТГ плазмы, маркёры резорбции костной ткани (остеокальцин, ЩФ), уточнение степени углеводного обмена ( гликозиллированный гемоглобин, гликемический профиль). МРТ гипофиза для оценки размеров имеющейся аденомы и направления роста. Консультация нейроокулиста (оценить воздействие процесса за зрительные нервы), консультация нейроокулиста с целью планирования хирургического вмешательства. 4. До хирургического вмешательства на основании полученных данных дообследования, решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Коррекция нарушений белкового обмена, стабилизация АД. Основным методом лечения является удаления аденомы гипофиза. После выполнения хирургического вмешательства назначения антирезорбтивной терапии и препаратов кальция с витамином Д3. 5. Прогноз для жизни и трудовой после выполнения аденомэктомии-благоприятный. В послеоперационном периоде необходимо оценить уровень выработки гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ, пролактин, ТТГ, ФСГ), а также оценить уровень переферических гормонов (кортизол, СТ4), выполнить анализ мочи по Зимницкому. При выявлении дефицита какого-либо из гормонов, необходимо проведение заместительной терапии. Также требуется оценка углеводного обмена (гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин). ЗАДАЧА 4 Больная П. 35 лет обратилась на консультативный приѐм в поликлинику с жалобами на сонливость, слабость, пастозность лица, сухость кожных покровов, запоры. Из анамнеза заболевания: данные симптомы беспокоят в течение последние 5 месяцев. Полгода назад была прооперирована по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ). С этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие. Пастозность лица, отпечатки зубов на языке. Отѐков, стрий, гирсутизма нет. При перкуссии лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 55 в минуту. АД 95/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. На коже шеи послеоперационный рубец. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Лактореи нет. Результаты исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 6,4×109/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 7%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар – отр., эпителий - 4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар – 4,2 ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ – 21 Ед/л, Na – 139 ммоль/л, К – 4,2 ммоль/л, Fе – 4,7 мкмоль/л. УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 0 см3, V лев. доли – 1,1 см3, V общ. – 1,1 см3. Нормальной эхогенности. Структура диффузно-неоднородная, узловые образования не определяются. ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 56 в минуту, ЭОС горизонтальная. Умеренные метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение антител: ТТГ – 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. – 7,0 пкмоль/л Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения. ОТВЕТЫ: 1. Диагноз: Послеоперационный гипотиреоз. 2. Диагноз послеоперационный гипотиреоз основывается на жалобах пациентки (сонливость, слабость, пастозность лица, сухость кожных покровов, запоры), анамнеза (полгода назад была прооперирована по поводу диффузного токсического зоба), объективных данных (кожные покровы сухие. Пастозность лица, отпечатки зубов на языке. ЧСС 55 в мин, АД 95/70 мм рт. ст. На коже шеи послеоперационный рубец. Щитовидная железа пальпаторно не определяется), данных дополнительных методов исследований ( железодефицитная анемия, брадикардияпо данным ЭКГ, УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 0 см3, V лев. доли – 1,1 см3, V общ. – 1,1 см3, показатели гормонального исследования ТТГ- 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. – 7,0 пкмоль/л. 3. Весь необходимый спектр обследований выполнен. 4. Основным методом лечения является заместительная гормональная терапия препаратами левотироксина, из расчёта 2,2 мкг на 1 кг массы тела. Препараты железа. 5. Прогноз для пациента благоприятный, контроль ТТГ через 6 недель и далее 1 раз в 6-12 месяцев. ЗАДАЧА 5 Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на приѐм к терапевту поликлиники с жалобами на головные боли диффузного характера. Выявлена артериальная гипертензия: АД сидя 150/95 мм рт. ст. АД лежа 165/100 мм рт. ст. При обследовании глазного дна: выявлено сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты (С-Г2), микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии; глюкоза крови натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л. Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, чистые. Отеков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ – 103 см, ОБ – 88 см, вес 107 кг, рост 172 см. ЧД в покое – 18 в минуту. При перкуссии в лѐгких ясный лѐгочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное над всеми лѐгочными полями. АД 175/90 мм рт. ст., ЧСС – 100 в минуту. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и правая - в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым налѐтом, влажный. Живот увеличен за счет жирового слоя. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, край закруглѐн. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Стул ежедневно. Диурез не считал. При осмотре нижних конечностей: кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Отсутствует температурная чувствительность на стопах и в нижней 1/3 голени, тактильная и болевая чувствительность сохранены. Проведено УЗИ органов брюшной полости: свободной жидкости нет. Печень: правая доля 183 мм (КВР:130-150), левая доля 90 мм (КВР 50-60) контуры ровные, структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок печени несколько обеднѐн. Внутрипечѐночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы, 68×28 мм, стенка 2 мм, содержимое эхонегативное. ОЖП 6 мм (4-6 мм). Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, чѐткие, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности. Селезѐнка 48 см2 (до 50) не изменена. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения. ОТВЕТЫ: 1. Сахарный диабет тип 2. Осл. Диабетическая ретинопатия обоих глаз. Соп. Артериальная гипертензия 2 ст., 2 ст., риск 4. 2. Сахарный диабет тип 2 поставлен на основании лабораторных исследований - глюкоза крови натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л. Диабетическая ретинопатия обоих глаз на основании осмотра глазного дна - выявлено сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты (С-Г2), микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии. Артериальная гипертензия 2 ст., 2 ст., риск 4 – на основании жалоб, инструментального обследования. 3. для уточнения диагноза – дополнительные лабораторные обследования- С-пептид и инсулин, гликозилированный гемоглобин, ОАК, ОАМ, моча на МАУ, биохимический анализ сыворотки крови, липидограмма, коагулограмма, ЭКГ. 4. после подтверждения диагноза Сахарный диабет тип 2, назначаются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) – диабетон 60 мг утром перед едой + метформин 1000 мг вечером под постоянным контролем уровня гликемии. Антигипертензивная терапия- АРАII- Валз Н 160 мг утром, под контролем АД. 5. Прогноз благоприятный, при соблюдении диеты, рекомендации врача. Дальнейшая тактика: самоконтроль гликемии, гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца, ОАМ и МАУ – 2 раза в год, ОАК и биохимический АК , ЭКГ, флюорография– 1 раз в год, контроль АД, консультация кардиолога, офтальмолога, невролога 1 раз в год. ЗАДАЧА 6 Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара, периодические подъѐмы температуры до 37,1°С, снижение массы тела на 5 кг. Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание на повышенную раздражительность, сердцебиение по ночам, иногда бессонницу. Около двух месяцев стала ощущать повышение температуры до 37,2°С, постоянное чувство жара, приступы сердцебиения при физической нагрузке. Около месяца назад появилась светобоязнь, чувство «песка» в глазах. Объективно: состояние удовлетворительное, суетливая, рост 162 см, вес 55 кг. Кожные покровы телесного цвета, диффузно влажные, тѐплые. Подкожная жировая клетчатка истончена. Отмечается мелкоразмашистый тремор вытянутых рук, языка. Отѐчность век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС 108 в минуту, АД 130/55 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненная. Печень по краю рѐберной дуги. Щитовидная железа визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мебиуса (+) с обеих сторон, Грефе (+), Кохера (-). При лабораторных исследованиях: общий анализ крови: СОЭ - 15 мм/час, гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 5,6×109/л; глюкоза плазмы – 6,61 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, общий билирубин - 17,5 ммоль/л; холестерин – 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения. ОТВЕТЫ: 1. Диффузный токсический зоб II степени (ВОЗ), тиреотоксикоз. Эндокринная офтальмопатия, активная стадия. 2. Диффузный токсический зоб II степени (ВОЗ) поставлен на основании данных осмотра и пальпации - визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной поверхностью, безболезненная. Тиреотоксикоз поставлен на основании лабораторных данных - ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л. Эндокринная офтальмопатия, активная стадия поставлена на основании данных анамнеза и осмотра пациентки – появление светобоязни, чувство «песка» в глазах, отечность век, положительные симптомы Мебиуса с обеих сторон и Грефе. 3. Консультация офтальмолога. УЗИ щитовидной железы. 4. препаратом выбора при лечении ДТЗ является Тиамазол (тирозол, мерказолил) или пропилтиоурацил (ПТУ). Начальная доза тирозола – 30-40 мг в два приема или ПТУ 300-400 мг на 3-4 приема. После нормализации уровня тиреоидных гормонов переходят на поддерживающую дозу. 5. прогноз для пациента благоприятный при соблюдение рекомендации врача. Контроль тиреоидных гормонов через 4-6 недель, с последующей коррекции терапии. Динамическое наблюдение в течение 12-18 месяцев, если после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, решается вопрос о проведении терапии радиоактивным йодом или тиреоидэктомия, с последующей пожизненной заместительной гормональной терапией. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЗАДАЧА 1 В женскую консультацию обратилась беременная 23лет, с целью постановки на диспансерный учет по беременности. Срок беременности 6-7 недель. Жалобы на слабость, боли в области сердца, сердцебиение, одышку, чувство «нехватки воздуха», субфебрильную температуру в течении последнего месяца. При аускультации сердца - на верхушке хлопающий I тон, диастолический шум. Сформулируйте предварительный диагноз. Беременность 6-7 недель Хроническая ревматическая болезнь А2. Приобретенный порок сердца – митральный стеноз. ХСН 2А. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Лабораторная: ОАК, ОАМ, б/х крови, АСЛО. Инструментальные: ЭКГ + ЭКГ-монитор (т.к. жалобы на сердцебиение), Эхо-КГ, УЗИ почек (если изменения в моче), УЗИ ОМТ. Определите степень риска исхода беременности и родов. Степень риска 3. III степень – беременность при декомпенсированном пороке с преобладанием правожелудочковой недостаточности (ХСН IIА), или в активной фазе ревматизма (АII), или с недавно возникшей мерцательной аритмией или легочной гипертензией. Определите врачебную тактику. Прерывание беременности по мед.показаниям. Первый «критический» период соответствует гестационному сроку 6-12 недель. В связи со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников в первом триместре, этот период опасен обострением ревматического процесса. Беременная подлежит госпитализации в специализированное отделение (кардиологическое, ревматологическое, терапевтическое). Каждая плановая госпитализация предуспатривает решение целого ряда задач. - одной из важнейших задач является: тщательное клиническое обследование и установление развернутого терапевтического диагноза (активность ревматического процесса, форма порока, состояние миокарда, функция проводящей системы, наличие и степень нарушения кровообращения). - второй задачей, решаемой во время госпитализации в первый «критический период», является решение вопроса о допустимости вынашивания беременности. При этом необходимо руководствоваться следующими критериями: активность ревматического процесса, наличие признаков хронической сердечной недостаточности, форма порока. Вынашивание беременности можно признать допустимым при I и II степени риска (схема Л.В. Вининой) лишь при условии качественного диспансерного наблюдения и стационарного лечения в « критические» периоды в специализированном отделении. При III и IVстепени риска вынашивание беременности категорически противопоказано. - третьей задачей госпитализации является проведение курса терапии. У беременных, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности, лечение проводится препаратами, улучшающими метаюолические процессы в миокарде (панангин, кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, курантил, витамины, эссенциале) и антибиотиками пенициллинового ряда. Продолжительность курса 10-14 дней. У беременных с наличием признаков нарушения кровообращения в комплекс терапии включаются сердечные гликозиды; при нализии активности ревматического процесса – кортикостероиды. Продолжительность курса индивидуальна – до нормализации клинико – лабораторных показателей. Прерыванию беременности по медицинским показаниям должен предшествовать курс полноценной активной терапии основного заболевания. ЗАДАЧА 2 Первобеременная 19 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течении двух месяцев. Соматический анамнез отягощен: с 15-летнего возраста страдает ревматизмом, перенесла единственную атаку, после которой сформировался порок сердца. Состоит на диспансерном учете у ревматолога, ежегодно получает профилактическое противорецидивное лечение. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски; акроцианоза, сыпи нет. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. При аускультации выявлено ослабление I тона, короткий убывающий систолический шум на верхушке. Пульс 76 в минуту, ритмичен, удовлетворительных свойств, АД 115/65 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, не увеличен, край печени у реберной дуги, отеков нет. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, мягковатой консистенции, увеличено соответственно 6-7 неделям беременности, подвижно, безболезненно. Придатки не определяются, область их безболезненна. |