Болезни почек и мочевыделительной системы

• Название: Болезни почек и мочевыделительной системы
• Анкор: GOSY Zadachi
• Дата: 09.07.2020
• Размер: 1.36 Mb.
• Имя файла: GOSY_VSE_ZADAChI_docx.docx
• Тип: Документы; #134069
• страница: 23 из 30

Вопросы:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз.
   
2. 
   Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
3. 
   Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
4. 
   Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
   
5. 
   Определите тактику ведения пациента.
   

ОТВЕТЫ:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз.
   

Диссеминированный туберкулез легких фаза инфильтрации и распада, МБТ - ?

Осложнение – спонтанный пневмоторакс – справа.

2. 
   Обоснуйте поставленный Вами диагноз?
   
   1. 
      Постепенное развитие заболевания;
      
   2. 
      3 года назад перенес плеврит;
      
   3. 
      Симптомы – похудание, субфебрилитет, кашель с отделением мокроты – 1,5 – 2 месяца, слабость, утомляемость, при кашли – боли в грудной клетки, одышка, сердцебиение;
      
   4. 
      На рентгенограмме определяется поражение обоих легких – очаги диссеминации и в первом и втором сегментах с обеих сторон полости распада в диаметре 1.0 – 2,5 см
      
   5. 
      При выраженных рентгенологических изменениях скудные физикальные данные со стороны легких.
      
   6. 
      ОАК: лейкоцитоз – не выраженный (9,6), лимфоцитопения, СОЭ – 25 мм/час, что характерно для активного туберкулеза.
      
3. 
   Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
   1. 
      Исследование мокроты, мазков из гортани или промывных вод бронхов на БК методом прямой бактериоскопии № 3, люминесцентной микроскопии № 3 и методом посева N 3 с последующим определением чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам ;
      
   2. 
      Функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие туб. препараты обладают гепатотоксическим действием;
      
   3. 
      Бронхоскопия;
      
   4. 
      Томография легких, компьютерная томография органов грудной полости;
      
   5. 
      Проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест;
      
4. 
   Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
   

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, дающими рентгенологическую картину диссеминированного процесса в легких – аденоматозом, карциноматозом, лимфогранулематозом, очаговой пневмонией, милиарным микозом легких, пневмокониозом, экзогенным аллергическим и идиопатическим альвеолитом.

5. 
   Определите тактику ведения пациента.
   

Комбинация из 4-5 препаратов;

Изониазид 10 мг/кг массы тела в сутки;

Рифампицин – 10 мг/кг массы тела в сутки;

Пиразинамид – 20 мг/кг массы тела в сутки;

Этамбутол – 20 мг/кг массы тела в сутки;

Стрептомицин – 15 – 20 мг/кг массы тела в/м 1 раз в сутки;

Стрептомицин назначают в/м – 1 раз в день в течение первых 2 – 3 месяцев;

Срок лечения лекарственно – устойчивых форм туберкулеза до 18 – 24 месяцев;

ЗАДАЧА 2

Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C, вечерами до 38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в день.

Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее туберкулёзом не болел. Контакт с больным туберкулёзом отрицает. ФЛГ регулярно. Последняя 1 год назад без патологии.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно - укорочение лёгочного звука паравертебрально с обеих сторон, аускультативно - дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД - 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Лабораторные данные.

12

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8*10 /л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты -

11. 
    2*10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ - 38 мм/час.
    

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты - небольшое количество.

Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) - КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих лёгких - полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз.
   
2. 
   Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
3. 
   Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
4. 
   Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
   
5. 
   Определите тактику ведения пациента.
   

ОТВЕТЫ:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз.
   

Диссеминированный туберкулез легких фаза инфильтрации и распада МБТ- ?

2. 
   Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   

Страдает язвенной болезнью 7 лет. Постепенное развитие заболевания. В ОАК – анемия, лейкоцитоз невыраженный – 11,2 лимфопения, СОЭ – 38 мм/час, что характерно для туберкулеза.

На рентгенограмме - очаги в обеих легких, разной интенсивности имеют тенденцию к слиянию и в верхних долях легких полости распада 1,5 Х 3 см в диаметре.

3. 
   Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
   1. 
      Исследование мокроты, мазков из гортани или промывных вод бронхов на БК методом прямой бактериоскопии № 3, люминесцентной микроскопии № 3 и методом посева № 3 с последующим определением чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам
      
   2. 
      Функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие туб. препараты обладают гепатотоксическим действием
      
   3. 
      Бронхоскопия;
      
   4. 
      Томография легких, компьютерная томография органов грудной полости;
      
   5. 
      Проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест;
      
4. 
   Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
   

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями дающими рентгенологическую картину диссеминированного процесса в легких – аденоматозом, карциноматозом, лимфогранулематозом, очаговой пневмонией, милиарным микозом легких, пневмокониозом, экзогенны аллергическим и идиопатическим альвеолитом.

5. 
   Определите тактику ведения пациента.
   

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения.

Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе комбинация из 4-5 препаратов

Изониазид 10 мг/кг массы тела в сутки

Рифампицин - 10 мг/кг массы тела в сутки

Пиразинамид - 20 мг/кг массы тела в сутки

Этамбутол - 20 мг/кг массы тела в сутки

Стрептомицин - 15-20 мг/кг массы тела в/м 1 раз в сутки

Стрептомицин назначают в/м - 1 раз в день в течение первых 2-3 месяцев.

Срок лечения лекарственно – устойчивых форм туберкулеза до 18 – 24 месяцев.

ЗАДАЧА 3

Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.

Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулёзом асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент воспитывался бабушкой.

В стационаре проведён комплекс диагностических мероприятий. На обзорной рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 8,9*10⁹/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 17%, моноциты - 4%, СОЭ - 21 мм/час. Общий анализ мочи: в пределах нормы.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
   
3. 
   Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
   
4. 
   По какой группе диспансерного учёта подлежит наблюдению больной М. и
   

почему?

5. 
   Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
   

ОТВЕТЫ:

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   

Туберкулезный спондилит Х1,Х11 грудного и 1 поясничного позвонков.

2. 
   С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
   

Остеохондроз, болезнь Бехтерева, травматический спондилит Кюммеля и другие заболевания.

3. 
   Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
   

Необходимо начать этиотропную терапию – противотуберкулезные препараты в специализированном отделении туберкулезного диспансера. Провести пункцию по эвакуации казеозных масс и введение противотуберкулезных препаратов – для ликвидации компрессии соответствующего отдела спинного мозга. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий дополнительно показано хирургическое лечение.

4. 
   По какой группе диспансерного учета подлежит наблюдению больной М. и почему?
   

Наблюдение по 1-А группе диспансерного учета – как впервые выявленный больной с активной формой туберкулеза позвоночника, которому показан длительный основной курс лечения противотуберкулезными препаратами в сочетании с хирургичеким лечением.

5. 
   Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
   

Режим химиотерапии из 4-х препаратов:

Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол/ стрептомицин.

Интенсивная фаза – 2 – 3 месяца, затем фаза продолжения из 3 – х препаратов. После стабилизации специфического процесса в позвоночнике будет проведена реконструктивная операция. Основной курс лечения 10 – 12 месяцев. При выявлении лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам – лечение 18 – 24 месяца.

ЗАДАЧА 4

Больной Б. 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным туберкулёзом отцом.

Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое. Обратился к врачу-терапевту участковому; после рентгенологического обследования выявлена патология в лёгких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая пневмония».

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щёк, периферические лимфоузлы

не увеличены. При перкуссии над лёгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.

12

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3*10 /л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

11. 
    8*10⁹/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ мочи: солменно-жёлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок - 0,066%о, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
    

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии - МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в лёгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чёткими контурами, без склонности к слиянию.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не дала.

Вопросы:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
   
2. 
   Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
   
3. 
   Какие ещё заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
   
4. 
   Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном
   

случае?

5. 
   Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
   

ОТВЕТЫ:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
   

Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ -.

2. 
   Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
   

Заболел остро. Имел контакт с больным туберкулезом отцом. Рентгенологически – тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2 – 3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с четкими контурами, без склонности к слиянию. Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение 2-х недель эффекта не дала.

3. 
   Какие еще заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
   

Альвеолиты – экзогенно – аллергические и идиопатические;

Саркоидоз; Лимфогранулематоз; и другие с рентгенологическим синдромом – диссеминации.

4. 
   Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?
   

Люминесцентная микроскопия, посевы на жидкие и твердые питательные среды, ПЦР и т.д.

5. 
   Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
   

Комбинация из 4-5 препаратов:

Изониазид 10 мг/кг массы тела в сутки

Рифампицин - 10 мг/кг массы тела в сутки

Пиразинамид - 20 мг/кг массы тела в сутки

Этамбутол - 20 мг/кг массы тела в сутки

Стрептомицин - 15-20 мг/кг массы тела в/м 1 раз в сутки

Стрептомицин назначают в/м - 1 раз в день в течение первых 2 – 3 месяцев.

Срок лечения осложненных форм туберкулеза до 18 месяцев.

Препараты замены - этионамид, протионамид – 20 мг/кг массы тела в сутки, ПАСК - 200 мг/кг массы тела в сутки.

Патогенетические методы – витаминотерапия, гормонотерапия, антиоксиданты, физиотерапия и т.д.
ЗАДАЧА 5

Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулёзом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные,

ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст.

12

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0*10 /л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,7*10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-жёлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.

В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.

ФОГ гр. клетки - справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чётких контуров, неоднородной структуры за счёт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
   
2. 
   Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
   
3. 
   Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
   

диагностику.

4. 
   Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип
   

инфильтрата у данного больного.

5. 
   Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
   

ОТВЕТЫ:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
   

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого фаза распада (МБТ -?).

2. 
   Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
   

Отмечает контакт больным туберкулезом на работе во время длительной командировки. ФГ ежегодно, последняя – год назад, на дообследование не вызывали. Обратился к терапевту с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучая. Скудные обьективные данные – влажные единичные хрипы справа над лопаткой. В анализе крови – невыраженный лейкоцитоз (9,7), СОЭ – 22 мм/ час. В мокроте бактериоскопически МБТ не обнаружены. Диаскинтест – инфильтрат 12 мм. ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно – сосудистая тень без особенностей.

3. 
   Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
   

Неспецифическая пневмония, опухоль легкого,

4. 
   Перечислите клинико – рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного больного.
   

Округлый инфильтрат;

Облаковидный инфильтрат;

Перисциссурит;

Бронхо – лобулярный инфильтрат;

Лобит.

У данного больного – округлый тип инфильтрата.

5. 
   Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
   

Лечение в стационаре туберкулезного диспансера. Первый режим: комбинация из 4 – 5 препаратов:

Изониазид – 10 мг/кг массы тела в сутки;

Рифампицин – 10 мг/кг массы тела в сутки;

Пиразинамид – 20 мг/кг массы тела в сутки;

Этамбутол – 20 мг/кг массы тела в сутки;

Стрептомицин – 15 – 20 мг/кг массы тела в/м 1 раз в сутки. Стрептомицин назначают в/м – 1 раз в день в течение первых 2 – 3 месяцев.

Срок лечения осложненных форм туберкулеза до 18 месяцев.

Ежемесячно – исследование крови на билирубин и трансаминазы. Препараты замены – этионамид, протионамид – 20 мг/кг массы тела сутки, ПАСК – 200 мг/кг массы тела в сутки.

Патогенетические методы – витаминотерапия, гормонотерапия, антиоксиданты, физиотерапия и т.д.

ЗАДАЧА 6

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Контакт с больным туберкулёзом отрицает. Последняя ФОГ год назад - на дообследование не вызывали.

При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаёт в акте дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над лёгочной артерией слева. ЧСС - 86 в минуту.

12

Общий анализ крови: эритроциты - 4,8*10 /л, гемоглобин - 141 г/л, лейкоциты -

11. 
    7*10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-жёлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
    

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в лёгочно-хирургическое отделение областного туберкулёзного диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жёлтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окружённые валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.

Вопросы:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
   
2. 
   Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
   
3. 
   Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
   

диагностику.

4. 
   Определите трудоспособность пациента.
   
5. 
   Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
   

ОТВЕТЫ:

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
   

Правосторонний туберкулез плевры. Осложнение – правосторонний экссудативный плеврит.

2. 
   Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
   

Болеет в течение месяца, после переохлаждения стал отмечать тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38 градусов, слабость. ФОГ – год назад – на дообследование не вызывали.

При обследовании – правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушиавается. ОАК – лейкоцитоз не выраженный (11,7), лимфоцитопения (13 %), СОЭ – 40 мм/ час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка 1У ребра до диафрагмы. Небольшое смешение средостения влево.

Торокоскопия с биопсией плевры – париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми бугорками. Гистологически – обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно – желтого цвета.

3. 
   Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
   

Мезотелиома плевры; Системные заболевания осложненные плевритом; Рак легкого осложненный плевритом; Пневмония осложненная плевритом и т.д.

4. 
   Определите трудоспособность пациента.
   

Не трудоспособен. Лечение 12 месяцев с пребыванием на больничном листе.

5. 
   Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
   

Лечение в стационаре туберкулезного диспансера.

Первый режим: комбинация из 4-5 препаратов:

Изониазид – 10 мг/кг массы тела в сутки;

Рифампицин – 10 мг/кг массы тела в сутки;

Пиразинамид – 20 мг/кг массы тела в сутки;

Этамбутол – 20 мг/кг массы тела в сутки;

Стрептомицин – 15 – 20 мг/кг массы тела в/м 1 раз в сутки; Стрептомицин назначают в/м – 1 раз в день в течение первых 2 – 3 месяцев.

Срок лечения осложненных форм туберкулеза до 18 месяцев. Ежемесячно исследование крови на билирубин и трансаминазы.

Препараты замены – этионамид, протионамид – 20 мг/кг массы тела сутки, ПАСК – 200 мг/кг массы тела в сутки.

Патогенетические методы – витаминотерапия, гормонотерапия, антиоксиданты, физиотерапия и т.д.

ХИРУРГИЯ

Задача №1

В экстренном порядке оперирован больной 56 лет. Пациент поступил через 6 часов с момента ущемления правосторонней паховой грыжи. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Пульс 84 в мин. Язык влажный. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отмечается слабовыраженный шум плеска. Перистальтика кишечника усилена. В правой паховой области визуально определяется опухолевидное выпячивание размерами 18*15 см. При пальпации выпячивание болезненное, плотное, в брюшную полость не вправляется. Во время операции при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалось две малоизмененные петли тонкой кишки, находившиеся в грыжевом мешке, признаны жизнеспособными и без дополнительной ревизии кишечника вправлены в брюшную полость. Через 6 часов после операции у больного развились явления перитонита.

Вопросы:

1. 
   Установите, какую ошибку допустил хирург во время операции.
   
2. 
   Определите, какой вид ущемления имел место у данного больного.
   
3. 
   Определите, с чем связаны патологические изменения в ущемленных петлях кишечника.
   
4. 
   Сформулируйте клинический диагноз на момент послеоперационного периода
   
5. 
   Определите тактику лечения больного.
   

Эталон ответа:

1. 
   Хирург не осмотрел промежуточную петлю кишки, находившуюся в брюшной полости.
   
2. 
   У больного имело место ретроградное ущемление.
   
3. 
   При ущемлении происходит сдавление не только ущемленной петли кишки, но и ее брыжейки, где располагаются интестинальные ветви верхней брыжеечной артерии. В результате этого наступает тромбоз артерий, который может распространяться на артериальные аркады второго и/или первого порядка. Вследствие этого наибольшие изменения кровообращения могут развиться в промежуточной петле, что приведет к ее некрозу. Вследствие некроза ущемленной промежуточной петли кишки у больного развился перитонит.
   
4. 
   Основное заболевание: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Операция паховое грыжесечение, пластика пахового канала. Осложнение основного: Ретроградное ущемление тонкой кишки, острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Некроз промежуточной петли тонкой кишки. Распространенный перитонит.
   
5. 
   Показано экстренное оперативное вмешательство - срединная лапаротомия, резекция нежизнеспособной кишки с наложением межкишечного анастомоза.
   

Задача № 2

Больной Т., 34 лет, оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита, осложненного распространенным серозно-фибринозным перитонитом. После операции отмечался стойкий парез желудочно-кишечного тракта, наблюдалась задержка стула и газов. На 7-й день после операции состояние ухудшилось, появились боли внизу живота, тенезмы, высокая температура. При обследовании общее состояние больного тяжелое. Отмечается умеренная бледность кожного покрова. Число дыханий 20 в минуту, аускультативно над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов не выслушивается, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 104 в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, умеренно обложен у корня сероватым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Шум плеска не определяется, перистальтика ослаблена. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность, нависание и уплотнение передней стенки прямой кишки. Количество лейкоцитов повысилось до 21,7*10⁹/л со сдвигом формулы крови влево (палочкоядерных -18 %).

Вопросы

1. 
   Определите причину такого течения послеоперационного периода
   
2. 
   Сформулируйте развернутый клинический диагноз
   
3. 
   Определите и обоснуйте дополнительные исследования, которые необходимо выполнить больному
   
4. 
   Составьте план дальнейшего лечения
   
5. 
   Объясните механизм появления тенезмов в клинической картине больного.
   

Эталон ответа:

1. 
   У больного развился отграниченный перитонит - абсцесс дугласова пространства.
   
2. 
   Острый флегмонозный аппендицит. Операция аппендэктомия. Распространенный серозно-фибринозный перитонит. Абсцесс дугласова пространства. Перитонеальный сепсис.
   
3. 
   3.Больному показано УЗИ органов малого таза, МСКТ. Биохимические анализы для оценки функции печени, почек и характеризующие состояние гомеостаза, водно-электролитного и кислотно-основного баланса и гемостаза.
   
4. 
   Необходимо произвести пункцию абсцесса через стенку прямой кишки и после получения гноя вскрыть его по игле и трансректально дренировать гнойную полость. Лечение перитонеального сепсиса должно включать антибактериальную терапию, частичное парентеральное и энтеральное питание питательными смесями, инфузионную и дезинтоксикационную терапию.
   
5. 
   У мужчин в полости малого таза формируется углубление брюшины между мочевым пузырем и прямой кишкой, где наиболее легко скапливается выпот и может произойти отграничение воспалительного процесса. При этом в воспалительный процесс вовлекается стенка прямой кишки, что и вызывает тенезмы.
   

Задача № 3

Больной С., 52 лет, поступил в клинику с жалобами на рвоту алой кровью, повторившуюся 4 раза в течение 5 часов, общую слабость, головокружение. Подобных кровотечений в анамнезе не было. 6 лет тому назад болел болезнью Боткина.

Объективно: больной малоактивен, пониженного питания. Кожные покровы и склеры бледно-желтые. АД 95/70 мм рт.ст. Пульс 102 в мин, слабого наполнения. Сердце - тоны глухие. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Подкожные вены передней стенки живота расширены. В брюшной полости свободная жидкость - асцит.

Анализ крови: Эр.- 2,9*10¹²/л, Нв-60 г/л, СОЭ- 32 мм/час.

Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Определите, с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.
   
3. 
   Определите методы дополнительного исследования.
   
4. 
   Определите тактику лечения больного С.
   
5. 
   Объясните механизм варикозного расширения вен пищевода у больного С.
   

Эталон ответа:

1. 
   У больного кровотечение, по-видимому, из варикозно расширенных вен пищевода возникшее на фоне поражения печени. Сформулировать предварительный диагноз следует следующим образом: Диагноз: цирроз печени, синдром портальной гипертензии, асцит. Острое кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода тяжелой степени.
   
2. 
   Ведущим проявлением заболевания в настоящий момент является синдром острого желудочно-кишечного кровотечения. Следует провести дифференциальный диагноз с язвенной болезнью желудка, раком желудка, синдромом Меллори-Вейса, полипом (полипозом) желудка, эрозивным гастритом.
   
3. 
   Необходимо выполнить фиброгастроскопию на высоте кровотечения. После стабилизации состояния больного следует выполнить УЗИ печени, селезенки, брюшной полости, пробы на вирусоносительство гепатитов В, С,Д.
   
4. 
   В первую очередь необходимо добиться остановки кровотечения для чего возможно применение зонда Блэкмора, параллельно проводить гемостатическую терапию. На следующем этапе лечения производится эндоскопическоелигированиевариксовлатекными кольцами. При установлении вирусной природы цирроза - назначаются базисные противовирусные препараты курсами, гепатопротекторы, диета, оксигенотерапия, симптоматические препараты.
   
5. 
   При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены отток крови происходит через естественные портоковальные анастомозы, в том числе в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену.
   

Задача № 4

Больная Т., 22 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, без четкой локализации которые появились через два часа после еды. Был скудный стул, который не принес облегчения. Боли в животе продолжали постепенно усиливаться и локализовались больше в мезогастрии и нижних отделах.Доставлена в приемный покой через 8 часов от начала заболевания. Два года назад оперирована по поводу травматического разрыва подвздошной кишки.

При обследовании в приемном отделении: Пульс 60 в мин., удовлетворительного наполнения. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. От мечевидного отростка до пупка окрепший послеоперационный рубец. Живот симметричный, участвует в акте духания. При пальпации живот болезненный в правой мезогастральной и подвздошной областях. Мышцы живота не напряжены. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицательный. При перкуссии высокий тимпанит. Аускультативно-звонкие кишечные шумы, шум плеска не определяется. Температура тела 36,2 С. Анализ крови и мочи без особенностей.

Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз
   
2. 
   Обоснуйте необходимые дополнительные методы исследования.
   
3. 
   Определите тактику лечения больной.
   
4. 
   Определите основные направления лечения.
   
5. 
   Определить критерии эффективности консервативного лечения.
   

Эталон ответа:

1. 
   У больной, по-видимому, острая спаечная кишечная непроходимость.
   
2. 
   Для уточнения диагноза, кроме общеклинического исследования, необходимо сделать обзорную рентгеноскопию и рентгенографию живота, УЗИ органов брюшной полости.
   
3. 
   В данном случае можно попытаться ликвидировать явления спаечной кишечной непроходимости консервативными мероприятиями. При неэффективности консервативного лечения показана срочная операция.
   
4. 
   Консервативное лечение включает эвакуацию желудочного содержимого зондом, очистительные клизмы, продленную перидуральную блокаду, инфузионную терапию, спазмолитики, аналгетики.
   
5. 
   Наиболее объективным методом оценки эффективности консервативного лечения является контроль пассажа бария по кишечнику.
   

Задача № 5

Больная Л., 38 лет, перенесла операцию по поводу многоузлового рецидивного зутиреоидного зоба. Операция технически проходила в трудных условиях из-за резко выраженного спаечного процесса и частичного (1/3) загрудинного расположения щитовидной железы. Через 2 дня после операции начала ощущать похолодание конечностей, онемение, покалывание и ползание мурашек, а также судорожное сокращение мышц верхних конечностей, которые продолжались несколько минут. Через 2 дня судороги повторились.

Вопросы:

1. Установите, какое возникло осложнение.

2. Определите, какие дополнительные исследования необходимо провести.

3. Составьте план лечения: неотложная помощь и плановая терапия.

4. Определите патогенез развившегося осложнения.

Эталон ответа:

1. 
   Возникла недостаточность паращитовидных желез легкой степени тяжести в результате их травмы.
   
2. 
   Для подтверждения диагноза возникшего осложнения необходимо: исследовать кровь на содержание кальция. Снижение общего кальция ниже нормы свидетельствует о гипокальциемическом кризе.
   
3. 
   Для купирования острого приступа тетании вводится 10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконат. В дальнейшем динамическое наблюдение у эндокринолога с подбором дозы препаратов кальция.
   
4. 
   По всей видимости, при операции тиреодэктомии произошло удаление паращитовидных желез, которые располагаются в области верхнего полюса щитовидной железы. Недостаток паратгормона приводит к снижению концентрации кальция в крови и развитию тетании.
   

Задача № 6

Во время пожара пострадавший М. 27 лет выпрыгнул из окна 2 этажа. После этого почувствовал боли в животе. Скорой помощью больной доставлен в приемное отделение. На момент поступления больной жалуется на разлитые боли в животе, слабость, головокружение. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 110 уд.в мин. АД 90-/60 мм рт.ст. При попытке осмотреть больного в горизонтальном положении принимает сидячее положение в связи с усилением болей в животе. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах, больше слева. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. В отлогих местах живота нечетко определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика выслушивается. Общий анализ крови эритроциты 2,75*10¹²/л, гемоглобин 96г/л, лейкоциты 9,6*10⁹/л. В анализе мочи патологических изменений не отмечено.

Вопросы:

1. 
   Определите предварительный диагноз.
   
2. 
   Определить методы дополнительные исследования для уточнения диагноза.
   
3. 
   Обосновать лечебную тактику.
   
4. 
   Чем объясняется особенность болевого синдрома у больного
   

Эталон ответа:

1. 
   Закрытая травма живота. Разрыв селезенки, гемоперитонеум.
   
2. 
   УЗИ. Лапароцентез. Лапароскопия.
   
3. 
   Показана экстренная операция – лапаротомия, ревизия брюшной полости. При подтверждении изолированного повреждения селезенки показанареинфузия крови, спленэктомия.
   
4. 
   Иррадиация болей в надплечье слева и усиление болей в горизонтальном положении больного объясняется тем, что в горизонтальном положении больного результате происходит затекания крови под диафрагму и раздражение рецепторов париетальной брюшины, которое передается по ветвям диафрагмального нерва.
   

Задача №7

Больной М.32 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие интенсивные опоясывающие боли в животе, больше справа и ниже пупка, рвоту, частые позывы к опорожнению кишечника, жажду. Поступил через 3 часа с момента заболевания. В анамнезе митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Кожные покровы бледные. Кричит от боли, принимает вынужденное положение. Пульс 120 уд.в мин., аритмичный, различного наполнения на лучевых артериях. Границы абсолютной сердечной тупости справа на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая - на 1 см от середины срединной ключичной линии, верхняя во 2-м межреберье, тоны сердца: II тон усилен, II тон раздвоен, систолический и короткий диастолический шум на верхушке сердца, акцент II тона на легочной артерии. АД 140/100 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, учащено, 26 в мин. Язык сухой. Живот не вздут. Отмечается умеренное напряжение мышц в правой половине живота. Положительные симптомы раздражения брюшины, перкуторно печень ниже подреберья на 1 см. Аускультативно перистальтика резко ослаблена. При ректальном исследовании на перчатке видны следы крови. ОАК: Эр.- 4,7*10¹²/л, Hb – 148 г/, Л. – 18*10⁹/л. ОАМ без патологических изменений.

Вопросы:

1. 
   Установите предварительный диагноз.
   
2. 
   Определите, с какими заболеваниями требуется дифференциальная диагностика клинической картины больного М.
   
3. 
   Определите необходимые неотложные методы обследования больного.
   
4. 
   Определите тактику лечения больного: неотложная помощь и радикальное лечение, как дообследовать больного.
   
5. 
   Установите патогенез патологического состояния больного.
   

Эталон ответа:

1. 
   Острое нарушение мезентериального кровообращения. Тромбоэмболия брыжеечных сосудов. Фоновое заболевание - ревматизм, митральный порок сердца с преобладанием стеноза, НК II а.
   
2. 
   Острый панкреатит, острая странгуляционная кишечная непроходимость.
   
3. 
   Анализ крови. Биохимический анализ крови. УЗИ брюшной полости. МСКТ брюшной полости. Лапароскопия.
   
4. 
   Экстренная операция. Тромбэмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. При некрозе кишки - резекция. Если больной выживает, то перевод в терапевтическое отделение для решения вопроса о степени митрального стеноза и в виде хирургической коррекции, ЭКГ, рентгенография сердца в 3-х проекциях, Эхокардиография, допплермониторирование с предварительной подготовкой в терапевтическом отделении для компенсации сердечной недостаточности.
   
5. 
   У больного в области митрального клапана сформировался тромб, который мигрировал и блокировал кровоток в области устья верхней брыжеечной артерии. При этом нарушается кровообращение всей тонкой и правой половины толстой кишки.
   

Задача № 8

Доставлен больной Б., 62 лет с жалобами на сильные боли в обеих нижних конечностях, нижней половине живота, пояснице и крестце. Страдает гипертонической болезнью в течение 15 лет. 4 года назад перенес нарушение мозгового кровообращения, лечился в неврологической клинике. В настоящее время с момента появления болей прошло 5 часов. Состояние при поступлении тяжелое. Кожный покров бледноват, отмечается страдальческое выражение лица, ЧСС 112 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кожные покровы нижних конечностей мраморной окраски с пятнами цианоза, активные движения отсутствуют во всех суставах конечностей. Отмечается недержание мочи. Пульс на всех артериях нижних конечностей не определяется, в том числе на бедренных и подвздошных артериях.

Вопросы:

1. 
   Установите предварительный диагноз.
   
2. 
   Определите необходимые методы обследования.
   
3. 
   Определите тактику лечения.
   
4. 
   Составьте прогноз.
   
5. 
   Определите, какой этиологический фактор наиболее часто приводит к такому осложнению
   

Эталон ответа:

1. 
   Тромбоз терминального отдела аорты.
   
2. 
   Дуплексное сканирование брюшной аорты.Аортография.
   
3. 
   Оперативное - экстренная тромбэктомия с возможной реконструкцией.
   
4. 
   При отказе от операции прогноз неблагоприятный, больной погибнет в ближайшие сутки. При своевременной операции угроза летального исхода высока, составляет более 50%.
   
5. 
   Наиболее часто причиной тромбоза терминального отдела аорты является атеросклероз.
   

Задача № 9

Больную Б., 63 лет, в течение 4 месяцев беспокоят боли в животе различной интенсивности с иррадиацией в поясницу. Отмечает чувство усиленной пульсации в животе, а иногда тяжесть или ощущение распирания. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, телосложение гиперстеническое. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧСС -102 в мин. Тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте. АД – 160/90 мм рт.ст. При пальпации живота слева на уровне и ниже пупка определяется пульсирующее образование, над которым отчетливо выслушивается систолический шум. Перистальтика выслушивается, обычная. Пульсация на артериях нижних конечностей сохранена. Периодически возникает чувство кишечного дискомфорта.

Вопросы:

1. 
   Установите предварительный диагноз.
   
2. 
   Определите, какие методы исследования следует использовать для диагностики.
   
3. 
   Определите лечебную тактику.
   
4. 
   Составьте прогноз.
   
5. 
   Определите, чем обусловлено развитие заболевания.
   

Эталон ответа:

1. 
   Аневризма брюшного отдела аорты.
   
2. 
   Дуплексное сканирование.МСКТ. Аортография.
   
3. 
   Показано оперативное лечение – резекция и бифуркационное протезирование брюшной аорты.
   
4. 
   При отказе от операции у 50% пациентов в течение ближайшего года развивается смертельное осложнение – разрыв аневризмы аорты. При операции по жизненным показаниям в связи с разрывом летальность составляет около 70%. При плановой операции летальность около 15%.
   
5. 
   Наиболее частой причиной аневризмы брюшной аорты является атеросклероз аорты.
   

Задача № 10

Больной О., 66 лет, доставлен в больницу через час после ножевого ранения в левую половину груди. Жалуется на боли в левой половине груди и живота. Бледен, лицо покрыто холодным потом, дыхание учащенное, 32 в мин. В левой половине грудной клетки отмечается притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание. Пульс 120 в мин. слабого наполнения. АД 80/40 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Слева по боковому каналу определяется притупление перкуторного звука. Слева в девятом межреберье по передне-подмышечной линии рана размером 4* 1,5 см, с ровными краями, умеренно кровоточит.

Вопросы:

1. 
   Определите предварительный диагноз.
   
2. 
   Обоснуйте диагноз особенностями анатомии области ранения.
   
3. 
   Обосновать необходимые методы дополнительного обследования.
   
4. 
   Определите лечебную тактику.
   

Эталон ответа:

1. 
   Предварительный диагноз: торакоабдоминальное ранение слева. Левосторонний гемопневмоторакс, геморрагический шок.
   
2. 
   На уровне 9 межреберья по передне-подмышечной линии груди имеется передний косто-диафрагмальный синус и к грудной стенке интимно прилежит купол диафрагмы. Поэтому, как правило, при такой локализации колото-резаные раны груди через диафрагму проникают в брюшную полость.
   
3. 
   Необходимо назначить общий анализы крови, выполнить рентгенографию грудной клетки и лапароскопию. В лабораторных анализах крови ожидается снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов. При рентгенографии определяется состояние грудной клетки слева, где могут быть выявлены воздух, указывающий на повреждение легкого (пневмоторакс) и жидкость (гемоторакс), что позволит определить степень их величины. Лапароскопия даст возможность выявить или исключить повреждение диафрагмы как на основании прямых признаков (наличие отверстия), так и косвенных (ранение органов брюшной полости, кровь в брюшной полости).
   
4. 
   Больной сразу из приемного отделения доставляется в операционную, где на фоне проведения противошоковых мероприятий выполняется рентгенография груди, дренирование плевральной полости слева и лапароскопия. Дальнейшая тактика будет зависеть от преобладания тяжести повреждений в той или иной полости. Предполагается лапаротомия и торакотомия.