Болезни почек и мочевыделительной системы

• Название: Болезни почек и мочевыделительной системы
• Анкор: GOSY Zadachi
• Дата: 09.07.2020
• Размер: 1.36 Mb.
• Имя файла: GOSY_VSE_ZADAChI_docx.docx
• Тип: Документы; #134069
• страница: 29 из 30

ЗАДАЧА № 35

Больная 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение тем­пературы тела до 38 градусов, общую слабость, боль внизу живота.

АНАМНЕЗ: Перенесла ангину, корь, грипп. Беременностей - четыре, две закончились физиологическими родами; дваартифициальных аборта, последний - неделю назад.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное, пульс 92 в мин., ритмичный. АД - 120/70 мм.рт.ст., температура - 38,2. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, несколько болезнен при пальпации над лоном, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена, из цервикального канала обильные гнойные выделения.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, несколько большенормы, мягкой консистенции, резко болезненное при пальпации и смещении.

Своды глубокие, параметрии свободные. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

1. Сформулируйте диагноз.

Острый эндомиометрит после артифициального аборта, классическая форма.

2. Составьте подробный план обследования и лечения.

Лабораторные – ОАК, ОАМ, б/х крови (общетерапевтический), коагулограмма. Бактериологическое исследование выделений цервикального канала с определение чувствительности к АБП.
Инструментальные – УЗИ ОМТ, гистероскопия.
План лечения. Опорожнение полости матки при гистероскопии, эмпирическая антибиотикотерапия с дальнейшим учетом результатов посева (целенаправленная терапия), инфузионная терапия, симптоматическая терапия (обезболивание, снижение температуры (НПВС) и др.). После выписки – гормональная контрацепция 3-6 мес, иммуномодуляторы, физзиотерапия.

3. Определите врачебную тактику.

Врачебная тактика при эндометрите заключается в проведении комплексной интенсивной терапии с последующей оценкой эффективности лечения.
Эффективность эмпирической АБТ оценивают через 48-72 часа. При отрицательном эффекте производят смену антибиотика с учетов результатов посева. При ухудшении состояния, развития перитонита и других осложнений решить вопрос о хирургическом лечении (гистерэктомия).

4. Укажите вероятные причины возникшего осложнения.

Основной причиной является артифициальный аборт, при котором в полости матки возможна задержка частей плода, сгустков крови, которые являются хорошей питательной средой для микроорганизмов.

ЗАДАЧА № 36

Больная Д, 21 года доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. Жалобы на высокую температуру (до 39°), сильные боли внизу живота, рези при мочеиспускании. Менструальная функция не нарушена. Роды-одни физиологические. В браке не состоит, имеет случайные половые связи. Заболела на 3 день после введения ВМС. Общее состояние тяжелое. Температура 39⁰С, пульс 110 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания верхними, отделами, резко болезненен при пальпации в нижних отделах. Там же положительны симптомы раздражения брюшины.

В ЗЕРКАЛАХ: Устье уретры гиперемировано, шейка матки цилиндрической формы, из зева видны "усики" спирали, выделения гноевидные, обильные.

БИМАНУАЛЬНО: Матка обычной консистенции, слегка увеличена, болезненная. В области придатков с обеих сторон пальпируется резко болезненные инфильтрованные трубы. Задний свод уплощен, болезненный.Параметрии свободные.

1. Сформулируйте диагноз.

Острый эндомиометрит на фоне ВМС, классическая форма. Острый двусторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.
Уретрит (специфической этиологии - гонококк?).

2. Составьте подробный план обследования.

Лабораторные – ОАК, ОАМ, б/х крови (общетерапевтический), коагулограмма, группа крови и резус-фактор. Бактериологическое исследование выделений цервикального канала и пунктата заднего свода влагалища с определение чувствительности к АБП. ПЦР – исследование на ИППП.
Инструментальные – УЗИ ОМТ.

3. Определите врачебную тактику.

Извлечение ВМС. Проведении комплексной интенсивной терапии в течении 8-10 часов с последующей оценкой эффективности лечения. При положительной динамике, продолжить консервативную терапию + санация полости матки (гистескопия с РДВ). При отрицательном эффекте, возвратности симптомов, перитоните, образовании тубоовариального абсцесса – гистероскопия с трубами, широкое дренирование. После выписки – гормональная контрацепция 3-6 мес, иммуномодуляторы, физиотерапия.

4. Составьте план лечения.

Катетеризация 2 периферических вен
Катетеризация мочевого пузыря
Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенные пеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды) При MRSA-ванкомицин. При подтверждении специфической этиологии – коррекция терапии.
Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут
Симптоматическая терапия (НПВС)
Улучшение микроциркуляции (фраксипарин 0,3 мл 1 р/д)
Оценка эффективности терапии

ЗАДАЧА № 37

В гинекологическое отделение доставлена больная С., 40 лет.
Из анамнеза: первичное бесплодие в течение 15 лет, менструальная функция не нарушена. Часто находилась в стационаре по поводу обострения хронического воспаления придатков матки. Производилась пункция через задний свод. Состояние больной при поступлении тяжелое, адинамична. Беспокоит тошнота, рвота. Кожные покровы землистого цвета, на щеках румянец. Температура тела 38,5⁰С. Пульс 120 в мин, мягкий, АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание учащено, поверхностное. Живот вздут, симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Перистальтика не прослушивается во всех отделах.

БИМАНУАЛЬНО: Четко контурировать матку и придатки невозможно, в области придатков справа определяется опухолевидное образование, размерами 10x12 см. Задний свод выпячен в виде купола, болезненный.

1. Сформулируйте диагноз.

Основной: Хронический двусторонний сальпигоофорит, обострение. Правосторонний тубоовариальный абсцесс. Разлитой перитонит. Септический шок 1 степени, гипердинамическая фаза.
Сопутствующий: Первичное бесплодие.

2. Составьте подробный план обследования.

Лабораторные – ОАК, ОАМ, б/х крови (общетерапевтический), коагулограмма, группа крови и резус-фактор. Бактериологическое исследование мазка цервикального канала и пунктата заднего свода влагалища с определение чувствительности к АБП.
Инструментальные – УЗИ ОМТ, ОБП.

3. Определите врачебную тактику.

Учитывая тяжесть состояния, СШ показана экстирпация матки с трубами, широкое дренирование после проведения интенсивной терапии.

4. Составьте план лечения.

1. Перевод в реанимацию
2. Алгоритм ABCD
A-адекватная вентиляция
В-поддержка нормальные дыхания (ИВЛ)
С-поддержка адекватной гемодинамики
D-применение лекарственных средств
3. Катетеризация 2 периферических вен
4. Катетеризация мочевого пузыря
5. Постановка назогастрального зонда
6. Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенные пеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды) При MRSA-ванкомицин
7. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут
8. При дальнейшем снижении АД и отсутствии эффекта от инфузионной терапии: вазопрессоры (норадреналин – 0,1-0,3 мкг/кг/мин, если нет эффекта гидокортизон до 200мг/сут)
9. Улучшение микроциркуляции (фраксипарин 0,3 мл 1 р/д)
10. Дензинтоксикационная терапия (плазмоферез, контроль калия крови)
11. Стимуляция кишечника (прозерин 0,5-2 мг п/к 1-2 р/д. на 25-30 дней)
12. Оценка эффективности терапии
13. Санация очага (экстирпация матки с трубами, дренирование)
Задача № 38

Больная 28 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры до 39⁰С, общую слабость, головную боль, боль в нижних отделах живота. Считает себя больной в течение недели.

Менструации с 12 лет, не нарушены, последняя закончилась 3 дня назад. Половая жизнь с 22 лет, вне брака. Беременность одна, закончилась медицинским абортом, осложнившимся эндомиометритом, двусторонним салъпингоофоритом, принявшем в дальнейшем хроническое течение с периодическими обострениями.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледные, сыпи нет, лицо гипе-ремировано. Температура тела 39,2⁰С. Пульс 100 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 115/70 мм.рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот не увеличен в объеме, в акте дыхания участвует всеми отделами, при пальпации болезнен в нижних отделах, больше справа. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика активная, выслушивается во всех отделах. При перкуссии - тимпанический звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в его окружности гиперемирована. Из цервикального канала гноевидные выделения.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, обычных размеров и консистенции, безболезненно при пальпации и смещении. Слева в области придатков тяжистость, болезненность. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции, размерами 10x5 см., болезненное при пальпации. Своды глубокие, параметрии свободны.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

Основной: Хронический двусторонний сальпигоофорит, обострение. Тубоовариальный абсцесс справа. Сальпингит слева. Эндоцервицит.
Сопутствующий: Хронический эндомиометрит.

2. Составьте план дополнительного обследования.

Лабораторные – ОАК, ОАМ, б/х крови (общетерапевтический), коагулограмма, группа крови и резус-фактор. Бактериологическое исследование выделений цервикального канала с определение чувствительности к АБП.
Инструментальные – УЗИ ОМТ.

3. 
   Определите врачебную тактику.
   

Учитывая среднюю степень тяжести состояния, возраст, не выполненную детородную функцию показано оперативное вмешательство в виде лапароскопической тубэктомии справа, туботомии слева, широкое дренирование после предоперационной подготовки.

4.Наметьте план лечения.

Катетеризация 2 периферических вен
Катетеризация мочевого пузыря
Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенные пеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды) При MRSA-ванкомицин.
Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут
Симптоматическая терапия (НПВС)
Улучшение микроциркуляции (фраксипарин 0,3 мл 1 р/д)
Хирургическое лечение.

ЗАДАЧА № 39

Больная Г.,15 лет. поступила в гинекологическое отделение с жалобами на длительные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

АНАМНЕЗ: В детстве перенесла корь, инфекционный паротит, скарлатину. Менструации с 15 лет, не установились в течении 6 месяцев, по 10-12 дней, через 30-75 дней, умеренные, безболезненные. Половой жизнью не живет. Заболела 15 дней назад, когда после 3х-месячной задержки менструа­ции, появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся до настоящего времени. В последние дни появились сла­бость, головокружение.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние средней тяжести. Пульс 90 в мин, АД 115/60 мм.рт.ст. Кожа, видимые слизистые оболочки бледные. Половая формула – Ма2Р2Ах1Ме1. Общий анализ крови: гемоглобин 75г/л, эритроциты-2,7х10 12л, Ht-0,28.

Гинекологический статус: Наружные половые органы гипопластичны, девственная плева не нарушена. При ректальном исследовании тело матки плотное, меньше возрастной нормы величины, безболезненное, подвижное. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

Диагноз: Аномальные маточные кровотечения ювенильного периода. Анемия средней степени тяжести. Задержка полового развития.

Обоснование: Аномальные маточные кровотечения ювенильного периода – менструации не установились в течении 6 месяцев, через 30-75 дней, возраст 15 лет. Анемия средней степени тяжести – клинически (сла­бость, головокружение), лабораторно (гемоглобин 75г/л, эритроциты-2,7х10 12л, Ht-0,28). Задержка полового развития – половая формула не соответствует возрастной норме, плюс данные гинекологического статуса (половые органы гипопластичны, тело матки меньше возрастной нормы величины).

2. Составьте план обследования, спрогнозируйте вероятные результаты.

План обследования:

1. 
   Тщательный сбор анамнеза (течение беременности, родов у матери, развитие девочки во все периоды жизни, перенесенные заболевания)
   
2. 
   Тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, феномен «зрачка», КПИ, симптом папоротника) для определения эстрогеновой насыщаемости организма.
   
3. 
   УЗИ – исключается органическая патология, оценивается степень развития внутренних гениталий, циклические изменения М-ЭХО, яичников.
   
4. 
   Гормонограмма (ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ, Пролактин, ПГ, эстрогены, Т3, Т4, кортизол, 17-ОК мочи).
   
5. 
   Рентген исследование турецкого седла и кистей рук.
   
6. 
   Необходимы консультации смежных специалистов:
   

• 
  педиатра (диагностика соматической патологии);
  
• 
  окулиста (поля зрения, глазное дно изменяются при патологии гипофиза);
  
• 
  невропатолога (нарушение ЦНС);
  
• 
  отоларинголога (выявление очагов хронической инфекции);
  
• 
  эндокринолога (общая эндокринологическая патология);
  
• 
  гематолога (исключение болезни Верльгоффа, геморрагического васкулита).
  

3. Определите врачебную тактику, план гемостаза.

Врачебная тактика:

1. 
   Проведение гемостаза
   
2. 
   Лечение осложнений (анемия)
   
3. 
   Назначение противорецидивного лечения
   
4. 
   Лечение ЗПР.
   

Учитывая лабораторные данные указывающие на массивную кровопотерю и анемию лечение начинаем сразу с гормонального гемостаза.

Эстрогенный гемостаз (микрофоллин 1 таб. (0.5 г) через 1-2 часа, максимум 2мг) ИЛИЭстроген - гестагенный гемостаз (ригевидон по 1т через 1-2 часа, максимум - 4 таб.).

Хирургический гемостаз – выскабливание стенок полости матки. Показания - отсутствие эффекта от гормонального гемостаза, Нв меньше 70 г/л, Нt меньше 20%.

Лечение анемии – остановка кровотечения, диета (повышенное содержание мясных продуктов, особенно красного мяса), препараты железа (Сорбифердурулес, Тотема и др.)

3. 
   Составьте долгосрочный план лечения.
   

Противорецидивная терапия:

I. Циклическое введение витаминов и микроэлементов:

В первую фазу для стимуляции овуляции – витамины группы В, витамин А и фолиевая кислота, а из микроэлементов – медь.

Во вторую фазу для нормализации функции желтого тела – витамины С и Е, рутин, цинк.

Длительность терапии – 3-6 месяцев. В комплексное лечение также входят седативные препараты, нооотропы, кавинтон, дегидратационная терапия (верошпирон), иммуномодуляторы (тималин, декарис).

II. Гормональное лечение:

• 
  в первую фазу – эстрогены, во вторую – гестагены;
  
• 
  эстроген-гестагенные препараты по конрацептивной схеме (марвелон, новинет).
  

III. Стимуляция овуляции (негормональная – электростимуляция шейки матки по Давыдову-Кобозевой, гормональная – кломифен по 50 мг с 5 по 9-й день цикла).

ЗАДАЧА № 40

Больная 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения в течение 7 дней. Менструации с 13 лет, нарушены в течение последних полутора лет – длительные, обильные с задержками по 2-3 недели; последние – 1,5 месяца назад. Беспокоят: потливость, приливы жара, усталость, слабость. При осмотре пульс 88 в мин удовлетворительных свойств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Гормонограмма: существенное повышение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, снижение прогестерона.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения кровянистые обильные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, нормальной величины, безболезнено, подвижно. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии свободны.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

Диагноз: Аномальные маточные кровотечения климактерического периода по типу персистенции фолликула.

Обоснование: возраст больной, клиника климактерического периода (потливость, приливы жара), по типу персистенции фолликула – задержка менструации, гормонограмма, описание кровотечения (обильные).

2. Составьте план дополнительного обследования.

План обследования:

1. 
   Сбор анамнеза
   
2. 
   Лабораторные: ОАК, коагулограмма, липидограмма.
   
3. 
   Инструментальные: УЗИ ОМТ, маммография, денситометрия, гистероскопия с раздельным выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного соскоба.
   
4. 
   Консультация маммолога.
   

3. Определите врачебную тактику, план гемостаза.

Тактика врача:

Гистероскопия с диагностическим выскабливанием - лечебно-диагностическая манипуляция. С одной стороны, остановка кровотечения. С другой дифференциальная диагностика с онко-патологией, выбор гормонального лечения в зависимости от гистологии соскоба (атрофия эндометрия, норма, гиперпластический процесс).
4. Составьте долгосрочный план лечения.

Противорецидивная терапия – заместительная гормональная терапия.

Долгосрочный план лечения зависит от результатов гистологического исследования. Если норма- ЗГТ комбинированными эстроген- гестагенными препаратами, если железисто кистозная гиперплазия- агонисты гонадотропин рилизинг гормонов для подавления менструации, если предрак или рак эндометрия –гистерэктомия.

ЗАДАЧА № 41

Больная К, 18 лет. Жалобы на отсутствие менструаций, вторичных половых признаков.Установлено, что девочка родилась в срок, но с малым весом, отставала в физическом и в умственном развитии. При осмотре: девочка низкого роста, диспластичного телосложения. Имеются многочисленные стигмы: шея короткая, крыловидная, низкий рост волос, деформация ушных раковин. Выражено недоразвитие молочных желез. Половая формула Ма1Р0Ах0Ме0.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: Лобкового оволосения нет, гипоплазия наружных гениталий. При ректальном исследовании: матку и яичники определить не удается, создается впечатление их отсутствия.

1. 
   Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
   
2. 
   Диагноз: Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера). Первичная аменорея. Отсутствие полового развития.
   

3. 
   Составьте подробный план обследования.
   

План диагностики:

1. 
   Определение кариотипа и полового хроматина (45Х0), с целью точного подтверждения диагноза.
   
2. 
   Тесты функциональной диагностики.
   
3. 
   Определение уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона.
   
4. 
   Рентген исследование кистей рук.
   
5. 
   УЗИ органов малого таза.
   
6. 
   УЗИ щитовидной железы, надпочечников.
   
7. 
   Лапароскопия с биопсией фрагментов гонад.
   
8. 
   Микроскопическое исследование биоптатов гонад.
   
9. 
   Консультация терапевта, эндокринолога.
   

4. 
   Определите врачебную тактику.
   

Врачебная тактика, план лечения:
Цель:

• 
  устранение низкорослости;
  
• 
  формирование фенотипа по женскому типу, формирование вторичных половых признаков;
  
• 
  обеспечение пропорционального соматического развития;
  
• 
  уменьшение полового инфантилизма;
  
• 
  восстановление нервно-психического равновесия;
  
• 
  заместительная гормональная терапия.
  
• 
  
  

5. 
   Составьте план лечения и диспансерного наблюдения.
   

Терапию половыми гормонами - начальная доза этенилэстрадиола 5 мкг/сут. в течение 21 дня. При высоком росте больной и открытых зонах роста костей лечение проводят повышенными дозами эстрагенов. Через 6 месяцев, начиная с 12 по 21-й день, добавляют прогестерон до получения менструальной реакции. В дальнейшем дозу этенилэстрадиола постепенно увеличивают до 20 мкг/сут., под контролем роста больной. Терапия стероидными гормонами продолжается до 40-45 лет (возраст физиологической менопаузы).

При необходимости увеличения роста девочкам назначается соматропин по 0,4 МЕ/ (кг в сутки) подкожно на ночь каждые 3-6 месяцев, под контролем роста (2 см в год) до костного возраста 14 лет.

Заместительная гормональная терапия необходима не только для формирования вторичных половых признаков и менструальной функции, она является профилактикой атеросклероза и остеопороза, развивающихся на фоне выраженной гипоэстрогении. ЗГТ проводится до 45 лет.

Диспансерное наблюдение у гинеколога, эндокринолога, лечение полового инфантилизма, ЗГТ.

ЗАДАЧА № 42

В женскую консультацию обратилась больная 30 лет, с жалобами на отсутствие менструаций, выделение молозива в течении 3 -х последних лет.

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. В течении последних 3-х лет менструации отсутствуют. Половая жизнь с 20 лет. Беременность первая, закончилась физиологическими родами четыре года назад.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения, кожные покровы бледно-розовые, сыпи нет. Молочные железы гипопластичны. При надавливании отмечается выделение молозива. Живот безболезненный во всех отделах

В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища бледная, сухая. Шейка матки цилиндрической формы, длинной 3 см., зевщелевидной формы, слизистая в окружности не изменена.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, меньше нормы, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   

Диагноз:Аменорея вторичная, послеродовая галакторея – аменорея (гиперпролактинемия, синдром Киари-Фроммеля).

2. 
   Составьте план обследования, спрогнозируйте вероятные результаты.
   

План обследования:

1. 
   Гормонограмма (пролактин, ФСГ, ЛГ, эстроген, прогестерон)
   
2. 
   Гормональные пробы (проба с метоклопрамидом положительная при функциональной гиперпролактинэмии и отрицательная при пролактиноме).
   
3. 
   УЗИ ОМТ
   
4. 
   КТ головного мозга (прицельно смотрим турецкое седло)
   
5. 
   Консультация эндокринолога, маммолога.
   

3. 
   Составьте план лечения.
   

Цель лечения:

1. 
   восстановление менструальной функции;
   
2. 
   устранение галактореи;
   
3. 
   восстановление фертильности.
   

Методы лечения:

Лечение - индукторы синтеза дофамина - каберголин (достинекс), современный препарат. Стартовая доза по 0,5 таб 2 раза в неделю, лечение под контролем уровня Пролактина.
Задача № 43

В гинекологическое отделение доставлена больная 21 года с жалобами на слабость, головокружение, резкие боли в животе, иррадирующие в прямую кишку, кровянистые выделения, появившиеся на фоне двухнедельной задержки менструации. Тест на ХГЧ положительный.

1. 
   Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
   

Диагноз:Подозрение на эктопическую беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта.

2. 
   Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
   

Дифференцируем с маточной беременностью, начавшийся самопроизвольный аборт.

3. 
   Составьте подробный план обследования.
   

План обследования:

1. 
   Сбор анамнеза (общий, специальный)
   
2. 
   Специальное гинекологическое обследования (осмотр в зеркалах, бимануально)
   
3. 
   Лабораторное исследование: ОАК, б/х крови общетерапевтический, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
   
4. 
   Исследование уровня ХГЧ в динамике
   
5. 
   УЗИ ОМТ
   

4. 
   Определите врачебную тактику, план лечения.
   

Тактика врача, план лечения:

При подтверждении диагноза эктопическая беременность, прогрессирующая – консервативная терапия препаратом Метотрексат (цитостатик) для ее прерывания с последующим динамическим наблюдением.

Если прервавшаяся эктопическая беременность – то лечение хирургическое, преимущественно доступ лапороскопический. Объем определяется интраоперационно.

Если прерывание по типу трубного аборта - выдавливание плодного яйца (при локализации в ампулярном отделе); продольная сальпингостомия (при локализации плодного яйца в истмическом и ампулярном отделе). После удаления плодного яйца сальпингостому не ушивают. Дальнейшее ведение больной включает борьбу с анемией; восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная контрацепция); противовоспалительную и антибактериальную терапию; профилактику спаечного процесса (физиолечение, иммунотерапия).Через 6 месяца после операции, с целью уточнения проходимости маточных труб выполняется селективная сальпингография.

Объем операции при прерывании по типу разрыва трубу, как правило включает, в себя тубэктомию.

В п/о периоде назначаем гормональную контрацепцию.
Задача № 44

В гинекологическое отделение машиной скорой помощидоставлена больная 27 лет с жалобами на слабость, головокружение, резкие боли вживоте, иррадирующие в прямую кишку, темные кровянистые выделения из гениталий в незначительном количестве. Симптомы заболевания появились 2 часа назад, остро. Менструации с 12 лет, не нарушены, последняя – 2 месяца назад.Считает себя беременной. В анамнезе одни физиологические роды, три медицинских аборта, последний - год назад, осложнился задержкой частей плодного яйца, эндометритом. Из гинекологических заболеваний – хронический сальпингит с периодическими обострениями.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние больной тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 102 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 85/50мм.рт.ст. ЧДД 38 в минуту, дыхание везикулярное поверхностное, с участиемвспомогательной мускулатуры. Язык влажный, не обложен. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненностъ, более выраженнаясправа. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, френикус-симптом. При перкуссии живота определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, притупление в отлогих местах живота. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая шейки и влагалища цианотична, без патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт. Из цервикального канала скудные кровянистые выделения.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки "плавает", четко не определяется из-за выраженной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Создается впечатление, что оно несколько больше нормы, мягковатой консистенции, задний свод влагалища нависает, при пальпации его и смещении матки боль усиливается.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   

Диагноз: Основной: Подозрение на прерывание эктопической – трубной беременности по типу разрыва трубы.

Осложнения: Геморрагический шок 2 степени.Пельвиоперитонит.

Сопутствующий: хронический сальпингит с периодическими обострениями.

2. 
   Составьте план дополнительного обследования.
   

План обследования:

1. 
   Лабораторное исследование (cito): ОАК, б/х крови общетерапевтический, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
   
2. 
   Проведение инструментальных исследований не позволяет тяжелое состояние больной.
   

3. 
   Определите врачебную тактику.
   

Тактика, план лечения:

Тактика – оперативное вмешательство в экстренном порядке.

4. 
   Наметьте план лечения.
   

Объем операции - тубэктомия. Доступ лапаротомическийв виду тяжелого состояния, ГШ. Операция выполняется параллельно с гемотрансфузией.
ЗАДАЧА № 45

В гинекологическое отделение поступила больная 49 лет с жалобами на обильные, длительные менструации, боли внизу живота, учащенноемочеиспускание, слабость, головокружение. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. В последние 3 года нарушены по типу гиперполименореи. Беременностей четыре, в анамнезе двое физиологических родов, два мед. аборта.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые бледные. Пульс 88 в мин., удовлетворительных свойств.АД 115/60 - 110/60 мм рт.ст. ЧДД 20 в минуту. Живот обычных размеров, в акте дыхания участвует всемиотделами, при пальпации безболезнен. При глубокой пальпации в нижних отделахживота, над лоном, определяется верхний полюс опухолевидного образования.Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в окружности не изменена. Из цервикального канала обильные
кровянистые выделения.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено соответственно 14-15 неделям беременности, плотной неоднородной консистенции, деформировано отдельными опу­холевыми узлами, один из которых около 8 см в диаметре, исходит из передней стенки матки. Придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободны.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   

Диагноз: Множественная миома тела матки больших размеров с нарушением функции мочевого пузыря.

Обоснование: множественная миома (поражаются разные слои стенки матки) т.к. описывают гиперполименорею, что характерно больше для субмукозной локализации узла, нарушение функции мочевого пузыря характерно для субсерозного узла на передней стенке матки, тело матки деформировано отдельными опу­холевыми узлами. Больших размеров т.к. тело маткиувеличено соответственно 14-15 неделям беременности (т.е. больше 13 недель). Нарушение функции мочевого пузыря – жалобы на учащенноемочеиспускание.

2. 
   Составьте подробный план обследования.
   

План обследования:

1. 
   Лабораторное исследование: ОАК, коагулограмма, биохимический анализ крови (общетерапевтический).
   
2. 
   УЗИ – увеличение размеров матки, визуализация опухолевидных (миомоподобных) образований, их количество, размеры, локализация, характер роста, эхогенность;
   
3. 
   Гистероскопия с диагностическим выскабливание стенок полости матки (с гемостатической целью т.к. кровотечении и диагностической при подготовке к плановому оперативному лечению) + определение вида узла по новой классификации.;
   
4. 
   Гистологическое исследование соскоба;
   
5. 
   В случае тех или иных диагностических сложностей возможно использование МРТ или КТ органов малого таза.
   

3. 
   Определите врачебную тактику.
   

Врачебная тактика, план лечения:

Учитывая размеры миомы (14-15 недель беременности), подозрение на субмукозную локализацию, нарушение функции соседних органов, а также возраст больной (49 лет) показано оперативное лечение в объеме экстирпации матки в плановом порядке.

Узел давит на мочевой пузырь, возможно шеечная локализация.

4. 
   Наметьте план лечения.
   

ЗАДАЧА № 46

Больная М. 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей.Менструации с 12 лет, установились сразу по 7 дней, цикл 30 дней, умеренные безболезненные. В течении последних 2 лет нарушены – обильные, со сгустками, продолжительные, болезненные. После месячных отмечает слабость, недомогание. Половаяжизнь с 35 лет, две беременности закончились искусственными абортами, при сроке беременности 11 - 12 недель.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 в мин.,

АД 120/80 мм.рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердцаритмичные. Живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме. Hb 87 г/л.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, укорочена. Из канала шейки матки пролабирует нижний полюс образования диаметром до 5 см. Выделения кровянистые обильные.

БИМАНУАЛЬНО: Влагалище узкое. В канале шейки матки пальпируется плотное образование на тонкой ножке, до 5 см в диаметре. Тело матки увеличено соответственно 7-8 неделям беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Своды глубокие, параметрии свободны.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   

Диагноз: Основной: Миома тела матки, субмукозный узел.

Осложнения: Рождающийся субмукозныймиоматозный узел. Анемия средней степени тяжести.
Обоснование: Рождающийся субмукозныймиоматозный узел – клиника, данные влагалищного исследования. Анемия средней степени тяжести - Hb 87 г/л.

2. 
   Составьте план обследования.
   

План обследования:

1. 
   Лабораторное исследование (cito): ОАК, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, биохимический анализ крови (общетерапевтический).
   
2. 
   УЗИ ОМТ;
   

3. 
   Определите врачебную тактику.
   

Тактика врача, план лечения:

1. 
   Срочное оперативное лечение.
   
2. 
   Коррекция анемии.
   

4. 
   Составьте план лечения.
   

Учитывая рождающийся субмукозныймиоматозный узел, а также не выполненную детородную функцию оперативное лечение может быть выполнено в объеме миомэктомии (откручивание рождающегося узла). При неэффективности – экстирпация матки без придатков (матка, маточные трубу, без яичников).
ЗАДАЧА № 47

Больная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, слабость, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры. Менструации с 14 лет регулярные, не нарушены. По поводу миомы матки состоит на диспансерном учете в женской консультации, миому матки обнаружили 2 года назад. Заметного роста ее не отмеча­лось. При пальпации определяется выраженная болезненность внизу живота, положительный симптом Щеткина, Т тела 38⁰С.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено соответственно 10 неделям беременности, бугристое. Один из узлов резко болезненный, отечный при пальпации. Выделения из половых путей молочного цвета. Придатки с обеих сторон не определяются, область их не изменена. Своды глубокие, параметрии свободны.

Лабораторные данные: лейкоцитоз 23000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

1. Сформулируйте диагноз.

Диагноз: Основной: Миома матки, субсерозная.

Осложнения: Некроз субсерозногомиоматозного узла.Пельвиоперитонит.

Обоснование: Миома матки – анамнестически (миому матки обнаружили 2 года назад), специальное гинекологическое исследование (тело матки увеличено соответственно 10 неделям беременности, бугристое). Некроз узла - бимануально (один из узлов резко болезненный, отечный при пальпации). Пельвиоперитонит - клинически (выраженная болезненность внизу живота, положительный симптом Щеткина, Т тела 38⁰С), лабораторные исследования (лейкоцитоз 23000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
2. Составьте план обследования.

План обследования:

1. 
   Лабораторное исследование (cito): ОАК, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, биохимический анализ крови (общетерапевтический).
   
2. 
   УЗИ ОМТ;
   

3. Определите врачебную тактику.

Тактика врача, план лечения:

Некроз миоматозного узла является показанием к экстирпации матки с маточными трубами в экстренном порядке. Лапаратомным доступом.

Для лечения пельвиоперитонит назначаем постельный режим, антибактериальную терапию: амоксиклав 1.2 г в/в 1 раз/сут, инфузионную и противовоспалительную терапию.

4. Составьте план лечения.
Задача № 48

К врачу женской консультации обратилась больная 35 лет с жалобами на болезненные,обильные, продолжительные менструации, «кровомазанье», боли в крестце, метеоризм, жидкий стул с примесью темной кровинакануне, во время и после менструации. Считает себя больной в течение двух лет. Соматический анамнез: перенесла грипп, ангину, корь; страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. Менструации с 13 лет, установились сразу. В течение двух последних лет - гиперполименорея, альгодисменорея. Половая жизнь с 21 года, в анамнезе двое физиологических родов, пять артифициальных абортов.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояниеудовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 84 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 115/70 мм.рт.ст. Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, не увеличен в объеме, при пальпации безболезнен.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в окружности не изменена. Из цервикального канала темные кровянистые выделения. В заднем своде влагалища просматриваются единичные синюшные"глазки"

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 8-9 неделям беременности, с неровной поверхностью, плотной консистенции, болезненно при пальпации, ограничено подвижно. Придатки не определяются, область их безболезнена. В позадиматочном пространстве определяется инфильтрат 4x3x3 см., с мелкобугристой поверхностью, резко болезненный при пальпации, задний свод уплощен.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

Диагноз: Генитальный внутренний эндометриоз (аденомиоз). Ретроцервикальныйэндометриоз 4 стадии.

Обоснование: Генитальный внутренний эндометриоз – тело матки увеличено соответственно 8-9 неделям беременности, с неровной поверхностью, плотной консистенции, болезненно при пальпации; из цервикального канала темные кровянистые выделения. Ретроцервикальныйэндометриоз 4 стадии – в заднем своде влагалища просматриваются единичные синюшные"глазки", в позадиматочном пространстве определяется инфильтрат 4x3x3 см., с мелкобугристой поверхностью, резко болезненный при пальпации, задний свод уплощен. 4 стадия характеризуется вовлечение в патологический процесс уже слизистой оболочки прямой кишки, что клинически у больной проявляется я в виде - боли в крестце, метеоризм, жидкий стул с примесью темной крови накануне, во время и после менструации.

2. 
   Составьте подробный план обследования больной.
   

План обследования:

1. 
   Лабораторное исследование: ОАК, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, биохимический анализ крови (общетерапевтический).
   
2. 
   УЗИ ОМТ
   
3. 
   Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (лечебно-диагностическая манипуляция).
   
4. 
   Гистологическое исследование соскоба.
   
5. 
   После выскабливания возможно проведение метросальпингографии (законтурные тени).
   
6. 
   МРТ ОМТ (обнаружение изменений и степень их рапространения).
   
7. 
   Консультация проктолога + ретктороманоскопия.
   

2. 
   Определите врачебную тактику.
   

Тактика врача, план лечения:

Лечение- комбинированное. Учитывая возраст больной, хирургическое лечение ретроцервикальногоэндометриоза- иссечение, с последующей гормональной терапией, которая будет воздействовать как на аденомиоз, так и оставшиеся очаги, и профилактика ретроцервикальногоэндометриоза.

Гормональная терапия- у молодых пациенток- эстроген- гестагенные препараты возможно. А также чистые гестагены(дюфастон, утрожестан, визанна, 17 опк, ВМС мирена), агонисты гонадотропин рилизинг гормонов.

2. 
   Наметьте план лечения.
   

Задача № 49

Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, нарушения характера менструации, «кровомазанье» из половых путей накануне месячных. Считает себя больной в течение 1,5 лет, когда менструации приняли болезненный обильный и длительный характер. Состояниеудовлетворительное, кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 98 в мин, АД 115/70. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Выделения из половых путей кровянистые в умеренном количестве.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в окружности не изменена, выделения кровянистые.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 10 недель беременности за счет отдельных опухолевидных узлов. В области правых придатков – опухолевидное образование диаметром 7 см., туго-эластической консистенции, болезненное, спаянное с окружающими тканями.

При гистеросальпингографии выявлена деформация и расширение полости матки, наличие законтурных теней. Hb –78 г/л.

1. 
   Сформулируйте вероятный диагноз.
   

Диагноз: Миома тела матки, субмукозная. Генитальный внутренний эндометриоз (аденомиоз). Эндометриоидная киста яичника справа. Анемия средней степени тяжести.

ИЛИ узловая форма формааденомиоза (?)

Обоснование:Миома матки - тело матки увеличено до 10 недель беременности за счет отдельных опухолевидных узлов. Генитальный внутренний эндометриоз - при гистеросальпингографии выявлена деформация и расширение полости матки, наличие законтурных теней. Эндометриоидная киста яичника справа - в области правых придатков опухолевидное образование диаметром 7 см., тугоэластической консистенции, болезненное, спаянное с окружающими тканями. Анемия средней степени тяжести –гемоглобин крови 78 г/л.

2. 
   Составьте план обследования.
   

План обследования:

1. 
   Лабораторное исследование: ОАК, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, биохимический анализ крови (общетерапевтический). Онкомракеры – СА 125, НЕ4
   
2. 
   УЗИ ОМТ
   
3. 
   Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (лечебно-диагностическая манипуляция).
   
4. 
   Гистологическое исследование соскоба.
   
5. 
   МРТ ОМТ (обнаружение изменений и степень их рапространения).
   

3. 
   Определите врачебную тактику.
   

Тактика врача, план лечения:

Наличие субмукозногомиоматозного узла в сочетании с аденомиозомявляется показание к оперативному лечению в плановом порядке в объеме – экстирпация матки с маточными трубами, цистэктомия справа.

В послеоперационном периоде – гормональное лечениев течение 3-6 месяцев для профилактики рецидивов.

4. 
   Составьте план лечения.
   

ЗАДАЧА № 50

К врачу женской консультации обратилась больная 60 лет, с жалобами на постоянные боли в нижних отделах живота, слабость, отсутствиеаппетита, потерю массы тела, запоры, наличие опухолевидного образования в брюшной полости. Менопауза 10 лет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, тургор тканей снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 в минуту, удовлетворительньх свойств АД 140/90 мм рт.ст. ЧДД 26 в минуту. Живот увеличен в объеме, в горизонтальном положении больной имеет распластанную форму. На передней брюшной стенке выражена расширенная венозная сосудистая сеть. При пальпации живота определяется болезненность в нижних отделах, больше слева. Там же определяется опухолевидное образование размерами 12 х 15 х 13 см. болезненное, плотное, с бугристой поверхностью. При перкуссии в верхних отделах живота тимпанический звук, в нижних отделах и в отлогих местах - притупление перкуторного звука. Перистальтика вялая.

В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища и шейки с признаками атрофических изменений, сухая, истонченная. Выделений из цервикального канала нет.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, небольших размеров, плотное, безболезненное. В области левых придатков определяется опухолевидное образование размерами 12х15х13 см, болезненное, плотной консистенции сбугристой поверхностью. В области правых придатков аналогичное образование размерами 6x7x8 см. В области заднего свода определяется «шиповидный» плотный инфильтрат размерами 4х3х1,5 см; задний свод уплощен.

1. 
   Сформулируйте вероятный диагноз.
   

Диагноз:Подозрение на злокачественное новообразование яичников 2Б стадии (Suspiciocancerovarii). Метастазы в Дугласовом пространстве. Подозрение на метастазы в печень. Асцит.

2. 
   Составьте план дополнительного обследования.
   

План обследования:

1. 
   Лабораторные исследования: ОАК, коагулограмма, биохимический анализ крови (общетерапевтический), определение онко-маркеров (СА-125, СА 19-9, ХГЧ);
   
2. 
   Инструментальные исследования: УЗИ ОМТ, МРТ ОМТ, ирригоскопия (исключаем рак кишечника), рентгенография ОГП (исключаем метастазы), УЗИ ОБП (метастазы в печень), ФГДС (исключаем рак желудка);
   
3. 
   Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, цитологическое исследования полученной жидкости.
   
4. 
   Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба.
   

3. 
   Определите врачебную тактику.
   

Тактика врача, план лечения:

Лечение комбинирование (хирургическое + химиотерапия).

Объем операции:

1. 
   Удаления яичников с обеих сторон
   
2. 
   Удаление матки с маточными трубами
   
3. 
   Резекция большого сальника (оментэктомия)
   

Гистологическое исследование операционного материала.

После проведения оперативного лечения проводится химиотерапия (Паклитаксел, Доцетаксел) в течение года после операции. 6 курсов с интервалом в 21 день.

Далее определяем уровень HE4 - онко-маркера степени эффективности ХТ. Если он снижается, то эффект хороший.

4. 
   Наметьте план лечения.
   

Задача № 51

Больная 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические кровянистые выделения. Рост 155 см, вес 112 кг. В течение 7 лет страдаетсахарным диабетом, гипертонической болезнью II степени, II стадии. АД 170/110 мм. рт. ст.Произведено раздельное диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   

Диагноз: Основной: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с атипией (аденоматоз).

Осложнения: -//-

Сопутствующий: Гипертоническая болезни 2 стадия 2 степень. Сахарный диабет. Ожирение 3 степени (ИМТ 46.62 кг/м²)

2. 
   Составьте план дополнительного обследования.
   

План обследования:

1. 
   Сбор анамнеза (общего, специального)
   
2. 
   Специальное гинекологическое обследования (осмотр в зеркалах, бимануально)
   
3. 
   Лабораторное исследование: ОАК, б/х крови общетерапевтический, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
   
4. 
   УЗИ ОМТ
   
5. 
   Консультация терапевта, эндокринолога.
   

3. 
   Определите врачебную тактику.
   

Тактика, план лечения:

Гормональная терапия не показана (предрак + соп.патология). В задаче не указано данных в менопаузе пациентка или нет, если в менопаузе и предрак это абсолютное показание к экстирпации матки с придатками. Если менструирует, все равно показано опер лечение, либо гистерэктомия, либо аблация эндометрия.

4. 
   Наметьте план лечения.
   

ЗАДАЧА № 52

В стационар поступила больная 55 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Менопауза 3 года. Страдает сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью II ст. Менопаузе предшествовали длительные нарушения менструальной функции характера гиперполименореи. С целью гемостаза трижды проводилось выскабливание стенок полости матки. Гистологическое заключение – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Гормонального лечения не получала.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в окружности не изменена. Выделения из цервикального канала кровянистые.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, мягковатой консистенции, умеренно болезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются.

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   

Диагноз:Основной: Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия. Подозрение на рак эндометрия.

Осложнения: -//-

Сопутствующий: Гипертоническая болезни 2 ст. Сахарный диабет 2 типа.

2. 
   Составьте план обследования.
   

План обследования:

1. 
   Лабораторное исследование: ОАК, б/х крови общетерапевтический, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
   
2. 
   УЗИ ОМТ
   
3. 
   Гистероскопия с РДВ и гистологическим исследованием соскоба.
   
4. 
   МРТ ОМТ
   
5. 
   Консультация терапевта, эндокринолога.
   

3. 
   Укажите перечень заболеваний с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
   

Дифференцируем с миомой матки, рецидивирующей гиперплазией эндометрия.

4. 
   Определите врачебную тактику и план лечения.
   

Тактика врача, план лечения:

Если подтверждается диагноз рак эндометрия, то лечение комбинированное – хирургическое (экстирпация матки с придатками, лимфоаденэктомия тазовая) и сочетанная лучевая терапия.