патанатомия. лекция 1. Болезни сердечнососудистой системы
 Скачать 2.48 Mb.
|
|
Раздел 2 Ревматические болезни. Неревматические эндокардиты. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ В понятие «ревматические болезни» включают разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже – локального характера, протекающие поражением всей системы соединительной ткани и сосудов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями). В настоящее время в группу ревматических болезней входят: ревматизм; ревматоидный артрит (РА); системная красная волчанка (СКВ); системная склеродермия (ССД); узелковый периартериит (УП) и другие системные васкулиты; дерматомиозит (ДМ); болезнь (синдром) Шегрена; болезнь Бехтерева. Общие черты ревматических болезней: 1. Преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань, так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.); 2. Иммунный характер воспаления; 3. Системность; 4. Стадийность. Включает 4 вида изменений: Ø Мукоидное набухание – поверхностная дезорганизация соединительной ткани с повреждением аморфного межуточного вещества и коллагеновых волокон. Процесс начинается с повреждения сосудов микрогемоциркуляторного русла, вследствие чего развивается тканевая гипоксия, активирующая тканевую гиалуронидазу, которая инициирует процесс отщепления гликозаминогликанов (ГАГ) от белка. Одновременно рН среды понижается в кислую сторону, вследствие чего развивается гидрофильность ГАГ, они притягивают к себе воду, и происходит набухание компонентов соединительной ткани. В норме аморфная межуточная субстанция окрашивается эозином в розовый цвет, при мукоидном набухании она слегка прокрашивается гематоксилином и приобретает голубоватый отенок (базофилия). Мукоидное, или слизеподобное, набухание выявляется гистохимическими методиками с помощью альцианового или толуидинового синего. При этом в очагах поражения развивается реакция метахромазии (вместо голубого окрашивания в норме наблюдается различной интенсивности сиреневое). По ван Гизону, как и в норме, коллагеновые волокна окрашиваются в красный цвет. Мукоидное набухание – процесс обратимый при условии прекращения патогенного воздействия; если же оно продолжается, то развивается следующая стадия повреждения соединительной ткани. Ø Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз. Фибриноидное набухание характеризуется дальнейшим повышением сосудистой проницаемости с выходом из сосудистого русла не только электролитов и воды, но и плазменных белков, которые связываются с ГАГ в очагах мукоидного набухания. Спектр выходящих из плазмы крови белков варьирует в зависимости от интенсивности процесса: при умеренной степени – это альбумины и глобулины, при сильной – фибриноген. При появлении плазменных белков среда ощелачивается и в очагах повреждения отмечается выраженная эозинофилия. В коллагеновых волокнах связь белков и ГАГ окончательно разрушается, кроме того, плазменные белки соединяются с кислотными радикалами ГАГ, покрывая коллагеновые волокна как бы футляром. Метахромазия при окрашивании альциановым или толуидиновым синим исчезает, при окраске по ван Гизону коллагеновые волокна приобретают желтый цвет, окрашиваясь пикриновой кислотой. Фибриноидное набухание – процесс необратимый. Если вследствие прекращения действия патогенного фактора сосудисто-тканевая проницаемости уменьшается, то в поврежденных волокнах происходит дегидратация, уплотнение и развивается гиалиноз. Если действие патогенного фактора нарастает, то развивается фибриноидный некроз. Ø Развитие воспалительных реакций заключается в появлении клеточных инфильтратов, характер которых определяется степенью сосудисто-тканевой проницаемости и составом фибриноида. В одних случаях клеточные реакции носят преимущественно экссудативный характер, в других – в них участвуют главным образом лимфоциты и макрофаги. Может наблюдаться сочетание этих реакций в различных соотношениях в зависимости от характера иммунного воспаления (острое, подострое, хроническое). При преобладании продуктивных клеточных реакций и наличии фибриноида могут формироваться гранулемы. Наиболее характерны они при ревматизме в периваскулярной соединительной ткани сердца, где их называют Ашофф-Талалаевскими гранулемами. Морфологически представляют собой очаги фибриноидной дистрофии, окруженные лимфоцитами (преимущественно Т-клетками), отдельными плазмоцитами и крупными макрофагами (клетки Аничкова), которые являются патогномоничными для острой атаки ревматизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”). Ø Склероз. Особо следует подчеркнуть, что, если при большинстве патологических процессов развитие склероза – это их финал, то при ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более “охотно”, чем в неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания. Вследствие этого ревматические болезни являются как бы эквивалентом прогрессирующего склероза. Характеристика ревматических болезней: 1. Аутоиммунный характер заболевания: под воздействием токсинов, вирусов микробов и т.д. меняется антигенный состав тканей, что вызывает выработку антител, и приводит к воспалению с нарушением иммунологической толерантности, т.е. отмечается иммунная реакция на собственные антигены организма. Возможно наличие перекрёстных антигенов (чужеродный антиген похож на антиген организма). 2. Дезорганизация соединительной ткани. 3. Клеточная реакция. 4. Поражение сосудов микроциркулятроного русла – васкулиты. 5. Разрастание соединительной ткани. 6. Хроническое течение. РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского-Буйо) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (β‑гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет). Особенности воздействия этиологического фактора – β-гемолитического стрептококка группы А (ангина, скарлатина) – он выделяет ряд токсинов и ферментов, которые могут повреждать ткани организма: Ø гиалуронидазу – повышение сосудисто-тканевой проницаемости, проникновение стрептококка; Ø стрептолизин S – повреждение соединительной ткани сосудов; Ø стрептолизин О – повреждение соединительной ткани сердца; Ø С-полисахарид – обладает перекрестной антигенностью по отношению к соединительной ткани сердца и ретикулоэпителию тимуса; Ø М-протеин – обладает повреждающим действием на кардиомиоциты, вплоть до некроза. Разрешающий фактор – переохлаждение, инфекции. Патогенез: 1. Антительный – перекрест АГ стрептококка и сарколеммы миокарда→АТ к стрептококку повреждают миокард. Также – гиалуронидаза (повреждает соединительную ткань, и та становится АГ); 2. Иммунокомплексный: циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) могут оседать на эндокарде, эндотелии сосудов, вызывать повреждение МГЦР с развитием стадийных реакций и воспаления. Течение: обострение (атака, длится 6 месяцев), ремиссия. Общая морфология ревматизма. Изменения соединительной ткани носят стадийный характер. Если в составе ИК, которые вызвали первичное повреждение МГЦР, присутствовали антигены стрептококка, то развивается преимущественно экссудативная клеточная реакция (ПМЯЛ, ГНТ), затем преобладают элементы продуктивного воспаления и ГЗТ: 1. Мукоидное набухание. 2. Фибриноидные изменения. 3. Продуктивное воспаление (реакция на повреждение - 1 и 2) может носить распространенный неспецифический характер, реже – очаговый с формированием ревматических гранулем, в развитии которых выделяют три стадии: I. Стадия становления – вокруг очага фибриноидного некроза скапливаются ПМЯЛ, лимфоциты и макрофаги. Затем макрофаги укрупняются, цитоплазма их становится базофильной, хроматин скапливается в центральной части ядра («клетки-гусеницы», «глазастые клетки» по Скворцову, клетки «совиный глаз»). II. Стадия расцвета – фиксируется, когда сформировались «глазастые клетки» – «цветущая гранулёма». III. Стадия регресса – фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют (увядающая гранулёма), но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна. Фибробласты крупные, сочные, между ними определяются тонкие коллагеновые волоконца. Продуктивного воспаления может не быть, ос. у детей (выражен экссудативный компонент). 4. Склероз - в результате формируется волокнисто-клеточный рубец. Если же резорбция фибриноида макрофагами не произошла, то развивается гиалиноз (бесклеточный, безволокнистый рубец). Локализация: сердце (все оболочки), серозные оболочки, ЦНС, суставы, васкулиты, м. поражаться строма паренхиматозных органов (почки, печень, …). ОРГАННАЯ МОРФОЛОГИЯ РЕВМАТИЗМА I Сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард: 1 Поражения эндокарда – эндокардиты, по локализации могут быть: клапанные; пристеночные; хордальные. По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный (65-70%), на 2-ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (5-10%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева. По морфологии: ► простой (диффузный) эндокардит (вальвулит Талалаева) – развивается на неизмененном клапане, в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания. Макро: клапан слегка утолщён по свободному краю, белесоватый, мутноватый, отёчный. Микро: слои клапана не различимы, участки мукоидного набухания, единичные лимфоциты, эндотелий не повреждён. При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение. Если патологический процесс не купирован, то развивается▼; ► острый бородавчатый эндокардит – развивается на неизмененном клапане, по линии смыкания клапанов (по свободному краю) формируются эрозии (повреждение эндотелия), на них откладывается фибрин с последующей организацией. Макро: как при диффузном+розоватые полупрозрачные, с неровной поверхностью, рыхлой консистенции тромбы по свободному краю. Происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет); ► возвратно-бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма (происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет). Макро: клапаны резко утолщены, непрозрачные; при этом может наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края + укорочение хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов. Также имеются бородавки. ► фибропластический эндокардит – по современным представлениям не является исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан постепенно утолщается и укорачивается – развивается недостаточность клапанов. Нет бородавок, склероз, гранулематоз, м.б. очаги дезорганизации. 2Поражения миокарда – миокардиты, если преобладают реакции ГНТ – экссудативные, очагового или диффузного характера, если ГЗТ – продуктивные с формированием гранулем (в современных условиях редко). Продуктивное воспаление сопряжено с периваскулярной соединительной тканью, которая вследствие многократного рецидивирования начинает расширяться с формированием отходящих в паренхиму соединительнотканных лучей. ► Экссудативный миокардит (Скворцов) – серозный: полнокровие, отёк, клеточная инфильтрация межуточной ткани. Исход: диффузный кардиосклероз. ► Пролиферативный (гранулематозный): Частая локализация гранулём: соединительная ткань эндокарда ушка ЛП, ЛП, МЖП, задняя стенка ЛЖ вблизи митрального клапана. Гранулёма Ашофф-Талалаева: скопление активных макрофагов с крупными ядрами, богатых ферментами и нуклеиновыми кислотами и единичные лимфоциты. Обычно располагается рядом с очагом дезорганизации соед. ткани. Их задача: очищение очага воспаления от некроза (рассасывают фибриноидный некроз) – цветущие. Когда выполнили свою функцию, макрофаги гибнут – увядающая гранулёма. В процессе гибели макрофагов выделяются активаторы фибробластов→гранулёма рубцуется. 3 Поражения перикарда – перикардиты: экссудативное воспаление (серозный, фибринозный, серозно-фибринозный). Экссудат может рассасываться или организовываться. То же в других серозных оболочках. II Поражения сосудов преимущественно МГЦР с развитием разного рода васкулитов (экссудативных, экссудативно-пролиферативных, продуктивных), участки дезорганизации соединительной ткани, возможно повреждение всей стенки и эндотелия→тромбоз→стеноз, м.б. инфаркт. Видимых дисциркуляторных расстройств, в том числе инфарктов, обычно не наблюдается, потому что страдает МГЦР. В крупных сосудах первые изменения развиваются в vasa vasorum. III Суставы – страдают преимущественно крупные сочленения, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме (болезненность, припухлость, покраснение). Микро: экссудативное воспаление. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите), экссудат всегда рассасывается. В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфо-макрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы (ревматические узелки). IV Легкие – поражается периваскулярная и перибронхиальная соединительная ткань, иногда – межальвеолярные капилляры, что ведет к развитию асептической ревматической серозной или серозно-десквамативной пневмонии. Васкулиты. V Почки – поражаются сосуды МГЦР, в первую очередь клубочки, развивается гломерулонефрит (ГН), который носит очаговый характер (диффузный не типичен), форма ГН зависит от состава ИК: при наличии стрептококкового антигена – острый ГН, при наличии тканевых антигенов – чаще всего мезангиопролиферативный. Клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы): 1. Кардиоваскулярная 2. Суставная (полиартритическая). 3. Церебральная. 4. Нодозная. 5. Висцеральная. 6. Эритематозная. Особенности ревматизма у детей: 1. Наряду с эндокардитом, частое вовлечение в воспалительный процесс миокарда “Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце” (Лаэннек); 2. Преобладание экссудативных форм; 3. Поражение центральной нервной системы. Малая хорея – печальная привилегия детей. Морфологические критерии активности ревматического процесса: наличие процессов дезорганизации соединительной ткани и клеточных реакций. ЦНС – ревматическое поражение протекает в 2-х вариантах: Ø ревматические васкулиты с соответствующими циркуляторными нарушениями и клиникой; Ø малая хорея – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными, быстро происходящими движениями; механизм развития не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Кроме того, васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей. Иммунная система – в селезенке и лимфатических узлах наблюдается гиперплазия В-зависимых зон с плазматизацией мякотных шнуров и красной пульпы. При декомпенсации эти иммунные реакции угнетаются, лимфатические узлы и селезенка могут быть опустошены (лимфоидное истощение). Печень – могут развиваться типичные стадийные изменения соединительной ткани стромы портальных трактов, но чаще все нивелируется развитием хронического венозного полнокровия с формированием “мускатной” печени. Кожа. Повреждения кожи имеют форму подкожных узелков или эритемы marginatum и встречаются в 10-60% случаев, чаще у детей. Подкожные узелки по строению напоминают Ашофф-Талалаевские гранулемы. Эритема marginatum возникает в виде ограниченного, немного приподнятого, красноватого пятна-папулы, которое прогрессивно увеличивается; имея тенденцию к распространению в виде «купального костюма», но может также встречаться на бедрах, голенях, лице. Клинико-анатомические сопоставления по особенностям течения: 1. Острый ревматизм – длительность атаки до 3 месяцев, протекает бурно, с быстро нарастающей симптоматикой, высокими титрами антистрептококковых антител, преобладанием реакций ГНТ (дезорганизация соединительной ткани и экссудативные клеточные реакции). 2. Подострый ревматизм – все то же, но атака длится от 3 до 6 месяцев. 3. Непрерывно-рецидивирующий ревматизм – наслоение атак, в крови высокие титры и антистрептококковых, и антикардиальных антител; морфологически наблюдается сочетание реакций ГНТ и ГЗТ (и экссудативные, и продуктивные клеточные реакции). 4. Затяжной ревматизм – клинически слабо выраженная манифестация, торпидный характер течения, по клинико-лабораторным данным – низкие титры антистрептококковых антител и высокие – антикардиальных; несмотря на преобладание продуктивных клеточных реакций, они носят диффузный неспецифический характер, гранулемы встречаются редко. 5. Латентный ревматизм – в целом соответствует затяжному, но как правило, не зафиксировано или просмотрено начало заболевания. |