Бруцеллёз клин. протокол. Бруцеллёз зоонозное инфекционноаллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее в латентной, острой и хронической формах.
 Скачать 188.5 Kb.
|
|
Физикальное обследование: Острый/подострый бруцеллез - в период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь; - в период лихорадки: гиперемия лица, горячая кожа, тахикардия, гипотония; - в период апирексии: общий и локальный (ладоней и стоп) гипергидроз; - увеличение печени; - полимикроаденопатия: пальпируются все группы лимфатических узлов, мелкие (размером с фасоль, горошину), безболезненные; - увеличение селезенки ( в 30% случаев); При тяжелом течении болезни: - упорная головная боль (при менингите бруцеллезной этиологии); - поражение черепно-мозговых нервов (при развитии энцефалита). При развитии острого бруцеллеза (ре- и суперинфекции) на фоне хронического бруцеллеза возможно развитие органопатологии (см.классификацию): - боли, отек, гиперемия, локальная гипертермия, ограничение движений в пораженных суставах (чаще крупных, но могут во всех без исключения вплоть до височно-челюстного, межпозвоночных, межфаланговых и т.д.), сочленениях (крестцово-подвздошном, ключично-акромиальном и др.), позвоночнике (спондилодисциты, спондилиты, спондилоартриты); - боли, отек, гиперемия, местная гипертермия яичек и его придатков (одно-или двухстороннее). Первично-и вторично-хронический бруцеллез: - общий или локальный (ладони, стопы) гипергидроз; - микрополилимфаденопатия (пальпируются все группы лимфатических узлов мелкие, плотные, безболезненные); - гепатоспленомегалия (при активности инфекционного процесса); - положительные менингеальные симптомы (бруцеллезный менингит) - поражения черепно-мозговых нервов, нарушения сознания (бруцеллезный менингоэнцефалит) - двигательные расстройства, нарушения функции тазовых органов (бруцеллезный миелит) - болезненная пальпация паравертебральных точек (остеохондроз позвоночника) - положительные симптомы натяжения Ласега (корешковый синдром); - болезненность по ходу нервных стволов, сплетений (невриты, плекситы); - нарушения зрения (увеит, хориоретинит, неврит зрительного нерва) - отек, деформация, дефигурация, ограничение активных и пассивных движений; - болезненность при пальпации (артриты, артрозы, остеоартрозы); - отек, болезненность, ограничение движений околосуставных сумок (бурситы); - болезненность, отек по ходу сухожилий (тендовагиниты); - подкожные узелки (фиброзиты, целлюлиты); - нарушения ритма сердца, проводимости, тахикардия, брадикардия, гипотония, ослабление тонов сердца, одышка (очаговый миокардит, блокада ножек пучка Гиса, дистрофические изменения в миокарде); -увеличение, отек, местная гиперемия мошонки с одной или обеих сторон (орхиты, орхоэпидимиты) - нарушения менструального цикла, потенции - бесплодие Лабораторные исследования: ОАК: лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ. Изменения более выражены в зависимости от тяжести. ОАМ: лейкоцитурия, микропротеинурия, микрогематурия (как проявление синдрома лихорадки) Биохимические анализы крови: повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии - редко); Анализ СМЖ: повышенное давление, прозрачная, лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит бруцеллезной этиологии). Специфические методы: Выделение культуры Brucella Spp. (из крови) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Для получения культуры бруцелл из крови используется бифазный метод Castaneda, при котором значительно уменьшается риск лабораторного заражения. Рекомендуется использовать транспортную среду, которая представляет собой герметично закрытые стерильные флаконы объёмом 20 мл с жидкой питательной средой, являющейся средой накопления. Культуры бруцелл из крови положительны до 4-го дня инкубации, большинство культур крови - между 7 и 21, и только 2% - после 27-го дня. Поэтому, посевы необходимо инкубировать по крайней мере 45 дней до выдачи отрицательного результата. Гемокультура чаще выделяется от больных в период бактериемии. Частота положительных результатов обычно коррелирует с остротой процесса и высокими титрами серологических реакций. Однако нередки случаи выделения гемокультуры от больных с нормальной температурой и отрицательными серологическими реакциями. Забор венозной крови производится до начала антибактериальной терапии (на высоте температуры) в объеме 5 мл в транспортную среду с последующей доставкой в лабораторию особо опасных инфекций городского или областного Департамента охраны общественного здоровья (ДООЗ). Положительная реакция Райта 1:200 и выше, или реакция Райта <1:200, но с четырехкратным увеличением титра антител в динамике (для острого/подострого бруцеллеза). Первую сыворотку исследуют в период разгара заболевания, вторую - в период реконвалесценции на 14-21 дни болезни. При диагностической оценке результатов реакции агглютинации рекомендуется следующая схема: титр сыворотки 1:25 (25 МЕ/мл) – результат сомнительный; титр сыворотки 1:50 – 1:100 (50-100 МЕ/мл) – результат слабоположительный; титр сыворотки 1:200 (200МЕ/мл) – результат положительный; титр сыворотки 1:400 (400МЕ/мл) и выше – результат резко положительный. Высокие титры агглютининов в РА обычно коррелируют с остротой заболевания, температурной реакцией, гепатолиенальным синдромом, полиаденитом, наличием очаговых поражений. При хроническом бруцеллезе титры агглютининов могут быть низкими на всём протяжении болезни или же быть отрицательными даже при выделении гемокультуры. Положительный результат реакции Хеддльсона, которая более чувствительна, чем РА, но менее специфична. Высокая чувствительность реакции обусловлена тем, что она протекает в условиях контакта неразведённой сыворотки и антигена. Это даёт возможность выявлять специфические агглютинины, находящиеся в сыворотке в небольшой концентрации. Отрицательные результаты говорят против активности бруцеллёза, но положительные не всегда достаточно надёжно подтверждают диагноз заболевания. Для диагностической оценки результатов реакции Хеддльсона рекомендуется следующая схема: а) отсутствие агглютинации во всех дозах сыворотки – реакция «отрицательная»; б) агглютинация в первой дозе – 0,04 мл сыворотки – результат «сомнительный»; в) агглютинация на ++, +++ во второй или третьей дозах (0,02 – 0,01 мл сыворотки) – результат «положительный», г) агглютинация на ++++ во всех дозах сыворотки – результат «резко положительный». При постановке реакции пластинчатым методом диагностическое значение имеют только положительные результаты реакции. Положительный результат ИФА с бруцеллезным антигеном класса IgМ (острый бруцеллез), IgG, IgA (хронический бруцеллез, супер-и реинфекция на фоне хронического бруцеллеза). ИФА в сравнении с выше перечисленными серологическими тестами имеет ряд преимуществ, основными их которых являются высокая чувствительность, которая превышает РА при всех формах бруцеллеза. Положительный результат ПЦР крови (в режиме реального времени) является наиболее чувствительной и специфичной. При использовании ПЦР можно сразу идентифицировать виды и биовары бруцелл, а также вакцинные штаммы. Для проведения анализа можно использовать любые биопробы: кровь, биологические жидкости, молоко животных и т. п. ПЦР может быть использован для контроля излеченности и ранней диагностики рецидива. Роз-Бенгал проба (РБП) – пластинчатая реакция агглютинации с плазмой крови и забуференным (рН=3,6) антигеном, окрашенным бенгальским розовым, рекомендован ФАО/ВОЗ для диагностики бруцеллеза у людей и животных. При получении резко положительной РБП, титры антител в РА будут не менее 1:50-1:100. Если РБП будет отрицательной, а РХ-положительной, то РА будет отрицательной или 1:25. Сыворотки, с которыми получены отрицательные результаты в РХ и РБП, в РА не исследуют. Подтверждающими тестами являются: - выделение гемокультуры Brucella; - положительный результат ПЦР; - диагностические титры РА (1:200 и выше) или четырехкратное увеличение титров в динамике; - обнаружение противобруцеллезных антител класса М в ИФА; - обнаружение низкоавидных антител класса G в ИФА; - комплекс положительных серологических тестов (ИФА IgG, IgA, РБТ) При обнаружении диагностических титров в РА (при остром/подостром бруцеллезе), исследование в ИФА и ПЦР не проводится. При сомнительных и отрицательных результатах (при первично- и вторично-хроническом бруцеллезе), но при наличии клинико-анамнестических данных необходимо использовать комплекс серологических реакций (ИФА IgA,G, РБТ) и ПЦР. Посев крови в транспортную среду является обязательным исследованием при всех формах бруцеллеза, в том числе при отсутствии температуры. Инструментальные исследования - УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия; - рентгенография суставов и позвоночника (признаки артрита, спондилита, остеохондроза и др.); - ЭКГ (нарушение ритма и проводимости); - ЭхоКГ (очаговый миокардит, эндокардит); - УЗДГ сосудов головного мозга (нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, компрессионный синдром за счет остеохондроза позвоночника); - КТ (дисциркуляторная энцефалопатия); - МРТ позвоночника (спондилит, спондилодисцит, остеомиелит, эпидуральный натечник и др.). Показания для консультации специалистов: - консультация невропатолога (нейробруцеллез); - консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отеке мозга, поражении органов зрения); - консультация кардиолога (при миокардите, эндокардите бруцеллезной этиологии); - консультация кардиохирурга (для определения показаний к эндопротезированию клапанов при бруцеллезном эндокардите); - консультация уролога (орхит, орхоэпидимит); - консультация гинеколога (беременные, нарушение менструального цикла, бесплодие, сальпингоофориты); - консультация реаниматолога (нарушение сознания при менингите/менингоэнцефалте бруцеллезной этиологии); - консультация фтизиатра для исключения менингита специфической этиологии; - консультация фтизиоостеолога (фтизиатра) для дифференциальной диагностики с туберкулезным спондилитом; - консультация физиотерапевта (для определения показаний к физиотерапии). - консультация ревматолога для исключения системных заболеваний и совместного ведения пациента в случае диагностики микст-процесса. Диагностический алгоритм: (схема) Диагностический алгоритм острого/подострого бруцеллеза  Диагностический алгоритм первично- и вторично-хронического бруцеллеза  Стандартное определение случая бруцеллеза [3] Предположительный случай острого бруцеллеза: острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой со значительными дневными перепадами, продолжающейся более 5 дней и характеризующееся как минимум 4-мя из следующих признаков: ознобы и поты; повышенная утомляемость и общее недомогание; увеличение печени; костно-суставные и нервно-мышечные боли; полиаденопатия Предположительный случай хронического бруцеллеза: хроническое заболевание, протекающее длительно, более 6 месяцев, волнообразно при отсутствии альтернативного диагноза и сопровождающееся как минимум 5 из следующих признаков: Повышение температуры, чаще субфебрильная Выраженная потливость, ознобы Общая слабость, головная боль Выраженный болевой синдром (нейро-артро-миалгии) Артриты, сакроилеиты, спондилоартриты Миозиты, невриты Полиаденопатия Гепатомегалия Вероятный случай (для всех форм бруцеллеза): случай, соответствующий предположительному и наличии как минимум одного из следующего: участие в окотной кампании; контакт с животными; разделка и приготовление мяса; употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства; употребление недостаточно термически обработанного мяса; эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей; положительный результат реакции агглютинации; Подтвержденный случай (для всех форм бруцеллеза): ставится при наличии не менее одного из следующего: выделение Brucella Spp. из пробы крови или другого клинического материала; положительный результат ПЦР в реальном времени; титр агглютинирующих антител к Brucella в одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания >/= 1:200 или как минимум четырехкратное увеличение титра титр агглютинирующих антител <1:200 и, как минимум, положительный результат одного из следующих исследований: выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM, IgА методом ИФА Медицинский работник, выявивший больного острым/подострым бруцеллезом и первично-хроническим бруцеллезом (первичное и повторное заболевание) или подозрительного на него, подает экстренное извещение (ф. 58/у). Регистрации в системе учета подлежат только лабораторно подтверждённые случаи. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
|