ЧМТ. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕНН. Бюджетное профессиональное образовательное учреждение орловской области орловский базовый медицинский колледж
 Скачать 4.34 Mb.
|
ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ1.1 Общие сведенияЧерепно-мозговая травма - вид травмы головы, при которой наряду с повреждением головного мозга травмируется череп и мягкие ткани головы. Это достаточно тяжелые повреждения, лечение которых требует, как правило, госпитализации. Черепно-мозговая травма (ЧМТ)– это глобальная проблема нейрохирургии не только XX века. Она сохранит свою актуальность и на будущее. Ежегодно статистика фиксирует 200 случаев ЧМТ на 10000 населения. Половина всех случаев травмы головы возникает вследствие ДТП. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за последние 10-15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2% ежегодно.[14] В структуре травматизма на долю ЧМТ приходится 2/3 смертельных случаев. В последние десятилетия отмечается увеличение не только количества черепно-мозговых повреждений, но и более тяжелое их течение. Это связано с увеличением количества транспортных средств, стремительной урбанизацией, недостаточным соблюдением правил уличного движения отдельными водителями и пешеходами, особенно в нетрезвом состоянии, плохим состоянием дорог.[6] Термин «черепно-мозговая травма» означает сочетанное повреждение черепа и мозга. Однако нередко возможна тяжелая травма мозга без сопутствующего повреждения костей черепа. Встречается обратная ситуация, когда переломы костей черепа сопровождаются минимальной травмой мозга. Закрытая черепно-мозговая травма - повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости мягких тканей головы, или есть рана мягких тканей без нарушения целости, апоневроза. Переломы костей свода черепа без повреждения мягких тканей над ними также относят к закрытой черепно-мозговой травме. [18] Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая. Закрытые черепно-мозговые травмы составляют 90,4 % всех травматических поражений головного мозга. Этим обстоятельством, а также значительными трудностями, возникающими при врачебно-трудовой и судебно-психиатрической экспертизе, объясняется и значение патопсихологических исследований в отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы.[2] Варианты черепно-мозговой травмы: Повреждения черепа. Повреждения мозга. Повреждения черепа и мозга. Виды переломов костей: Неполный (повреждение только внешней или внутренней пластин кости) Линейный (повреждение захватывает все слои кости) Обломочный Вдавленный Раздробленный Дырчатый Выделяют три основные формы закрытых черепно-мозговых повреждений: сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление мозга (compressiocerebri). Эта классификация просуществовала более 200 лет и претерпела лишь некоторые непринципиальные изменения.[10] В последнее время дополнительно к упомянутым формам стали выделять также диффузное аксональное поражение, обусловленное ротацией головы с резким ускорением и замедлением. В зависимости от характера и тяжести травмы суммарное воздействие на мозг может быть сложным, и диффузные повреждения мозга (сотрясение, аксональное поражение) могут сочетаться с ушибами разной степени выраженности. [16] 1.2 Классификация закрытой черепно-мозговой травмыВ классификации закрытой черепно-мозговой травмы, принятой в нашей стране, в зависимости от преобладания того или иного повреждающего механизма выделяются следующие формы: Сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга. а) легкой степени тяжести; б) средней степени тяжести; в) тяжелой степени. Сжатие головного мозга. а) без сопутствующего ушиба; б) на фоне ушиба.[6] 1.3 Этиология и патогенез сотрясения головного мозгаТермин «сотрясение головного мозга» принадлежит Гиппократу. Под этим термином он понимал не название болезни, а колебательные движения мозга от удара по черепу. За последние несколько столетий создан ряд теорий, призванных объяснить механизм развития нарушений, наблюдаемых при сотрясении головного мозга и определяют его клиническую картину, и, соответственно, раскрыть патогенетические звенья, прицельное влияние на которые перспективно определит эффективность лечения. Все эти теории, органично дополняя друг друга, по сути, представляют единую систему, которую можно назвать интегральной теорией механизма закрытой ЧМТ. Они свидетельствуют, что в процессе повреждения при травме различные факторы действуют совокупно: и ротационное смещение мозга, и деформация черепа, и связана с явлениями градиента давления кавитация.[7] Вибрационно-молекулярная теория (Ж. Пти, 1774) механизм повреждения объясняет смещением клеток, возникающее в момент нанесения травмы. Вибрация в области приложения силы распространяется на весь мозг, вызывая патоморфологические нарушения мозга в удаленных от места травмы зонах. В дальнейшем теория дополнена положениями о повреждении органелл нейроцитов и нарушение целостности биологически активных макромолекул на субклеточном уровне (белков, нуклеиновых кислот и т.п.). Вазомоторная теория (Риккер, 1877) главную роль отводит длительному нарушению мозгового кровообращения вследствие расстройства функции вазомоторных центров (кратковременный спазм сосудов и ишемия мозга сменяются более продолжительной застойной гиперемией его). [15] Согласно гидродинамической теории (Дюре, 1878), динамическая сила толчка приводит в движение спинномозговую жидкость, которая в момент травмы устремляется из боковых желудочков в III и затем в IV желудочек, раздражая близлежащие центры, а иногда вызывает ушиб, растяжение, надрыв стенок желудочков мозга. Согласно ротационной теории Бергмана (1880) повреждения при сотрясении головного мозга в основном концентрируется на границе ствола и полушарий мозга, при этом подвергается ротации преимущественно ствол. И. П. Павлов объяснял механизм потери сознания при сотрясении головного мозга заграничным торможением структур мозга в ответ на травматическое раздражение. Теория кавитационного поражения и теория деформации (Попов В.Л., 1988) связывает развитие патологических изменений с деформацией черепа и явлениями кавитации мозга. На сегодня рассматривать сотрясение головного мозга как абсолютно функционально обратимую форму закрытой ЧМТ нельзя. Клинические проявления закрытой черепно-мозговой травмы свидетельствуют, что при этом страдают все отделы мозга, поскольку нарушается интегральная деятельность ЦНС, что приводит расстройства регуляторной деятельности мозга. [20] Сотрясение головного мозга (СГМ) является наиболее легкой формой закрытой ЧМТ характеризующееся наличием общемозговых, вегетативных и мимолетных очаговых неврологических симптомов.[2] В клинике ведущим симптомом сотрясения головного мозга является нарушение сознания, при котором может быть как полная потеря сознания (случается в 75% случаев), так и неполная (25%), когда больные отмечают в момент травмы и вскоре после нее «приглушение», «спутанность», «затмение», обморок. Больные при этом способны двигаться, выполнять нецеленаправленные действия. Указанные изменения обусловлены расстройствами корково-подкорковых взаимосвязей. Они характерны для лиц молодого возраста. Без нарушения сознания не бывает закрытой ЧМТ. В основе диагностики закрытой ЧМТ на любом этапе оказания медицинской помощи находится, прежде всего, оценка состояния сознания, что отражает тяжесть течения заболевания. Потеря сознания при сотрясении головного мозга непродолжительна, от нескольких секунд до 10-20 минут (самый острый период). Более длительная потеря сознания при сотрясении головного мозга встречается в случаях травм на фоне алкогольного опьянения. Для этой фазы глубокой клинической декомпенсации характерно преимущественно однократная рвота, тахикардия, или, наоборот, брадикардия, учащенное дыхание. Артериальное давления в норме, или повышенное. Может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, гипотония мышц.[10] Для определения степени нарушения сознания, оценки тяжести поражения мозга и прогноза закрытой ЧМТ применяют разработанную в 1974 г. английскими нейрохирургами Jannett B. и Теasdate Y. шкалу комы Глазго (ШКГ). Она основывается на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывание глаз двигательные расстройства речевые расстройства Открывание глаз: - Балы Спонтанное открывание глаз - 4 Открывание глаз на звук - 3 Открывание глаз на болевые раздражители - 2 Отсутствие открывания глаз на любые раздражители - 1 Двигательные расстройства: - Балы Активные движения, которые выполняются по указанию - 6 Локализация боли - движения в конечностях направлены к месту раздражителя с целью его устранения - 5 Отдергивание конечности при болевом раздражении - 4 Патологическое сгибание - 3 Сохранены только патологические разгибательные движения - 2 Отсутствуют какие-либо реакции - 1 Речевые реакции: - Балы Свободная речь - 5 Произношение отдельных фраз - 4 Произношение отдельных фраз в ответ на болевые раздражители, указанно или спонтанно - 3 Непонятные звуки в ответ на раздражение или спонтанно - 2 Отсутствие речи в ответ на раздражение - 1 Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавших с закрытой ЧМТ варьируется от 15 (максимум) до 3 (минимум). [17] Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное приглушение - 13-14 баллам, глубокое подавленное - 11-12, сопор - 8-10, умеренная кома - 6-7, глубокая кома - 4-5 и терминальная кома - 3 (смерть мозга). Для оценки тяжести состояния при сочетанных травмах используется шкала СRАМРS (Capillar, respiration, abdomen, movement, spoke), применяется трехбалльная (0-2) оценка каждого из признаков. Нормальное состояние при сумме баллов - 10, меньше 6 баллов - смертность в 90 процентах случаев. Виды нарушения сознания (Шахнович, 1982): Ясное сознание. Подавленное сознание - потеря ориентированности. Глубокое угнетение сознания - не отвечает на вопросы. Сопор - больной не выполняет инструкции, но открывает глаза или отдергивает конечность при болевом раздражении. Кома: Кома I - Не открывает глаз. Кома II - (Глубокая). Появление атонии. Кома III - (Терминальная). Двусторонний мидриаз (необратимые изменения среднего мозга). Для комы также характерны: Отсутствие стволовых рефлексов: корнеального, реакции на свет, кашлевого; Синдром Мажанди - неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (нарушение диенцефальних отделов); Нарушения дыхания: ритм - Кусмауля, частоты - Чейн-Стокса, апноэ. После восстановления сознания, в фазе умеренной клинической декомпенсации симптомом, указывающим на сотрясение головного мозга, является амнезия. [10] Различают следующие виды амнезии: ретроградную амнезию - потеря памяти на события, предшествовавшие травме, конградную - больные не могут воспроизвести события на момент травмы, антероградную (антеградную) амнезию - потеря памяти на события, которые происходили после травмы.[1] Амнезия, как и нарушения, потеря сознания является важным объективным симптомом сотрясения головного мозга. Эта фаза длится 3-5 дней (острый период). Больные жалуются на головную боль, общую слабость, повышенную слабость, головокружение (головокружение), шум в ушах, нарушения сна (астенический синдром). Диагностика сотрясения головного мозга основывается на анамнестических данных (нарушение сознания, динамика развития патологического процесса), жалобах больного (головные боли, общая слабость, головокружение), данных соматоневрологического обследования (наличие общехирургического синдрома поражения мягких тканей головы, общемозговой, вегетативной и неустойчивой, скоротечной очаговой неврологической симптоматики) и данных вспомогательных методов обследования. При подозрении на алкогольную интоксикацию - качественные пробы на алкоголь и количественное определение алкоголя в крови, моче, ликворе.[7] Краниография. Краниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при сотрясении головного мозга не обнаруживает повреждения свода и основания черепа. Наличие перелома свидетельствует об органическом поражении головного мозга (ушиб головного мозга) даже при отсутствии выраженной очаговой симптоматики. Эхоэнцефалография. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) также не оказывает выраженного смещения М-эхо (норма до 2 мм). Для уточнения диагноза при закрытой ЧМТ часто возникает необходимость в проведении поясничной (люмбальной) пункции. Поясничная (люмбальная, спинномозговая) пункция. Различают диагностическую и лечебную поясничную пункцию. Показания поясничной пункции при закрытой ЧМТ: при ЧМТ с подозрением на ушиб или сжатия головного мозга: длительное нарушение сознания, наличие менингеального синдрома, психомоторного возбуждения, в отдаленные сроки - ухудшение состояния больного, неэффективность консервативного лечения. с целью взятия ликвора для лабораторного исследования, вывод ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях в целях ускорения санации ликвора. для измерения давления в ликворной системы. для введения лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики, витамины, гормоны и др.), А также рентгеноконтрастных препаратов (при ПЭГ, миелографии). Противопоказания поясничной пункции при закрытой ЧМТ: Относительные: выраженный гипертензийлий синдром приопухолей ах задней черепной ямки, внутричерепных гематомах. пролежни, воспалительные процессы в крестцовой области. Абсолютные: коматозное состояние с нарушением витальных функций. в четверти больных с СГМ возможно незначительное повышение ликворного давления (норма -0,98-1,96 кПа или 100-200 мм вод. Ст). В положении на боку), у четверти - незначительное снижение, у половины больных - без изменений. Качественных изменений при сотрясении головного мозга со стороны ликвора не отмечается. Компьютерная томография, контрастные методы исследования также не проявляют при СГМ патологических изменений.[5] Лечение сотрясения головного мозга направлено на снятие избыточных церебральных реакций, а также на восстановление функциональной активности стволовых образований мозга, которые более всего подверглись микродеформациям во время травмы. постельный режим сроком на 2-3 неделю; седативные препараты: сибазон, элениум; гипосенсибилизирующие препараты: пипольфен, димедрол; вегетотропные препараты: платифиллин, беллоид; эуфиллин внутривенно для улучшения церебральной микроциркуляции при выраженных вегетативных реакциях; салуретики: фуросемид, этакриновая кислота - по 1 таблетке утром 4-6 суток с коррекцией возможного дефицита калия, с целью борьбы с отеком головного мозга; диазепам, фенобарбитал - при нарушениях сна; при сохраняющейся астении назначают кофеин 2 раза в сутки 2мл 10% раствора; ноотропы: ноотропил, пиридитол, для профилактики посттравматических остаточных явлений. [16] |