ЧМТ. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕНН. Бюджетное профессиональное образовательное учреждение орловской области орловский базовый медицинский колледж

• Название: Бюджетное профессиональное образовательное учреждение орловской области орловский базовый медицинский колледж
• Дата: 16.09.2022
• Размер: 4.34 Mb.
• Имя файла: СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕНН.docx
• Тип: Реферат; #680273
• страница: 5 из 6

1.6 Последствия черепно-мозговой травмы

Последствия черепно-мозговой травмы как результат течения травматической болезни в острый (от 2 до 4 недель), промежуточный (от 2 до 6 мес.) и отдаленный период (до 2 лет).

Клинические формы следующие:

1. 
   Посттравматический арахноидит.
   
2. 
   Посттравматический арахноэнцефалит.
   
3. 
   Посттравматический пахименингит.
   
4. 
   Посттравматическая атрофия мозга.
   
5. 
   Посттравматическая киста.
   
6. 
   Посттравматическая порэнцефалия.
   
7. 
   Посттравматическая хроническая гематома.
   
8. 
   Посттравматическая хроническая гигрома.
   
9. 
   Посттравматическая хроническая пневмоцефалия.
   
10. 
    Внутримозговое инородное тело.
    
11. 
    Посттравматические оболочечно-мозговые рубцы.
    
12. 
    Посттравматические дефекты черепа.
    
13. 
    Посттравматическая цереброспинальная фистула.
    
14. 
    Посттравматическая гидроцефалия.
    
15. 
    Посттравматическое повреждение черепных нервов.
    
16. 
    Посттравматическое ишемическое повреждение.
    
17. 
    Посттравматическое каротидно-кавернозное сообщения.
    
18. 
    Посттравматическая эпилепсия.
    
19. 
    Посттравматический паркинсонизм.
    
20. 
    Посттравматические психические дисфункции.
    
21. 
    Посттравматические вегетативные дисфункции.
    
22. 
    Другие редкие формы.
    
23. 
    Сочетание различных последствий.^[4]
    

1.7 Критерии определения сознания. Смерть мозга при черепно-мозговой травме

Определение состояния сознания является важным диагностическим признаком при ЧМТ. Нарушение сознания принято разделять на изменение и угнетение.

Изменение сознания развивается на фоне бодрствования, характеризуется дезинтеграцией психических функций, неадекватным восприятием, дезориентировкой в месте, времени, окружающем пространстве и собственной личности. При ЧМТ это проявляется психомоторным возбуждением или делирием, т.к. травма часто возникает у лиц злоупотребляющих алкоголем, развитием алкогольной абстиненции в случаях нарастания травматической внутричерепной гематомы.^[6] 

Угнетение сознания - дефицит психической активности со снижением уровня бодрствования, интеллектуальных функций и двигательной активности. Угнетение сознания, особенно его потеря, является одним из важнейших критериев тяжести ЧМТ. При этом выделяют оглушение, сопор, кому умеренную, глубокую и терминальную.

Градации состояния сознания при ЧМТ

Выделяют следующие 7 градаций состояния сознания:

• 
  ясное сознание;
  
• 
  оглушение умеренное;
  
• 
  оглушение глубокое;
  
• 
  сопор;
  
• 
  кома умеренная;
  
• 
  кома глубокая;
  
• 
  кома терминальная.
  

Ясное сознание. Сохранность всех психических функций, способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного 27 «Я», адекватным ситуации и полезным для самого себя и других лиц действиям при полном осознании их возможных последствий. ^[17] 

Признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.

Клиническая характеристика: произвольное открывание глаз, быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель, активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, выполнение всех инструкций, сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможны ретро - и/или конградная амнезия.

Оглушение. Угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций.

Оглушение подразделяют на две степени умеренное и глубокое.

Признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).

Клиническая характеристика: способность к активному вниманию снижена, речевой контакт сохранен, но получение ответов порой требует повторения вопросов, команды выполняет правильно, но несколько замедленно, особенно сложные, глаза открывает спонтанно или сразу на обращение к нему, двигательная реакция на боль активная и целенаправленная, повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Ориентировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. ^[4] 

Признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Клиническая характеристика: преобладает состояние сна, возможно чередование с двигательным возбуждением, речевой контакт затруднен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу «Да, Нет». Может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями. Реагирует на команды медленно, способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку т.д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражениями. Выражена координационная защитная реакция на боль, дезориентировка во времени, месте, ориентировка в собственной личности может быть сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор. Глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли. ^[10] 

Клиническая характеристика: больной лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, при нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать, возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены, контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома. Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II) и терминальную (III).

Признаки умеренной комы (I): неразбудимость, не открывание глаз, не координированные защитные движения без локализации болевых раздражений.

Клиническая характеристика умеренной комы (I): неразбудимость. В ответ на болевые раздражения появляются не координированные защитные 29 двигательные реакции (обычно по типу отдергивания конечностей), глаза на боль не открывает, иногда спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные рефлексы угнетены, сухожильные - вариабельны, чаще повышены, появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание резко затруднено, защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль.

Клиническая характеристика глубокой комы (II): отсутствуют реакции на внешние раздражения. Лишь на сильную боль могут возникать патологические разгибательные, реже сгибательные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализированной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов - исчезновение ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига). Мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двустороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях. Сфинктеры не контролирует.

Признаки терминальной комы (III): мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз.

Клиническая характеристика комы (III): двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций – грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия (до 180 уд/мин), артериальное давление ниже 60 мм рт. ст., гипертермия, нарушение функции тазовых органов. ^[13] 

Кроме того, выделяют пролонгированные посткоматозные состояния.

Хроническое вегетативное состояние. При тяжелом повреждении мозга некоторые больные постоянно пребывают в коме. Иногда восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не ориентируются в собственной личности, месте, времени, окружающей обстановке и не реагируют на обращенную к ним речь, не вступают в контакт, т.е. впадают в вегетативное состояние. Если оно длится более месяца, его считают хроническим. При этом отсутствуют целенаправленные движения, кроме реакций на раздражение или случайных движений. Процесс протекает на фоне самостоятельного дыхания, сердечной деятельности и стабильного АД.

Восстановление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко, а высшие психические и социальные функции не восстанавливаются никогда.

Возможны следующие варианты состояния больных при выходе из комы или вегетативного состояния.

Децеребрационная (экстензорная) ригидность включает опистотонус, сжатые челюсти и проявляется разгибанием, приведением и внутренней ротацией рук, разгибанием ног, подошвенным сгибанием стоп. Она указывает на повреждение верхнего отдела ствола мозга (между варолиевым мостом и средним мозгом). Контакт с больным невозможен.

Декортикационная (флексорная) ригидность проявляется сгибанием и приведением рук, разгибанием ног. Отмечается при повреждении лобных долей, ножек мозга, внутренней капсулы и таламуса.

Апаллический синдром - стойкое вегетативное состояние, обусловленное тяжелым поражением мозга у больного, находящегося без сознания и с полным отсутствием реакций, но с сохранением некоторой электрической активностью 32 на ЭЭГ, некоторых рефлексов и со способностью к самостоятельному дыханию. При этом могут наблюдаться циклы сна и бодрствования.

Акинетический мутизм выявляется при обширном двустороннем поражении префронтальных отделов. Больные хотя и бодрствуют, но не произносят ни одного слова, не вступают в контакт, неподвижны и не реагируют на раздражения. В более легкой степени это проявляется абулией - глубокой апатией. При этом отмечается обездвиженность, отсутствие глотания, мимики, сохраняется только движение глаз на раздражители, определяется значительное повышение тонуса конечностей, повышение сухожильных рефлексов, нарушены функции тазовых органов. Кормление можно проводить только через зонд. ^[11] 

Важным в клинической практике является своевременная диагностика смерти мозга.

Смерть мозга - патологическое состояние, характеризующееся тотальной гибелью головного мозга, при сохраненной сердечной деятельности и искусственном поддержании дыхания. Клинически проявляется полным и необратимым выключением всех функций головного мозга, в том числе его стволовых структур.

При этом отмечается:

• 
  отсутствие сознания;
  
• 
  отсутствие спонтанного дыхания;
  
• 
  предельный мидриаз;
  
• 
  отсутствие реакции зрачков на свет;
  
• 
  отсутствие роговичного рефлекса;
  
• 
  отсутствие стволовых рефлексов (мигательного, глоточного и др.) и ответной реакции на боль со стороны черепных нервов;
  
• 
  арефлексия с отсутствием двигательных функций;
  
• 
  отсутствие спонтанной и вызванной биоэлектрической активности головного мозга при регистрации ЭЭГ и вызванных потенциалов;
  
• 
  отсутствие движения контрастного вещества при ангиографии;
  
• 
  КТ и МРТ указывают на тотальную гибель мозга;
  
• 
  АД поддерживается только с помощью прессорных аминов;
  
• 
  нарушение терморегуляции (ректальная температура ниже 350 );
  
• 
  необходимо исключение других факторов, способных вызвать угнетение функций мозга (снотворные, наркотические вещества, гипотермия, метаболические нарушения). ^[3] 
  

При смерти мозга врач должен своевременно отключить аппарат ИВЛ.

Общепринятый критерий смерти - остановка сердца, однако последние годы в связи с успехами реаниматологии принята концепция смерти человека как смерть его мозга. Смерть мозга наступает вследствие острой аноксии при остановке кровообращения, дыхания или длительной артериальной гипотонии, которые приводят к необратимому повреждению мозга, характеризующимся обширным некрозом и отеком мозга без воспалительной реакции.

Распознавание смерти мозга целесообразно в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни.

Юридическое определение смерти: смерть «определяется врачами как полная остановка кровообращения и прекращение проявлений жизни (дыхания, сердечных сокращений)».

Унифицированное определение смерти: смерть констатируется при необратимой остановке кровообращения и дыхания или необратимого прекращения функционирования всех отделов головного мозга, включая ствол мозга. В Сиднейской декларации, принятой 22-й Международной медицинской ассамблеей, сказано, что смерть мозга может служить критерием смерти человека. ^[6] 

Критерии отключения ИВЛ. Для отключения ИВЛ, особенно в конфликтных ситуациях, необходимо провести анализ ряда критериев:

• 
  исследовать ЭЭГ, на которой будет «прямая линия»;
  
• 
  провести атропиновый тест: в трубку капельницы вводят 2 мл атропина (считают частоту сердечных сокращений до и после введения). При отрицательной пробе частота пульса не изменяется, при положительной - отмечается его учащение; 34
  
• 
  провести каротидную ангиографию под контролем КТ: если контраст не заполняет сосуды, констатируют смерть мозга;
  
• 
  отсутствие глоточного рефлекса и рефлекса со слизистой носа;
  
• 
  движение эндотрахиальной трубки в трахее не вызывает кашлевого и рвотного рефлекса;
  
• 
  ректальная температура ниже 35 градусов свидетельствует о нарушении терморегуляции и смерти мозга.
  

При наличии 5 признаков (и в спорных случаях) для отключения ИВЛ необходимо заключение комиссии врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии должны входить невропатолог (нейрохирург), реаниматолог, специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований, со стажем не менее 5 лет. В комиссию не могут входить врачи-трансплантологи. ^[5]