грыжи живота. Центр развития медицинского образования ташкентская медицинская академия
 Скачать 141.5 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ “Утверждаю” Проректор по учебной работе Проф. Тешаев О.Р. «_____»_________________2012 год Кафедра: ФАКУЛЬТЕТСКАЯ И ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Предмет: ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ ТЕМА: Грыжи живота.Учебно-методическая разработка (для преподавателей и студентов медицинских ВУЗов) Ташкент-2012 г. Тема: Грыжи живота.
- кафедра факультетской и госпитальной хирургии; учебная комната, палата, перевязочная - плакаты, таблицы, схемы классификации заболевания, схемы лечений, рентгенограммы, видеофильмы.
Количество часов – 5,5.
Обоснование темы с указанием значимости для профессиональной подготовки студентов. Знакомство студентов с грыжами живота, причинами их развития, особенностями клинического течения, дифференциальной диагностикой, оптимальными методами лечения, ведением послеоперационного периода, реабилитацией больных. Задачи Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Внушение студентам необходимости своевременной адекватной операции до развития грозных осложнений, а при их развитии - знакомство с наиболее информативными и современными методами диагностики, хирургического лечения больных, знакомство с возможными осложнениями вне операции и операционного периода, их, профилактикой. Развитие клинического мышления студентов. Выработка современного взгляда на проблему вопроса с позиции мировой медицине и врача общей практики.
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, нормальной и патологической физиологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими гастроэнтерологии, внутренних болезней и других клинических дисциплин.
6.1. Теоретическая часть Паховые грыжи составляют 80-90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90--97%, а женщины -3-10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая - через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии - перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей заключается в определении их отношения к паховой связке. Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вызывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Лечение: хирургическое. Существует несколько способов пластики пахового канала. Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Шов Кимбаровоского обеспечивает соединение одноименных тканей. Способ Бассини - обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования они составляют 5-8% всех грыж живота. Наибольшую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки. Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра. Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей. За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции - закрытие внутреннего отверстия бедренного канала. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области скарповского треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы). Лимфатический узел можно, захватив пальцами, оттянуть и установить отсутствие его связи с бедренным каналом. Сходство с бедренной грыжей имеет аневризматическое расширение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. Лечение: хирургическое. Способ Бассини - разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. Операция бедренной грыжи паховым способом (по методу Руджи) - делают разрез как при паховой грыже. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает. К коже непосредственно предлежит пупочная фасция и брюшина. Симптомы: боль в животе, вызывающая беспокойство ребенка, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной госпитализации ребенка при развитии этого осложнения. Лечение: у маленьких детей по мере развития брюшной стенки возможно самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет, иногда к 6 годам. Если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, применяют консервативное лечение. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров грыжи. Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин старше 40 лет (80%). Причины развития пупочных грыж: врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой. Лечение: только хирургическое пластика по методу Сапежко и методу Мейо. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в образовании грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка, образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок. Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объясняют или временным ущемлением грыжи, или натяжением желудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давлением на нервы париетальной брюшины (грыжевого мешка). При исследовании больного обнаруживают плотное болезненное образование в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. Используемые на данном занятии новые педагогические технологии: «Черный ящик», «Паутина». ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой. Каждый студент достает из «чёрный ящика» вопрос. (Варианты вопросов прилагаются.) Студенты должны подробно обосновать свой ответ. На обдумывание каждого ответа студенту даётся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся дополнение по этиопатогенезу, клиническому течению. В конце метода преподаватель комментирует правильность ответа, его обоснованность, степень активности студентов. Данная методика способствует развитию речи студента, формированию основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своё мнение, анализировать ответы согруппников - участников этого конкурса. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА» Шаги:
Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток. 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи: Больной 60 лет, во время консультации обнаружена прямая паховая грыжа и аденома предстательной железы. Остаточная моча 100 мл. I. Ваши рекомендации: А. Грыжесечение Б. аденомэктомия , затем грыжесечение* В. консервативное лечение Г. грыжесечение, затем аденомэктомия Д. грыжесечение, консервативное лечение аденомы II. Необходимая пластика пахового канала: А. Постемский* Б. Жирар В. Ру-Оппель Г. Бассини 6.3. Практическая часть Выполнение задания по практическим навыкам (провести дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз, назначить соответствующую диету и плановое лечение, зондирование желудка). 1. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАТЬ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.Цель: обучить провести дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз.
2. НАЗНАЧИТЬ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ДИЕТУ И ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ.Цель: Лечения болезни и добиться ремиссии
3. Определение симптома «Кашлевого толчка». Цель: определение осложнения грыжи (ущемление), определение тактики лечения
- устный; - письменный; - решение ситуационных задач; - демонстрация освоенных практических навыков.
Адреса в Интернете по теме лекции: http://www.tma.tmn.ru/Vestnik http://medi.ru/doc/83.htm http://www.rmj.net/index.htm http://www.consilium-medicum.com/media/refer http://www.mediasphera.aha.ru |