Как уже говорилось выше. Clostridioides difficile
 Скачать 36.52 Kb.
|
|
Как уже говорилось выше, в настоящее время мы являемся свидетелями необоснованной антибиотической агрессии у абсолютного большинства больных с COVID-19 при минимальных доказательствах бактериальной коинфекции. При этом нередко назначаемые антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, азитромицин) традиционно рассматриваются как фактор риска развития C. difficile-инфекции и псевдомембранозного колита [59]. В этом плане показательны, в частности, результаты анализа деятельности Медицинского центра в Детройте (США): если в январе число случаев C. difficile-инфекции составляло 3,32/10 тыс. пациентов/сут, то в марте–апреле этот показатель вырос до 3,6/10 тыс. пациентов/сут. Авторами данной статьи были представлены 9 больных с COVID-19, течение которой было осложнено C. difficile-инфекцией. Все они были лицами пожилого/ старческого возраста и получали антибиотики (цефепим, цефтриаксон, азитромицин и др.) как минимум в течение 5 дней, предшествовавших госпитализации. Четверо из этой группы (44,4%) в дальнейшем скончались, несмотря на целенаправленную АБТ ванкомицином, метронидазолом, а в одном случае и трансплантацию фекальной микробиоты. Сходные данные были продемонстрированы и при анализе работы крупного госпиталя в Варшаве: в период пандемии COVID-19 был отмечен значительный рост заболеваемости C. difficile-инфекцией по сравнению с допандемическим периодом – 10,9% против 2,6%, p < 0,001 . При этом авторы в числе возможных причин данной суперинфекции наряду с избыточным использованием антибиотиков обсуждают и возможность прямого действия SARS-CoV-2 на микробиоту кишечника. У мужщины 70-лет перенсешего гепатэктомию развивились Диарея и лихорадка на 7-й день после операции; несмотря на введение тазобактама/пиперациллина, сепсис развился на 10 - й день после операции. A Clostridioides difficile результаты иммуноферментного анализа токсинов и посева крови были отрицательными, а контрастная компьютерная томография брюшной полости выявила утолщение и отек панколонической стенки . Перед переводом в отделение интенсивной терапии диагностическая колоноскопия выявила псевдомембранозный колит . Биопсия толстой кишки показала многочисленные амебные трофозоиты с проглоченными эритроцитами в язвах слизистой оболочки . КАК мы понимаем в этом случае была виновата амеба. , но эти два термина не являются взаимозаменяемыми. Следует поддерживать широкий дифференциальный диагноз, особенно когда есть признаки того, что Химические вещества и лекарства Некоторые химические вещества и лекарства могут повредить кишечник и предрасполагать к образованию псевдомембран. Глутаральдегид уже давно используется для дезинфекции эндоскопов из-за его широкой антимикробной активности. Тем не менее, если дезинфицирующий раствор недостаточно смывается эндоскопом, прямой контакт со слизистой оболочкой толстой кишки может вызвать аллергическую и химическую реакцию, что приводит к острому самоограниченному колиту с образованием псевдомембран.4 Химиотерапевтические и антипролиферативные агенты могут быть токсичными для кишечника, как правило, за счет производства свободных радикалов и усиления регуляции воспалительных цитокинов. Эпителий толстой кишки затем более восприимчив к изъязвлению и некрозу слизистой оболочки с псевдомембранным развитием. Цисплатин, циклоспорин А, доцетаксел и 5-фторурацил являются яркими примерами Инфекции C difficile-это организм, наиболее часто связанный с псевдомембранозным колитом, но другие бактериальные, вирусные и паразитарные патогены также были вовлечены. Считалось, что золотистый стафилококк ответственен за энтероколит в серии из 155 хирургических пациентов в период с 1958 по 1962 год, получавших антибиотикотерапию. У всех была положительная культура стула на S aureus, и у девяти были обнаружены псевдомембраны при вскрытии.12 Хотя это открытие оспаривалось как ошибочный диагноз, поскольку инфекция C difficile не была широко признана до 1970-х годов, есть доказательства того, что S aureus действительно может быть причиной псевдомембранозного колита, не связанного сC difficile. В обзоре 36 случаев метициллинрезистентной бактериемии S aureus в Японии у четырех пациентов были зарегистрированы кишечные псевдомембраны у двух из этих пациентов биопсия псевдомембран была положительной на метициллинрезистентный S aureus.13 Escherichia coli O157:H7. Псевдомембраны были замечены эндоскопически у нескольких взрослых и детей с энтерогеморрагической инфекцией E coli O157:H7.14,15 Эта инвазивная грамотрицательная палочка обычно находится в желудочно-кишечном тракте крупного рогатого скота, овец и других животных и может быть патогенной для людей, которые едят недоваренную говядину. Организм прикрепляется к эпителиальным клеткам кишечника и стирает их, а бактериальные белки и токсин Сига повреждают сосудистую сеть, вызывая кровавую диарею. Повреждение толстой кишки может варьироваться от легкого геморрагического колита до тяжелого колита с ишемическими изменениями. У пациентов с энтерогеморрагической кишечной палочкой O157:инфекция H7, образование псевдомембран является результатом ишемии толстой кишки из-за микрососудистого тромбоза или разрушительного воздействия бактериального энтеротоксина Цитомегаловирус-это вездесущий вирус герпеса человека, который может поражать почти все системы органов. Инфекция часто сообщается у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита, хроническим применением кортикостероидов, воспалительным заболеванием кишечника, злокачественными новообразованиями или трансплантацией твердых органов. Микрососудистый тромбоз является вероятным механизмом в ряде причин псевдомембранозного колита, не связанных с C difficile. Например, у большинства пациентов с энтерогеморрагической E coli O157:инфекцией H7 гистологический обзор биопсий слизистой оболочки толстой кишки выявил фибрин и тромбоцитарные тромбы в капиллярах, что указывает на микрососудистый тромбоз.15,30 Кокаин был связан с псевдомембранами в условиях ишемии слепой кишки и восходящей ободочной кишки. Кокаин может вызывать сужение сосудов после стимуляции альфа-адренорецепторов и, следовательно, ишемию кишечника, тромбоз сосудов в толстом и тонком кишечнике и прямые токсические эффект1 Воспалительные состояния Коллагеновый колит-это воспалительное заболевание, которое часто поражает женщин среднего возраста и сопровождается обильной водянистой диареей. патофизиологический механизм неизвестен, некоторые авторы предположили, что образование псевдомембран фактически является частью представленного спектра коллагенового колита.36 Болезнь Бехчета является редким, иммуноопосредованным системным васкулитом мелких сосудов. Обычно он сопровождается изъязвлениями слизистой оболочки и глазными заболеваниями, но может поражать любой орган.41 Псевдомембранозный колит может возникать при болезни Бехчета при отсутствии инфекции C difficile или любого инфекционного колита. Лечение включает кортикостероиды и иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и агенты фактора некроза опухоли.41 ПСЕВДОМЕМБРАНЫ НЕСПЕЦИФИЧНЫ Псевдомембрана представляет собой слой фибропнойного экссудата, состоящего из острых воспалительных клеток и слизи, происходящих из воспаленных и извергающихся крипт.2 Хотя чаще всего наблюдается при инфекции C difficile, псевдомембранозный колит представляет собой неспецифическую картину повреждения, возникающую в результате снижения оксигенации, повреждения эндотелия и нарушения притока крови к слизистой оболочке, которая может быть вызвана рядом болезненных состояний.2 ПАТОГЕНЕЗ Патофизиология клостридиальной инфекции (КДИ) изучена широко, она прогрессирует в определенной последовательности. Общий первый шаг – нарушение нормальной флоры толстой кишки с последующей колонизацией C. difficile. По исследованиям, среднее время от воздействия C. difficile на развитие КДИ составляет два-три дня, хотя появление симптомов может быть отсрочено на три месяца. Кроме того, они могут возникнуть даже после однократной дозы антимикробного или химиотерапевтического средства. Установлено, что ингибиторы протонной помпы повышают риск приобретения КДИ, хотя эта взаимосвязь остается неясной. После первоначальной колонизации клинически значимая инфекция опосредуется выработкой токсина. Большинство болезнетворных штаммов продуцируют два больших белковых экзотоксина, токсин А и токсин В. После высвобождения в толстой кишке токсины связываются с рецепторами клеточной поверхности и интернализуются в клетках-мишенях. Внутри клетки они вызывают гликозилирование небольших белков, участвующих в клеточной сигнализации и регуляции путей. Это, в свою очередь, приводит к нарушению цитоскелета, вызывая морфологические изменения клеток, активацию цитокинов и в конечном итоге гибель клеток. Кроме того, нарушаются плотные соединения между соседними клетками толстой кишки, что приводит к инфильтрации нейтрофилами и вызывает воспалительную реакцию, характерную для колита. Псевдомембраны формируются благодаря притоку нейтрофилов в слизистую оболочку и дальнейшей активации нативной иммунной системы токсинами. Активация макрофагов и моноцитов вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин ИЛ-1, ИЛ-8, фактор некроза опухоли (ФНО) и лейкотриен В4, приводящие к дополнительному повреждению слизистой оболочки, очаговому микроабсцессу и образованию псевдомембран. Широко распространено мнение, что основной возбудитель ХДИ – токсин А, обладающий как энтеротоксическими, так и цитотоксическими свойствами. Тем не менее в более поздних исследованиях сообщалось о болезнях, связанных с токсином А-негативными и токсином В-позитивными штаммами. Исследование болезни in vitro в 2009 году с использованием подопытных грызунов показало, что при КДИ токсин В, а не токсин А, – основной фактор вирулентности. Учитывая изменчивость опубликованных результатов, разумно сосредоточиться на диагностических тестах, способных идентифицировать присутствие обоих токсинов. Глутаматдегидрогеназа-это фермент, продуцируемый как токсигенными, так и нетоксигенными штаммами C difficile. В результате тестирование стула на глутаматдегидрогеназу чувствительно, но не специфично для инфекции C difficile, хотя многоступенчатые тестовые последовательности (глутаматдегидрогеназа с последующей полимеразной цепной реакцией) оказались полезными инструментами скрининга.44 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Структура и распределение псевдомембран могут дать ключ к этиологии и степени повреждения слизистой оболочки. Например, при ишемии кишечника обычно вовлекается локализованный сегмент кишечника, и изменения слизистой оболочки часто хорошо отделяются от нормальной слизистой оболочки. При эндоскопическом исследовании легкая ишемия характеризуется зернистой слизистой оболочкой со сниженной васкулярностью, тогда как в тяжелых случаях наблюдается рыхлая, отечная, изъязвленная, а иногда и некротическая слизистая оболочка. Фактически, было показано, что диффузное вовлечение поверхности слизистой оболочки образца биопсии псевдомембранами более тесно связано с ишемическим колитом, чем инфекция C difficile.47 МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Гистологическое исследование может дифференцировать различные причины псевдомембранозного колита. При инфекции C difficile и лекарственной реакции наблюдается острое повреждение крипты и расширение. Обычно вовлекается верхняя собственная пластинка, и пораженные крипты заполняются экссудатом, подобным тому, который обнаруживается в псевдомембранах.1 Однако при лекарственной реакции наблюдается также выраженный апоптоз и повышенный интраэпителиальный лимфоцитоз.9 При ишемиитолстой кишки гиалинизация собственной пластинки является чувствительным и специфическим маркером.47 Это было показано в исследовании, сравнивающем гистологические характеристики биопсий толстой кишки у пациентов с псевдомембранозным колитом из-за известной ишемии толстой кишки или инфекции C difficile.47 Атрофия крипты, кровоизлияние собственной пластинки, полнотолщинный некроз слизистой оболочки и наслоение псевдомембран еще больше благоприятствуют диагнозу. При коллагеновом колитечасто наблюдается утолщенная субэпителиальная коллагеновая полоса и интраэпителиальный лимфоцитоз. При воспалительном заболевании кишечника, даже при вторичных псевдомембранах, язвенный колит и болезнь Крона сохраняют характеристики воспалительного заболевания кишечника с архитектурным искажением крипты и очаговым или диффузным базальным лимфоплазмоцитозом при микроскопии.48 Трансплантация фекальной микробиоты:Так и данный вид терапии корнями уходит в Китай, где в III веке до нашей эры калом лечил от народ от диареи и отравления даосский алхимик Гэ Хун. Там же в VXIстолетии известный фармаколог Ли Шичжэнь применял свежий, сушеный и забродивший кал для лечения заболеваний брюшной полости. ТФМ представляет собой одномоментную терапевтическую процедуру, которая позволяет быстро восстановить нормальный состав бактериальной флоры в толстой кишке. Этот опыт Пришел из США, где у людей еще более остро стоит проблема запоров и диареи – это стало национальной болезнью. Клинические исследования 2012 и 2013 годов на базах Больницы им. Генри Форда в США и Амстердамского университета показали удивительные результаты. 49 пациентов, заболевающих тяжелой формой рецидивирующей диареи, которую вызывает Clostridium Difficile, получили по 30-50 г специального фильтрованного раствора из здоровых фекалий в прямую кишку. Результат не заставил себя долго ждать – спустя неделю 44 из 49 пациентов были абсолютно здоровы. Что же касаемо побочных эффектов – в течение трех месяцев после лечения их ни у кого не обнаружили. В Амстердаме картина получилась похожей, но врачи также сравнили эффективность пересадки донорского кала с лечением антибиотиками. Результат превзошел все ожидания. 94% пациентов полностью выздоровели после первой процедуры. Группа больных, которым давали антибиотики (ванкомицин) показала результат всего в 27 %. Те, кому поправится не удалось добровольно пошли на процедуру и также поправились с 1-2 попыток. В 2014 году в рамках протокола клинических исследований, инициированного ИХБФМ СО РАН, в ЦНМТ впервые проведена трансплантация фекальной микрофлоры для этой группы пациентов в России. Группой врачей-исследователей Центра Новых Мед Тех в 2018-2019г под руководством академика В. В. Власова был разработан протокол клинических исследований, создан Банк донорского материала. Подбор донора осуществлялся согласно требованиям Национального института здоровья США. Донор не должен использовать антибиотики в течение 3 месяцев до начала процедуры. У донора не должно быть следующих заболеваний: диарея, запор, синдром раздраженного кишечника (СРК), хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), колоректальный рак, иммуносуппрессия, использование противоопухолевых препаратов, ожирение, метаболический синдром, атопические заболевания, аутоиммунные заболевания, гастроинтестинальный полипоз. Согласно протоколу, доноры проходили неоднократное регулярное обследование. За 4 года в программе приняли участие 30 пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией, принимающие до этого в течение долгого времени (от полугода до 2 лет), антибиотики, про- и пребиотики, сорбенты, которые не приносили лблегчения. 90% пациентов после первой процедуры отмечали практически мгновенное улучшение, далее в течение полугодового наблюдения не было зарегистрировано ни клинического, ни лабораторного рецидива. 10% пациентам потребовалась повторная процедура восстановления микрофлоры. 90% пациентов после первой процедуры отмечали практически мгновенное улучшение, далее в течение полугодового наблюдения не было зарегистрировано ни клинического, ни лабораторного рецидива. 10% пациентам потребовалась повторная процедура восстановления микрофлоры. |