РЕФЕРАТ Ботулизм. Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтестинального синдрома. Краткие исторические сведения
 Скачать 172 Kb.
|
|
Клиника. Инкубационный период при пищевом ботулизме — от 8 ч до 10 сут, при раневом он составляет 5—14 сут. Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловливается попавшей дозой токсина. В большинстве случаев существует прямая зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако такая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти стадию активации пищеварительными ферментами. Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических проявлений в первые дни болезни, что объясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме. Первыми и наиболее постоянными симптомами ботулизма являются повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), головокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно отчетливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечностей. При тяжелом течении больные не могут сами идти, они буквально «висят» на сопровождающих. Мышечная сила в руках резко ослаблена: больной не может поднять руку (она падает как плеть), не может сжать руку собеседнику. Если больной сидит, то голова опущена, ему нелегко удержать ее, она буквально падает на грудь. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать ботулизм, обычно возникают спустя 1—3 дня и даже позже, хотя иногда могут выявляться и с первых дней болезни. Нарушение саливации — также один из ранних и частых (почти постоянных) симптомов. Иногда сухость во рту бывает настолько сильной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык, так как без этого «язык присыхает к нёбу», человек не может говорить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симптомом и привести больного к отоларингологу. При осмотре врач обнаружит умеренную гиперемию слизистой оболочки полости рта, ее сухость, но налетов, гнойных пробок, реакции подчелюстных лимфатических узлов при этом не будет. Иногда врач может заметить ослабленный рвотный рефлекс. У части больных (примерно у 30—40% при ботулизме, вызванном токсином типа А и В, и у большинства — типом Е) могут в первые дни наблюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулинического гастроэнтерита является его кратковременность (1—2 раза рвота, 1—3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остатков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возможно, продукты гниения являются и одной из причин возникновения рвоты). Рвота, расстройство стула могут сопровождаться незначительной болью в животе (эпигастральная область). Обычно при наличии рвоты, тем более повторной, ботулизм протекает легче, что связано с удалением при этом части токсических веществ. Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает стадия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при этом возникает боль в животе. Если паретическому состоянию кишечника не предшествовал понос (а в большинстве случаев ботулизм начинается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), больной может попасть даже на операционный стол с подозрением на кишечную непроходимость, столь выраженным и быстро нарастающим может быть метеоризм в сочетании с полным «безмолвием» кишечника при аускультации. Нарушение зрения — один из наиболее ярких ранних симптомов ботулизма. Первое, на что обращают внимание больные, — они не могут читать текст, лежащий перед ними, но вначале хорошо видят предметы, расположенные вдали (то есть нарушается сначала ближнее зрение). Иногда больные жалуются, что перед глазами появляется «сетка», мешающая им видеть предметы. Попытка подобрать очки ни к чему не приводит. Врач при осмотре может заметить расширение зрачков, вялую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни острота зрения прогрессирующе снижается, иногда катастрофически быстро (некоторые больные через несколько дней после начала болезни не могут сосчитать пальцы на руке, близко поднесенной к глазам), возникает двоение предметов. Обращают на себя внимание широкие зрачки, нарушение конвергенции, появляется птоз верхнего века, глазная щель сужена. При тяжелом течении больные иногда не могут открыть самостоятельно глаза и приподнимают веки пальцами. Иногда выявляется сходящееся или расходящееся косоглазие. Безусловно, появление и динамика «глазных» симптомов существенно помогают в постановке диагноза, но врач должен помнить, что даже ботулизм с тяжелым течением, особенно вызванный токсином типа А, может протекать без них. Бульварные симптомы чаще появляются уже на фоне других признаков. Проявляются они прежде всего нарушением глотания: больные жалуются на «комок в горле», начинают поперхиваться при глотании, а при прогрессировании симптомов совсем не могут глотать, захлебываются, жидкость выливается через нос, в такие моменты больной может погибнуть от асфиксии. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью пропадает. При осмотре обращает на себя внимание неподвижное нёбо, рвотный рефлекс часто отсутствует. Нарушение дыхания — один из наиболее грозных признаков. Первыми признаками надвигающейся катастрофы служат жалобы больного на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно затруднен вдох. Ночью больные могут просыпаться от удушья. Дыхание учащено, становится все более поверхностным, периодически больной делает (или старается сделать) глубокий вдох. При осмотре грудной клетки видно, как активно вначале работают межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становится все более частым и поверхностным, все слабее экскурсия грудной клетки. Кожа бледная, при нарастающей дыхательной недостаточности развивается акроцианоз, а затем и тотальный цианоз. Лицо маскообразное, амимичное. Остановка дыхания может наступить как на фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно. Нарушение соотношения активности симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы сопровождается часто нарушением мочеотделения (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи). Поражение черепных нервов, бульбарные расстройства сочетаются обычно с прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симметричность поражений. Могут развиваться парезы, параличи конечностей по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы, однако, чаще остаются нормальными, могут снижаться или даже исчезать, но нет четкой связи между их изменением и наличием парезов, параличей. Не нарушена тактильная чувствительность. Даже при тяжелом течении сознание у больных сохранено. Однако при прогрессирующей гипоксии может наступить отек мозга с соответствующими клиническими проявлениями. Описывают даже психозы при ботулизме. Сердцу приходится работать в крайне неблагоприятных условиях гипоксии, что сопровождается тахикардией. При перемене положения тела у больных уже в начальный период заболевания можно отметить лабильность пульса и АД, что субъективно проявляется головокружением, «мельканием мушек» перед глазами. По мере прогрессирования болезни появляются глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, отмечаются расширение границ сердца, снижение АД. При тяжелом течении болезни может наступить смерть от токсического миокардита. Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональные нарушения могут быть обусловлены гипоксией. Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность определяются тяжестью течения заболевания. При легком течении ботулизма особенно отчетливо заметен полиморфизм клинических проявлений, из-за чего больные либо вообще не попадают к врачу-инфекционисту, либо им ставят какой-то иной диагноз, а иногда они вообще не обращаются к врачам. При легком течении чаще наблюдается типичная симптоматика, однако все проявления болезни выражены весьма умеренно: возможны одно-, двукратное послабление стула и даже рвота, небольшая нечеткость зрения в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса. Однако эти явления быстро проходят, и уже через несколько дней больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Если такое заболевание возникает изолированно (спорадический случай), чаще оно проходит под диагнозом «ПТИ», так как ни врач, ни сам больной легкой неврологической симптоматике не придают значения. Иногда встречаются даже стертые формы ботулизма. Заболевание может проявляться только кратковременным (в течение 1—2 дней) послаблением стула, возможна однократная рвота. В других случаях больные отмечают лишь кратковременное (в течение нескольких дней) снижение остроты зрения, легкое двоение в глазах при длительном чтении, диспепсические явления могут отсутствовать. У отдельных больных появляется лишь кратковременное чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота. В большинстве случаев такие больные к врачу не обращаются. Такие варианты течения ботулизма обычно распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки, детальном обследовании всех заболевших лиц. При среднетяжелом течении ботулизма инкубационный период чаще составляет 2—5 дней. Характерно наличие описанных выше симптомов — выраженная мышечная слабость, адинамия, нарушение зрения, задержка стула, нарушение глотания и дыхания. Однако полной афонии, тяжелых нарушений дыхания, которые потребовали бы перевода больных на управляемое дыхание, не отмечают. При тяжелом течении ботулизма инкубационный период обычно короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период диспепсический синдром отсутствует или выражен слабо. Неврологические симптомы появляются рано, уже с первых часов болезни и быстро прогрессируют. Резкая слабость ограничивает движения больного даже в постели. Зрение резко нарушено. Голос почти исчезает. Больной не может глотать пищу (твердую и жидкую). Нарушение дыхания достигает такой степени, что возникает необходимость в переводе на управляемое аппаратное дыхание. Отмечаются резкая тахикардия, падение АД, тотальный цианоз. Безусловно, инкубационный период не всегда определяет тяжесть течения ботулизма. В значительно большей степени она зависит от своевременности проведения необходимых лечебных мероприятий. При несвоевременной постановке диагноза, неграмотном ведении больного ботулизм, начавшийся как заболевание среднетяжелое или даже легкое, может трансформироваться в тяжелое и даже закончиться летально. Описаны случаи молниеносного течения ботулизма, когда от момента появления первых симптомов ботулизма (обычно неврологических) до смерти проходит от нескольких часов до 1—2 сут. Такие больные обычно погибают от остановки дыхания. Кстати, синдром внезапной смерти у детей до б мес почти в 10 % случаев связывают с ботулинической инфекцией. Длительность течения болезни и сохранения отдельных патологических симптомов в значительной мере зависят от тяжести течения заболевания, своевременности проведения адекватного лечения. Обычно обратное развитие процесса идет медленно, иногда затягиваясь на недели и месяцы. Очередность исчезновения симптомов часто определяется их выраженностью в острый период болезни. У больных долго может сохраняться нарушение саливации, сухость во рту, они могут есть твердую пищу, лишь запивая ее водой. Сухость слизистых оболочек глаз обусловливает частые конъюнктивиты, резь в глазах. Реконвалесценты иногда не могут долго читать, так как предметы начинают двоиться (не выдерживают напряжения мышцы глазного яблока). Некоторые больные в течение нескольких месяцев вынуждены говорить тихим голосом, так как при попытке разговаривать громко у них «садится» голос. Медленно нормализуется функция кишечника — иногда в течение нескольких месяцев, а иногда и лет периодически возникают запоры, вздутие живота. Очень постепенно восстанавливаются мышечная сила, работоспособность. Все эти симптомы не являются основанием для продолжения лечения в стационаре. Течение ботулизма у детей не отличается от такового у взрослых. Ботулизм у грудных детей чаще вызывается токсинами А и В, одним из наиболее ранних симптомов является нарушение сосания. Ботулизм у грудных детей впервые был описан в 1976 г. При раневом ботулизме, описанном как казуистика впервые в 1951 г., отсутствует диспепсический синдром, часто отмечается высокая температура, что связано с наличием сопутствующей раневой микрофлоры, резорбцией пирогенов из зоны повреждения тканей. Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больного, являются остановка дыхания и сердца. Паралич мышц гортани и глотки может привести к аспирации рвотных масс, пищи и внезапной смерти даже при среднетяжелом течении ботулизма. Длительная гипоксия, избыточное введение на этом фоне жидкости способствуют возникновению отека мозга. Могут развиться интоксикационные психозы (чаще при ботулизме, вызванном токсином типа В). Течение ботулизма нередко осложняется присоединением вторичной инфекции. Паралич дыхательных мышц способствует возникновению гипостатической пневмонии, нарушение слюноотделения — активации бактериальной флоры полости рта с последующим развитием гингивита, стоматита, паротита. Атония мочевого пузыря и необходимость выпускать мочу катетером могут привести к возникновению пиелита, цистита. В период реконвалесценции у части больных может возникнуть миозит, который проявляется уплотнением отдельных мышц, болью их при пальпации, особенно в местах их прикрепления. При длительном антибактериальном лечении возможно развитие дисбактериоза. Исходы. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой летальностью — до 50 % и более. Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических нарушений, к инвалидизации ботулизм не приводит. Все явления постепенно (в различные сроки) проходят. Методы диагностики. Общеклинические методы. Общие анализы крови, мочи, кала каких-либо особенностей, характерных для ботулизма, не имеют. Биохимические исследования. Учитывая выраженные метаболические нарушения, показан контроль КОС в динамике. При дифференциальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при нечеткости клинической картины и неубедительных результатах РН токсина приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изменена при ботулизме). Специфическая диагностика. Материалом для бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом ботулизме), подозреваемая пища. Посев производят на одну из элективных питательных сред (среда Китта—Тароцци, бульон Хоттингера, грибно-казеиновая среда с трипсином и др.). Через 5—б дней исследуют мазки, окрашенные по Граму. Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным подтверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом материале. На белых мышах ставят РН токсина: внутрибрюшинно им вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная после центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с моновалентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюдение осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищенные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (учащенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного. Обязательными условиями при постановке РН токсина являются:
Если у больного РН токсина положительна с одним из типов сыворотки, нет необходимости в проведении бактериологического исследования. В большинстве случаев бактериологическое исследование даже не назначают, ограничиваясьпостановкой РН токсина, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Разработан и высокочувствительный метод обнаружения ботулотоксина, основанный на наличии у него лейкотоксических свойств: в присутствии антитоксической сыворотки он теряет способность подавлять активность фагоцитов. Серологические реакции, основанные на выявлении специфических антител у больных и (или) реконвалесцентов, в диагностике ботулизма пока не используются. Это объясняется тем, что летальная доза значительно меньше той, которая может вызвать антигенное раздражение и появление специфических антител. Дополнительныеметодыдиагностики.В процессе лечения и контроля за состоянием больного осуществляют ряд исследований, объем и характер которых определяют особенности течения ботулизма. Наиболее часто в динамике исследуют ЭКГ, функцию внешнего дыхания, КОС. При обследовании больного может понадобиться помощь окулиста и невропатолога (при оценке глубины и тяжести возникших нарушений) и глазного дна (изменения не характерны). Критерии диагноза. В ранний период (первые дни) болезни поставить диагноз непросто. Врач должен с полным вниманием и доверием отнестись ко всем жалобам больного, не спешить ставить диагноз «истерия» или «неврастения», детально собрать анамнез, в том числе и эпидемиологический. Помогает поставить диагноз наличие следующих сведений и признаков:
Иногда только наблюдение в динамике позволяет установить диагноз. Но малейшее подозрение должно быть основанием для направления больного в стационар, где может быть обеспечено надлежащее наблюдение и своевременное оказание помощи. |