Ответы по ОХ (1). Деонтология и этика в хирургии. Методика исследования хирургического больного. Медицинская документация
 Скачать 440.91 Kb.
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24Организация хирургической помощи в России. Понятие о первой неотложной хирургической помощи, квалифицированной и специализированной хирургической службе. Механические методы остановки кровотечения. Показания для перевязки сосуда и наложения сосудистого шва. Закрытые повреждения органов брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение. Решение ситуационной задачи. Глубокий панариций. Клиника, диагностика, лечение. Диагностика различных видов панариция по слайдам. * СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 1. СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь пациентам, де-лятся на два вида: амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относятся поликлиники, в которых существуют хирургические кабинеты или отделения, а также станции скорой и неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и специализирован-ные. На первом этапе больной сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. В поли-клинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие панариция и пр.). В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении век нижних конечностей и других заболеваниях). В более сложных случаях для проведения специального обследования и операций больные направляются в стационары. Функция врачей неотложной и скорой помощи состоит в выезде на дои при развитии острых заболеваний, оказании первой помощи и доставке больного в стационар в случае необходимости. Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. Кроме районных и городских больниц, стационары представлены клиниками учебных и на-учных институтов. В этих же учреждениях проводится обучение и повышение квалификации специалистов, осуществляются основные научные исследования, создаются методические разработки по различным проблемам. Именно в стационарах оказывается основной объем хирургической помощи. В настоящее время в больших городах квалифицированная и специализированная хирургическая помощь оказывается в крупных многопрофильных больницах, имеющих до десяти и более хирургических отделений, хирургических институтах и центрах. ** 1. МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Механические способы остановки кровотечения - самые надежные. (1) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА Перевязка (лигирование) сосуда - очень древний способ. Впервые предложил перевя-зывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотече-ния. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды. Различают два вида перевязки сосудов: o перевязка сосуда в ране, o перевязка сосуда на протяжении. а) Перевязка сосуда в ране Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочти-тельнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального коли-чества тканей. б) Перевязка сосуда на протяжении Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места по-вреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратно-го тока крови. Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении: o Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного мас-сива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треуголь-нике Пирогова, из мышц ягодицы - перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.). o Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения. (2) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА Когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва. (3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ Применяется редко при кровотечении из мелких вен. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется. (4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА Методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. а) Тампонада в абдоминальной хирургии б) Тампонада при носовом кровотечении (5) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера ка-тетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол). (6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ Относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д. Применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. зонд Блэкмора. (7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ Достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекраще-ние кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов, В последнее время в основном применяют ручной шов. При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный ма-териал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда). Используют различные варианты вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом "конец в конец", протезирова-ние (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал. *** ЛЕКЦИЯ 11(2) ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Закрытые повреждения органов брюшной по-лости делятся на два вида: повреждения паренхи-матозных органов и повреждение полых органов. При повреждении паренхиматозных органов возникает кровотечение, которое называется па-ренхиматозным. Самостоятельно такое кровотече-ние не останавливается, поэтому своевременно ока-занная хирургическая помощь пострадавшему име-ет жизненные показания. При массивной кровопоте-ре развивается геморрагический шок с последую-щим летальным исходом. Закрытая травма живота может привести к разрыву полых органов брюшной полости и мало-го таза, таких как желудок, кишечник, мочевой пу-зырь. Полый орган будет поврежден тогда, когда он наполнен. Если полый орган пустой, то разорвать его очень сложно. Все полые органы содержат ин-фицированное содержимое, которое при травме из-ливается в брюшную полость и вызывает перитонит. При повреждении паренхиматозного органа больной будет жаловаться на умеренную боль в животе. На коже в области нанесения удара будет кровоподтек или поверхностная рана, не прони-кающая через толщу кожи. Состояние больного бу-дет тяжелое, полуобморочное, головокружение, слабость, возможно потеря сознания. Кожные по-кровы бледные, возможен акроцианоз, больной ста-рается принять вынужденное положение: например, лежит только на левом боку и не может доброволь-но перевернуться на правый, т.к. боли усиливаются и состояние ухудшается. Иногда больной занимает только сидячее положение и встает, как только его пытаются уложить - симптом "Ваньки-встаньки". Это происходит, потому что больной старается за-нять такое положение, при котором излившаяся кровь локализовалась бы в одном месте: при повре-ждении печени больной лежит на правом боку, селе-зенки - на левом. Когда больной изменяет положе-ние, кровь растекается по брюшной полости, кон-тактируя с обширным рецепторным полем брюши-ны, поэтому боль усиливается. Пульс у больного с кровотечением частый, нитевидный, слабого напол-нения до 120 ударов в минуту. Артериальное давле-ние, особенно систолическое снижено. При осмотре живота видно, что он ограниченно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация выявляет болез-ненность по всему животу с усилением боли в опре-деленном месте: при повреждении печение - в об-ласти правого подреберья, при повреждении селе-зенки - в области левого подреберья. Перкуссия по Менделю - двумя сложенными пальцами, - она лучше выявляет зону максимальной болезненности. Также поверхностной пальпацией определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при гемоперитонеуме никогда не бывает доскообразным, а чаще умеренно напря-женным или слабо выраженным. Напряжение мышц, как защитная реакция, приводит к иммоби-лизации органов брюшной полости, уменьшению кровотечения или излития содержимого из полого органа. Одним из характерных симптомов кровоте-чения в брюшной полости является симптом пере-мещающейся тупости. У здорового человека, ле-жащего на спине, при перкуссии участки тимпанита беспорядочно сочетаются с участками притупления. А у больного человека кишечник с имеющимися в нем газами будет всплывать, поэтому в мезогастрии будет перкутироваться тимпанит, а в правой и левой боковых областях - притупление за счет скопившейся крови. Если затем пациента уложить на бок и проперкутировать, то на возвышающемся боку будет тимпанит, а на противоположном - притупление. Итак, притупление смещается книзу, а тимпанит кверху, в каком бы положении больной не находился. Симптом перемещающейся тупости указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Если классическая клиника внутрибрюшного кровотечения выражена слабо, сглажена, нечеткая, то для подтверждения диагноза проводят эндоско-пическое исследование. Вводят лапароскоп или простейший инструмент с оптическим освещением через прокол передней брюшной стенки в правой или левой подвздошной области. Лапароскопически визуализируется кровь в брюшной полости, разо-рванный и кровоточащий паренхиматозный орган. Грубейшей ошибкой является промедление с опера-цией с целью восстановить объем циркулирующей крови и нормализовать АД и гемодинамику, потому что при увеличении ОЦК и подъеме давления кро-вотечение из спавшихся поврежденных сосудов усилится и больной умрет. Несмотря на тяжесть состояния больному нужно производить лапарото-мию с одновременными трансфузионными меро-приятиями. Во время лапаротомии можно собрать излившуюся в брюшную полость кровь, добавить к ней стабилизатор, профильтровать через стериль-ную марлю и ввести больному обратно в вену - это самый лучший способ возмещения ОЦК, т.е. ауто-переливание. Если паренхиматозное кровотечение вызвано разрывом селезенки, то селезенку удаляют, т.к. ушить рану селезенки практически невозможно из-за хрупкости ее структуры: через ткань селезенки прорезывается любая нить даже с применением биологической тампонады. Биологическая тампо-нада проводится собственными тканями, лучшей из которых для подобных целей является большой сальник. После удаления селезенки у больного бу-дет страдать иммунитет, однако за счет гипертро-фии лимфоузлов со временем происходит компен-сация утраченного органа. Современными инстру-ментами - плазменными и лазерными скальпелями - удается коагулировать небольшие разрывы селезен-ки. Если паренхиматозное кровотечение вызвано разрывом печени, то производят биологическую тампонаду. Для этого из большого сальника вы-краивают лоскут на питающий ножке, содержащей сосуды, туго тампонируют рану печени и стягивают П-образными швами. Клиническая картина развивающегося пери-тонита при повреждении полого органа будет отличаться следующими особенностями. Больной будет жаловаться на сильные, невыносимые боли в животе, потому что излившиеся желчь или кал яв-ляются сильнейшими раздражителями рецепторов брюшины. Больной будет стонать от этих болей, лицо - страдальческое. Больной занимает вынуж-денной положение, чаще всего на спине с согнуты-ми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Если пациент поступил в ближайшие 2-3 часа после повреждения, то пульс у него будет редкий, относительная брадикардия. Это связано с тем, что брюшина, иннервируемая блуждающим нервом, будет механически перераздражаться, а следовательно стимулировать вагусную брадикардию. Через 2 - 3 часа и более в брюшной полости скапливается значительное количество экссудата, гнойного или гнойно-фибринозного, развивается парез кишечника, в просвете которого также накапливается жидкость; усиливается интоксикация за счет всасывания в кровь продуктов воспаления. Все это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и тахикардии. В результате развивающегося перитонита поднимается температура до 38?С. При подъеме температуры на каждый градус пульс обычно уве-личивается на 10 ударов в минуту, т.е. пульс дол-жен был бы составлять 80-90 ударов в минуту. Од-нако для перитонита характерно, что пульс всегда опережает температуру: температура поднимается в пределах 38?С, а пульс достигает 120 ударов в минуту (ножницы). Язык больного с перитонитом сухой, обло-женный. Через 5-6 часов язык становится сухой, как щетка. Живот не участвует в акте дыхания, напря-женный, доскообразный. Четко определяются сим-птомы раздражения брюшины. Если попросить больного покашлять, он ощутит сильнейшую боль. Перкуссия по Менделю также будет резко болез-ненной. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга, т.е. появление резкой боли, если нажать рукой на брюшную стенку, а потом быстро отпус-тить. В сомнительных случая также проводят лапа-роскопию и определяют кишечное содержимое в брюшной полости, рану разорванного полого орга-на. Тактика при перитоните только хирургическая. **** К глубоким панарициям относятся: подкожный, суставной, сухожильный и кост-ный. Клиника панариция довольно-таки скуд-ная, имеются сильные боли, больной говорит, что он не в состоянии двигать пальцем, палец может быть чуть-чуть утолщён, гиперемии нет. Кожный панариций в диагностическом отношении лучше: всегда виден скопившейся под эпидермисом гной и гиперемия. На 2-3 сутки заболевания может возникнуть отёк, но на тыле пальцев - отёк мягкий и совершенно безболезненный при пальпации. А вот к ладонной поверхности больной прикоснуться не даёт, - очень жестокая боль при малейшем дотрагивании. Для того, чтобы выяснять локализацию фо-куса панариция, рекомендуется производить пальпацию пуговичным зондом или спичкой. Если больного квалифицированно не лечить, то через 4, максимум 6 дней возникнет колбообразное вздутие. Еще одна особенность течения панари-ция. Если возник сухожильный панариций на 1-ом или на 5-м пальце, то процесс по сухожильныму влагалищам может распространиться на область тенара с поражением глубоких пространств дистальной части предплечья. Возникает, так называемая, V-образная флегмона или флегмона пространства Парона-Пирогова. При сухожильном панариции 2, 3 и 4-го пальцев процесс может распространиться по сухожильным влагалищам только до дистальной части ладони. Суставной панариций Суставной панариций возникает чаще после ранения дорсальной поверхности можфаланговых или миотно-фаланговых областей пальца, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Боль в серозной фазе воспалении довольно интенсивная, лишает больного покоя, значительно снижает работоспособность. Воспалённый сустав приобретает веретенообразную формул ТЫльные можфапап I овые борозды сглаживаются. Попытка согнуть палец привадит к резкому усилению боли в поражённом суставе, Отмечается местное повышение теодероуры. Окг и гн перемни тканей наиболее выражены с тыльной покзшюсга вшг ца, При пункции сустава получают небольшое количество мутной жщ-кости. При несвоевременном лечении в воспалительный процесс к* лекается связочный* хрящевой и костный аппарат пальца, воаннкшг патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей. Костный панариций Костный панариций развивается, как правило, вторично* при пере* ходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость (ь ос* новном при подкожном панариции). В таких случаях после вскрыто подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отёка и боли выздоровление не и* ступает* Боль в пальце становится тупой, постоянной, из раны постушь ет скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестр* мИч Фаланга булавовидно утолщается, пальпация её становится болезненной. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует про* изводить* руководствуясь клинической картиной заболевания и не до* жндаясь явных рентгенологических деструктивных изменений. Сухожильный панариций Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендова-гмнитов вследствие распространения инфекции на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечают ухудшение общего состояния < появляются пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отбк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похожим на сосиску и слегка согнут (в этом положении ослабевает натяжение сухожилия и уменьшается боль). Попытка разогнуть палец приводит к резкому усилению боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненна. Указанные признаки наряду с общими клиническими проявлениями заболевания позволяют распознать сухожильный панариций. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, так как сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов сухожильной брыжейки (мезотенона) экссудатом, быстро некроти-'нруется. Пандактилит Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца. Протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышенная температура тела), регионарным лимфангиитом, кубиталь-ным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления. Пандактилит развивается постепенно. Его причиной является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Однако возможно развитие пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного. При развитии пандактилита боль постепенно усиливается и стано-вится интенсивной, мучительной, распирающего характера. Отёчный палец сине-багрового цвета. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ран выделяется скудное гнойное отделяемое, грануляции серые, безжизненные (см. рис. 125 б, см. цв. вкл.). Пальпация во всех отделах пальца болезненна, попытка к движению влечёт за собой резкое усиление боли. Состояние больных ухудшается, повышается температура тела, возникает боль в кисти, отёк и гиперемия тканей увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное вмешательство способно остановить прогрессирование гной но-воспалительного процесса. |