ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27
Профилактика контактной и имплантационной инфекции.
Открытые переломы. Опасности и осложнения. Принципы лечения.
Распознавание и принципы лечения гнойной, гнилостной инфекции и анаэробной (газовой) гангрены. Интерпретация клинической картины по слайдам. Решение ситуационной задачи.
Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения. Клиническая картина. Лечение.
*
ИМПЛАНТАЦИЯ - внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных мате-риалов и приспособлений с определенной лечебной целью.
Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия микроорганизмы долго не поги-бают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. В ряде случаев происходит инкапсуляция колоний мик-роорганизмов, которые не погибают, а могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы.
Кроме шовного материала и дренажей в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции.
Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации определяется тем, из какого материала они выполнены.
Основным, наиболее надежным и удобным в практике является заводская стерилизация у-лучами.
Автоклавирование, химическая, газовая стер, кипячение.
Профилактика контактной инфекции по существу сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. Это:
o хирургические инструменты,
o перевязочный материал и хирургическое белье,
o руки хирурга,
o операционное поле (кожа самого больного).
СТЕРИЛИЗАЦИЯ - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами.
Стерилизация является основой асептики. Методы и средства стерилизаций должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:
o быть эффективными в плане бактерицидной и спороцидной активности,
o быть безопасными для больных и медперсонала,
o не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.
К физическим методам относят: термические способы - обжигание и кипячение, стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим воздухом (сухим жаром), а также лучевую стерилиза-цию.
К химическим методам относят газовый способ и стерилизацию растворами химических препаратов.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
а) Обжигание и кипячение
Обжигание в настоящее время в хирургической клинике для стерилизации инструментов не используется. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем. Обычно на металлический поднос кла-дут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его.
Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее время при-меняется редко, так как при этом методе достигается температура лишь в 100°С, что недостаточно для уничтоже-ния спороносных бактерий.
Инструменты кипятят в специальных электрических стерилизаторах различной емкости. Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (воз-можно добавление гидрокарбоната натрия - до 2% раствора).
Обычное время стерилизации - 30 минут с момента закипания.
б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)
Стерилизация просто текучим паром в настоящее время не используется, так как температура пара в обычных условиях (100 С) недостаточна для уничтожения всех микробов.
В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру пара до 132,9°С (при давлении 2 атмосферы).
Хирургические инструменты, перевязочный материал, белье, и другие материалы загружаются в автоклав в специальных металлических коробках - биксах Шиммельбуша (рис.). Биксы имеют боковые отверстия, которые открывают перед стерилизацией.
Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.
Существует три основных режима стерилизации:
o при давлении 1,1 атмосферы-1час,
o при давлении 1.5 атмосферы-45 минут.
o при давлении 2 атмосферы - 30 минут. По окончании стерилизации биксы некоторое время остаются в горячем автоклаве для просушки при слегка приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикрепленном к биксу кусочке клеенки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов.
в) Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)
Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах - сухо жаровых шкафах-стерилизаторах.
Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и вначале высушивают в течение 30 минут при температуре 80°С с приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180°С.
Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время является главным, наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.
В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО.
г) Лучевая стерилизация
Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью ионизирующего излучения (у-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация у-лучами.
Лучевая стерилизация проводится в специальных помещениях и является заводским методом стерилизации (непосредственно в стационарах она не производится).
Герметичная упаковка делает удобными хранение и использование инструментов (необходимо просто вскрыть упаковку).
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
а) Газовая стерилизация
Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Минимальное отрицатель-ное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптиче-ских, особо точных и дорогостоящих инструментов.
б) Стерилизация растворами антисептиков
Стерилизация растворами химических антисептиков, так же как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.
Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор, 96° этиловый спирт и 6% пере-кись водорода. Спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.
При замачивании в спирте и тройном растворе инструменты считаются стерильными через 2-3 часа, в пе-рекиси водорода - через 6 часов.
**
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение включает в себя две методики:
o классический остеосинтез,
o внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
а) Классический остеосинтез
Основные принципы и виды остеосинтеза
При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярным.
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструк-ций.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и дру-гие конструкции.
Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и об-менных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.
Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.
***
Принципы лечения неспецифической хирургической инфекции
Лечение неспецифической хирургической инфекции слагается из 3-х стратегических направлений: ликвидации местного воспалительного очага, борьбы с инфекцией, общего лечения больного.
Местное лечение в стадии инфильтрата проводят консервативно. Поскольку стадия инфильтрата мягких тканей продолжается не более 4-х суток, консервативное лечение должно уложиться в эти сроки. Местное лечение заключается в применении физиотерапевтических рассасывающих процедур и различных новокаиновых блокад: коротких, футлярных, паранефральных. Из физиотерапевтических методов наибольшее распространение получили токи УВЧ переменное магнитное поле, диатермия и электрофорез протеолитических ферментов (хемотрипсина). Антибактериальное лечение сводится к применению антибиотиков и антисептических препаратов.
При наличии абсцесса или флегмоны на первый план выступает хирургическая обработка местного очага. Классическая операция предполагает, прежде всего, вскрытие очага нагноения. Это вмешательство выполняют под наркозом или местной анестезией. По общим правилам хирургической техники путем разреза опорожняют гной и полость гнойника обследуют пальцем. Дополнительными разрезами образуют контрапертуры, вскрывая карманы и затеки. Выполняют некрэктомию, иссекая из полости гнойника всю мертвую, гнойнорасплавленную ткань. Образовавшуюся резаную, жизнеспособную, но инфицированную рану промывают антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин). Затем рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором хлористого натрия или пропитанными гидрофильными мазями на основе полиэтиленглико-ля (левосин, левомеколь, мафенид-ацетат).
Если вскрытие флегмоны выполнено несколькими разрезами (контрапертурами), выполнить полноценную некрэктомию бывает затруднительно. Тогда вводят трубчатые дренажи, через которые промывают полость гнойника антисептическими растворами. Через эти же дренажи оттекает гной. Лечение повязками, обладающими осмотическим эффектом, или орошением через трубчатые дренажи, проводят до очищения раны от остатков некроза, гнойно-фибринозного налета и уменьшения отека. Для этого требуется от 3 суток до нескольких недель. После уменьшения проявлений острого воспаления и появления грануляционной ткани, что знаменует окончание периода гидратации, меняют способ лечения. Последующие местные лечебные мероприятия должны способствовать заживлению раны. Для этого применяют марлевые салфетки, пропитанные мазями на жировой основе, обладающие антисептическим и бальзамическим эффектом. Используют мазь Вишневского, фурацили-новую, диоксидиновую, синтомициновую эмульсии, стерильное вазелиновое или касторовое масло и др. После заполнения полости раны грануляционной тканью целесообразно наложить сближающий вторичный шов. Классический способ лечения требует много времени и значительных материальных затрат. Кроме того, простое вскрытие гнойника, при наличии гнилостной госпитальной инфекции далеко не всегда способно обеспечить выздоровление. В связи с этим, последние годы получила распространение более активная и радикальная тактика лечения гнойников и гнойных ран.
Активная хирургическая тактика предусматривает радикальную хирургическую обработку гнойного очага с первичным или первично-отсроченным швом и активным неприсасывающимся дренажем. В отдельных случаях допускается наложение раннего вторичного шва. Хирургическая обработка предусматривает не только вскрытие гнойника и некрэктомию, но и иссечение всей уплотненной на ощупь, т.е. инфильтрированной экссудатом клетчатки и поверхностных слоев мышечной ткани. Иначе говоря, в результате хирургического воздействия, гнойная рана, образовавшаяся после вскрытия гнойника, становится приближенной к контаминированной ране. Уро-вень микробной контаминации в такой ране уменьшают путам применения эффективных методов деконтаммн&цми т арсенала фпщ ческой антисептики. Для этого используют обработку раны пульсирующей струей, низкочастотным ультразвуком и вакуум ироваиием, Если хирургическая обработка выполнена полноценно* рану ушива* ют редкими широкозахватными швами с оставлением сквозного проточного неприсасывающегося трубчатого дренажа, Однако чаще обработанную рану после ее физической деконтаминации рыхло заполняют марлевыми салфетками, пропитанными высокоос" мотическими гидрофильными мазями. При благоприятном течении послеоперационного периода, на 3-5 сутки накладывают первично-отсроченный шов с оставлением сквозного дренажа. В случае сомнения, лечение гидрофильными мазями продолжают до 5 10 дня, т.е. до появления грануляций. В этих случаях накладывается ранний вторичный шов. Активная хирургическая тактика позволяет при лечении гнойников добиться заживления по типу первичного натяжения, с достаточно хорошим функциональным косметическим и анатомическим результатом. Кроме того, такая тактика значительно удешевляет лечение и сокращает его продолжительность. Активная хирургическая тактика включает проведение в послеоперационном периоде физиотерапевтического лечения ушитой раны и антибактериальной терапии.
Борьба с инфекцией заключается в применении антибиотиков, антисептической химиотерапии и иммунотерапии.
Антибиотики применяют периоперационно и в послеоперационном периоде. При лечении местного очага неспецифической хирургической инфекции в стадии инфильтрата, антибиотики вводят с момента постановки диагноза. Периоперационное введение антибиотиков преследует цель достичь их максимальной концентрации в крови и тканях в момент оперативного вмешательства. Послеоперационное применение антибиотиков для воздействия на местный очаг менее эффективно, нежели периоперационное, но весьма целесообразно при выраженной общей реакции и бактериемии. Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно, внутриартериально эндолимфатически. При наличии гнойной инфекции применяют антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов и цефалоспо-ринов. Когда имеются основания подозревать госпитальную инфекцию (нагноение операционных ран, постинъекционные абсцессы) используют цефалоспорины 1II-IV поколения. В этих случаях следует также вводить антибиотики вместе с ингибиторами беталак-тамазы, например с клавулановой кислотой (амоксиклав).
При гнилостной инфекции лечение проводят цефалоспоринами 1II-IV поколения, фторхинолонами, карбопенемами, аминогликозида-ми. При наличии неклостридиальной анаэробной инфекции добавляют метронидазол клиндамицин и ванкомицин. Наиболее эффективны для промывания гнойных ран и эмпиематозных полостей растворы хлоргекседина, йодопирона, диоксидина, гипохлорида натрия, а также перекиси водорода. При наличии трудноудаляемого гнойно-фибринозного налета, целесообразно местное применение протеоли-тических ферментов.
Иммунотерапия слагается из иммуностимуляции (иммуномоде-ляции) и иммунопротезирования. Для иммуностимуляции применяются: тималин, тактивин, миелопид, левамизол, продигиозан, поли-оксидоний. Иммунокорректоры показаны при эпизодической имму-носупрессии, вызванной травмой, тяжелой операцией, вирусной инфекцией, сочетающимися с гнойными заболеваниями.
Иммунопротезирование показано при глубоком повреждении иммуногенеза и неспецифической антимикробной резистентности любого происхождения, например при сепсисе. В таких случаях показаны свежецитратная кровь, свежезамороженная плазма, лейкоцитарная масса, а также пентоглобин, иммунофан, ронколейкин.
Общее лечение больного включает все виды детоксикации, коррекцию водно-электролитного обмена, гиповитаминоза, антиокси-датную терапию, лечение анемии, гипопротеинемии и других системных нарушений.
Для детоксикации применяют инфузии растворов кристаллоидов в сочетании с форсированием диуреза. Целесообразно внутривенное введение кровезаменителей детоксикационного воздействия, адсорбирующих токсины (гемодез). Более результативны инфузии гипохлорида натрия, который путем окисления расщепляет токсические полимеры (средние молекулы) до мономеров, которые затем выводятся с мочой. При тяжелой токсемии с поражением паренхиматозных органов возникают показания для экстракорпоральных методов детоксикации. К последним относятся плазмаферез, гемо-сорбция и гемодфильтрация.
Коррекция водно-электролитного обмена показана при тяжело протекающей гнойной, особенно гнилостной, инфекции, сопровождающейся обезвоживанием, снижением объема введения растворов электролитов и глюкозы, исходя из расчета 30-40 мл на 1 кг веса в сутки. Объем инфузии уточняется контролем центрального венозного давления, гематокрита и почасового диуреза. Из всех электролитов предпочтение отдается хлористому калию. В инфузаты
"Лечение, проводят в неотложном порядке. Оно должно быть комбинированным, однако ведущая роль отводится хирургическому вмешательству. Ему предшествует 30-40-минутная предоперационная подготовка, направленная на восстановление ОЦК, коррекцию СС деятельности и гиперемии. Хирургическое всешательство заключается в нанесении ЛАМПАСНЫХ разрезов через рану и всю отечную часть конечности.
Эти разре-зы должны в обязательном порядке рассекать фасцию и проникать в фациальные мышечные футляры. Все мышцы, пораженные кло-стридиальной гангреной выделяются из фациальных ^зедаред и иссекаются целиком (рис. 26). В случае поражения большей части мышечных групп, вопрос решается в пользу ампутации. Операционные раны многократно промывают растворами шрекиси водорода, перманганата калия или гипохлорита натрия. На рану не на-
кладывают ни одного шва. Раны рыхло заполняют салфетками обильно смоченным я растворами антисептиков-окислителей пред* почтительно птохл ор1iто м натри я. Первые перевязки проашщ щ внутривенным наркозом 2
3 раза в сутки. Весьма целесообразно послеоперационное л е ч енi\е в абактериальной среде и щтщщГ1г . | гипербарической оксигенации. Обязательна антибиотикотбртпия Используют большие дозы полусинтетических пеницилдинрв илице-фалоспоринов. Проводят интенсивную инфузионную терапию. нщг правленную на коррекцию ОЦК и детоксикацию. Назначают ввезе* ? ние десятикратной профилактически дозы поливалентной, лрогиво-гангренозной сыворотки, разведенной в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одну половину дозы вводят пепельно внутривенно, а вторую - внутримышечно. Необходимо иметь пол рукой растворы адреналина и кортикостероидов для купирована* могущего развиться анафилактического шока. Большой надежды м противогангренозную сыворотку возлагать не следует, но применение ее обязательно. Лечение больных анаэробной гангреной проводят в изолированной палате гнойного отделения, оборудованной вд перевязочную. Соблюдают необходимый противоэпидемический ре-жим. Использованный перевязочный материал выносят в закрытых емкостях и сжигают. Инструменты перед обработкой и стерилизацией замачивают в растворе лизола. Летальность при анаэробной гангрене достигает 50 %.
****
|
Скачать 440.91 Kb.