Задач. Задачи-ГИА.-Педиатрия. Детская хирургия
 Скачать 330.41 Kb.
|
|
Неонатология CИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1 Девочка 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей на фоне анемии и повторной угрозы прерывания. У матери с детства аутоиммунный тиреоидит. Роды на 43 неделе гестации. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Родилась с массой тела -4100 г, длиной -50 см, окружность головы –34 см, окружность груди –33 см. С первых суток находилась в палате «Мать и дитя», вскармливание грудное в свободном режиме. Выписана домой на 4 сутки. При осмотре врач-педиатр участковый отмечает признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова 1 степени, отѐчность лица и тыльных поверхностей кистей и стоп. Пупочный остаток не отпал. Рефлексы вызываются, но снижены. Мышечная гипотония. Форма головы правильная, большой родничок 3×3см, не напряжѐн. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД -52 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС -110 в минуту. Мама отмечает, что ребѐнок неохотно и вяло сосѐт грудь. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Половые органы сформированы правильно. Стул был дважды, не обильный, жѐлтого цвета, слизи не отмечали. Мочится редко, моча светлая, без запаха. Из выписки из родильного дома выяснено, что неонатальный скрининг у ребѐнка не проведѐн. Рекомендовано провести в условиях амбулаторного наблюдения. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Обоснуйте и составьте план обследования пациента 4. При обследовании ребѐнка уровень ТТГ составил 98,0 мЕД/л. Обоснуйте терапию конкретного ребѐнка. 5. Какова дальнейшая тактика врача-педиатра участкового? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2 Новорожденный мальчик М., 25 дней осмотрен врачом-педиатром участковым. Жалобы на усиление желтухи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, судороги во время осмотра. Из анамнеза: маме 20 лет. Студентка ветеринарного факультета. Беременность первая протекала с угрозой прерывания, многоводием. В сроке 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов. Выявлены IgM "+" и IgG "+" к токсоплазме. Срочные 1-е роды в 38 недель. Предлежание головное. Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. Вес при рождении -2900 г, рост -51 см, окружность головы -35 см, окружность груди 34 см. К груди приложен в течение первого часа после рождения. Совместное пребывание матери и ребѐнка в родильном доме. У ребѐнка желтуха со вторых суток жизни. Вакцинация п/гепатита и БЦЖ. В роддоме проведено обследование: Общий анализ крови: гемоглобин -115 г/л, эритроцитов -3,1×1012/л, лейкоцитов -18×109/л, эозинофилы –3, палочкоядерные нейтрофилы –4, сегментоядерные нейтрофилы–68, лимфоциты –17, моноциты –8, тромбоциты -112×109/л, общий билирубин –156 мкмоль/л, прямой -63 мкмоль/л. СРБ -60 мг/л, АЛТ -230 МЕ/л, АСТ -180 МЕ/л. Нейросонография –повышение эхогенности перенхимы, увеличение размеров боковых желудочков (S-14 мм, D -16 мм), множественные гиперэхогенные тени в подкорковой зоне. При осмотре состояние тяжѐлое. Температура тела 37,6 °С. Ребѐнок беспокойный. Негативная реакция на осмотр. Тактильная гиперестезия. Тремор рук и подбородка. Вес -3200 г. Голова гидроцефальной формы, окружность –39 см, большой родничок 4×4 см, напряжен. Выражена венозная сеть на коже головы. Голова запрокинута назад. Симптом Грефе. Кожные покровы желтушные с серым оттенком. Дыхание над всеми полями лѐгких пуэрильное, хрипов нет. ЧДД -45 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС -138 ударов в минуту, АД -76/43 мм рт. ст. Живот слегка поддут, мягкий при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка +1 см. Стул желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Определите тактику антибактериальной терапии. 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3 Девочка А. родилась от матери 26 лет, соматически здоровой, от 2 беременности, 2 родов. Вредные привычки отрицает. На учѐте в женской консультации состояла с 9 недель. Беременность протекала с преэклампсией. Роды в 39 недель. На момент рождения состояние ребѐнка удовлетворительное. Оценка по шкале В. Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой 9 баллов. Масса тела 3100 г, длина тела 51 см. Приложена к груди в родовом зале. Ребѐнок находился в палате «мать и дитя» с первых суток. На 3 сутки жизни при обходе врача -неонатолога мама обратила внимание на симметричное увеличение молочных желѐз, кожа над ними была слегка гиперемирована, наблюдались скудные выделения беловато-молочного цвета, кроме того у ребѐнка отмечался отѐк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета. Температура тела 36,5°С. На осмотр реагирует адекватно, в сознании, крик громкий, эмоциональный, ребѐнок активный. Находится на грудном вскармливании, сосѐт активно, грудь захватывает хорошо, питание удерживает. У матери лактация достаточная. Клинический анализ крови: Нb –186 г/л, эритроциты–5,4×1012/л, цветовой показатель–0,99, тромбоциты–288×109/л, лейкоциты–9,2×109/л, палочкоядерные–3%, сегментоядерные–47%, лимфоциты–42%, моноциты–8%, СОЭ –7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет –соломенно-жѐлтый, реакция –кислая, удельный вес –1003, белок отсутствует, эпителий плоский –1–2 в поле зрения, лейкоциты –1–2 в поле зрения , эритроциты –нет. Вопросы: 1. Опишите возникшее состояние у ребѐнка. 2. Обоснуйте транзиторное состояние. 3. Требуется ли лечение названного транзиторного состояния? Проведите профилактику мастита у новорождѐнного. 4. Назначьте питание ребѐнку, обоснуйте свой выбор. 5. Определите прогноз данного состояния. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4 Ребѐнок К. от второй беременности, роды первые. Настоящей беременности предшествовали преждевременные роды на 24 неделе беременности, ребѐнок погиб на 2 сутки жизни. В течение данной беременности отмечался токсикоз 1 половины, угроза прерывания беременности, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Проводилась пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома дексаметазоном. Роды в головном предлежании через естественные родовые пути, продолжительность 1 периода–4 часа 20 минут, 2 периода–10 минут. Ребѐнок родился с обвитием пуповины вокруг шеи с единичными вдохами, цианотичный. Родился при сроке 31 неделя беременности с массой тела 1700 г, длиной 41 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. После проведения реанимационных мероприятий ребѐнок переведѐн в палату интенсивной терапии (ПИТ), помещѐн в кювез, продолжена CPAP воздухом, начатая в родильном зале. Сурфактант не вводился. При поступлении в ПИТ: состояние тяжѐлое. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа. Спонтанная двигательная активность угнетена, рефлексы орального автоматизма ослаблены. Поза с умеренным приведением ног и рук к телу. «Квадратное окно» запястья около 450. Ответная реакция руки в виде сгибания в локтевом суставе на 90о. Подколенный угол составляет около 140о. Симптом «шарфа» –локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией. При попытке приведения стопы к голове нет сгибания в коленном суставе, но и привести полностью ножку не удалось.Кожные покровы розовые, чистые. Ушная раковина с неполным завиванием части ребра и мягким хрящом, легко сгибается и медленно возвращается в исходное положение. Грудной сосок отчѐтливо виден. Ареола намечена, грудная железа при пальпации менее 5 мм. Ногти достигают края пальцев, заметны по 2 глубокие складки поперѐк передней трети стопы. На передней брюшной стенке видны вены с ответвлениями, волосяной покров распространѐнный. Пупочное кольцо без особенностей. При аускультации лѐгких выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы по всем полям, отмечается укорочение перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Половые органы сформированы по женскому типу, выступающий клитор и широкая внутренняя половая губа. Анус сформирован, меконий отошѐл в родильном зале. Через 18 часов: сатурация 82–88%, состояние ухудшилось, появилось стонущее дыхание, асинхронные движения грудной клетки и живота при дыхании, заметное втяжение межрѐберных промежутков, небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе, опускание подбородка на вдохе, рот открыт, пять эпизодов апноэ за последний час наблюдения. Кожа розовая, акроцианоз, не уменьшающийся при увеличении FiO2 до 40%. В лѐгких дыхание ослаблено, сохраняется множество крепитирующих хрипов по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 110–120 ударов в минуту, пульс на локтевой артерии слабый, артериальное давление 50/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Диурез 1,5 мл/кг/ч. Общий анализ крови: Hb –192 г/л; эритроциты –4,4×1012/л; средний объѐм эритроцитов –99 фемтолитров; лейкоциты –11,4×109/л, формула: эозинофилы–0%, палочкоядерные–2%, сегментоядерные–50%, лимфоциты–38%, моноциты–10%; тромбоциты –189×109/л, ретикулоциты –35%. Уровень С-реактивного белка –норма. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чѐткими контурами. Кислотно-основное состояние артериальной крови: рН –7,27, ВЕ –9,3, СО2–68 мм рт. ст., рО2–37 мм рт. ст. Глюкоза сыворотки крови –2,1 ммоль/л. Вопросы: 1. Укажите неблагоприятные факторы риска анамнеза. К какой патологии они могли привести? 2. Проведите оценку состояния по шкале Сильвермана в возрасте 18 часов жизни. Проведите оценку нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду. Перечислите патологические состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. 3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. 5. Оцените лечебные мероприятия, проводимые ребѐнку. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5 Девочка М. родилась с массой 3400 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При осмотре в возрасте 30 минут состояние средней тяжести. Поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются. Кожные покровы чистые, ярко-жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища. Пуповинный остаток в скобе. В лѐгких дыхание пуэрильное, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет, частота дыхания 38 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации, печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка –на 0,5 см. Меконий отошѐл, мочится свободно. Анамнез: беременность вторая, первая беременность закончилась медицинским абортом. Настоящая беременность осложнилась изосенсибилизацией по системе резус -фактор. Группа крови матери А(II) Rh–(отрицательная). Данные обследования. Группа крови девочки–A(II) Rh+(положительная), уровень билирубина в пуповинной крови –72 мкмоль/л, непрямая фракция –68 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса –положительная. Общий анализ крови: гемоглобин –134 г/л, эритроциты –3,4×1012/л, лейкоциты –7,2×109/л, ретикулоциты –45%. Вопросы: 1. Укажите неблагоприятные факторы риска анамнеза. К какой патологии они могли привести? 2. Выделите клинические синдромы. Определите ведущие. Дайте заключение по лабораторным данным. 3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз. 5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6 Ребѐнок первых суток жизни находится в детском отделении родильного дома. Родился у женщины 23 лет, имеющей III(В) Rh-отрицательную группу крови; от второй беременности (первая беременность закончилась два года назад медицинским абортом при гестационном сроке 8 недель), протекавшей с токсикозом I половины и тяжѐлым гестозом II половины. Роды первые, в 39 недель гестации, самостоятельные. Безводный промежуток 4 часа, околоплодные воды желтушной окраски. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При рождении отмечена бледно -желтушная окраска кожи и слизистых оболочек. Двигательная активность умеренно снижена. Мышечный тонус снижен. Физиологические рефлексы быстро истощаются. ЧД –44 в минуту. Перкуторный звук над лѐгкими лѐгочный. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧСС –140 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая –правая парастернальная линия, левая –на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя –II ребро. При аускультации сердечные тоны умеренно звучные, чистые. Живот мягкий. Пальпаторно край печени определяется на 3,5 см ниже рѐберной дуги, край селезѐнки –на 1,5 см ниже рѐберной дуги. Стул –меконий. При рождении билирубин пуповинной крови –120 мкмоль/л, уровень гемоглобина в периферической крови –105 г/л. Группа крови ребѐнка III(В) Rh-положительная. В возрасте 2 часов: в полном анализе крови: эритроциты–3,2×1012/л, гемоглобин –75 г/л, ретикулоциты –120%, Ht –28%, лейкоциты –9,6×109/л, палочкоядерные–6%, сегментоядерные–55%, лимфоциты–32%, моноциты–7%, тромбоциты –210×109/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин –208 мкмоль/л, непрямой билирубин –200 мкмоль/л, прямой билирубин–8 мкмоль/л. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7 Ребѐнок у матери 25 лет с осложнѐнным соматическим анамнезом: сахарный диабет I типа с 18 лет, получает интенсифицированную инсулинотерапию (Новорапид и Левемир), самоконтроль заболевания неудовлетворительный, подготовка к беременности не проведена. От первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I и III триместрах, первых оперативных родов на 29 неделе. При рождении: масса тела 1600 г (между 75 и 90 перцентилями), длина 38 см (между 50 и 25 перцентилями), оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Через 15 минут после рождения отмечалось нарастание дыхательной недостаточности: частота дыхания до 85 в минуту, западение мечевидного отростка, межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, при дыхании комнатным воздухом отмечается цианоз носогубного треугольника. При аускультации –ослабленное дыхание, слышны экспираторные шумы. Ребѐнок переведѐн в отделение реанимации. На момент осмотра возраст составляет 1,5 суток. При объективном обследовании выражен синдром угнетения. Кожа бледно-розовая. ЧД –84 в минуту. При перкуссии над лѐгкими определяется притупление перкуторного звука в задненижних отделах. Аускультативно: в лѐгких дыхание ослаблено, выслушиваются проводные и крепитирующие хрипы. ЧСС–160 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум над областью сердца. Живот правильной формы, мягкий, доступен пальпации, печень +1,5 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, диурез 2 мл/кг/час. Общий анализ крови: Er –5,1×1012/л, Hb –162 г/л, МСV –98 fl, МНС –31 pg, МСНС–33 г/л, Lе –10,6×109/л, палочкоядерные–3%, сегментоядерные–32%,лимфоциты–55%, моноциты–10%, тромбоциты –240×109/л. Глюкоза крови –1,6 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности лѐгочных полей, воздушная бронхограмма. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте сформулированный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8 Новорождѐнный ребѐнок мужского пола Ивановой А. 22 лет, от первых срочных родов, первой беременности. В анамнезе матери анемия беременных лѐгкой степени, гестационный пиелонефрит. Беременность протекала с гестозом в I половине. Роды на сроке гестации 39 –40 недель, в переднем виде затылочного предлежания. Родился мальчик массой тела 3250 г, длиной тела 53 см. Состояние ребѐнка при рождении средней тяжести, оценка по шкале Апгар на 1 минуте –5 баллов, на 5 минуте –7 баллов. После перевода из родильного зала через 40 минут после рождения наблюдалось нарастание дыхательной недостаточности, периодически наблюдались приступы тахипноэ (более 60 в минуту) и цианоза, выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки, движения правой и левой половины грудной клетки асинхронны, ЧСС –165 ударов в минуту, верхушечный толчок сердца смещѐн вправо, перкуторно в нижнем отделе левого лѐгкого определяется тимпанит, здесь же отсутствие дыхательных шумов. Появляется цианоз в положении на правом боку, отмечается запавший «ладьевидный» живот. Дежурным неонатологом поставлен диагноз «врождѐнная пневмония, дыхательная недостаточность (ДН) II степени». Сопутствующий диагноз «декстракардия, первичный ателектаз левого лѐгкого». Назначены: оксигенотерапия методом СДППД, коррекция кислотно-основного состояния, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. |