предст.железа1. Деятельность медицинской сестры в диагностическом процессе при аденоме предстательной железы

• Название: Деятельность медицинской сестры в диагностическом процессе при аденоме предстательной железы
• Дата: 08.11.2018
• Размер: 87.42 Kb.
• Имя файла: предст.железа1.docx
• Тип: Документы; #55820
• страница: 3 из 7

1.2 Хирургический уход после операций на предстательной железе и половых органах

Чреспузырная простатэктомия (удаление узлов гиперплазии простаты). В первые часы после операции внимание медицинского персонала должно быть обращено на характер орошаемой жидкости. Умеренная примесь свежей крови, придающая промывной жидкости цвет «клюквенного морса» или «мясных помоев», не должна вызывать опасений. Однако, если орошаемая жидкость имеет интенсивно красный цвет, содержит свертки крови, что сочетается с падением артериального кровяного давления, учащением пульса, бледностью кожных покровов, применяют вначале консервативные мероприятия: полость мочевого пузыря отмывают от свертков крови и устанавливают катетер Фолея с натяжением на несколько часов, назначают кровоостанавливающие медикаментозные средства, переливание одногруппной эритроцитарной массы и плазмы, проводят динамический мониторинг лабораторных показателей. При отсутствии эффекта приходится прибегать к оперативному вмешательству: раскрытию раны мочевого пузыря, наложению швов на кровоточащие сосуды ложа предстательной железы, его тампонаде [14].

Как правило, в первые часы и дни после операции больного беспокоят болезненные ложные позывы на мочеиспускание вследствие самой операции и раздражения пузырной стенки дренажной трубкой, поэтому больной должен быть предупрежден о том, что тужиться и пытаться мочиться при этих позывах нельзя, так как это может увеличить опасность кровотечения из ложа предстательной железы.

Повязка в первые дни после операции обычно промокает мочой, и через дренажную трубку выделяется только часть мочи. Тем не менее, с первых же суток нужно измерять диурез, при этом следует учитывать просачивание части мочи мимо дренажа в повязку. Дренаж, поставленный в предпузырное пространство, удаляют через 24–48 ч после операции. Если в ложе предстательной железы оставляют тампон, его удаляют спустя 2–3 сут после операции. Орошение снимают на 4-5-е сут.

Часто после чреспузырной простатэктрмии оставляют уретральный катетер. В тех случаях, когда одновременно имеется надлобковый дренаж, катетер нужен не для дренирования мочевого пузыря, а для лучшего формирования на катетере простатической части уретры, которую удаляют вместе с гиперплазией простаты. Поэтому нефункционирующий постоянный катетер (отсутствие выделения через него мочи) при наличии надлобкового дренажа не представляет какой-либо опасности.

Особенностью послеоперационного ведения больного, подвергнутого простатэктомии, является необходимость ограничения в первые послеоперационные дни клизм, газоотводных трубок и прочих ректальных процедур. Эти вмешательства, оказывая давление на стенку прямой кишки, могут вызвать или усилить кровотечение из простатического ложа, которое находится в непосредственной анатомической связи с передней стенкой прямой кишки.

Вставать больному разрешают на 2–3-й день после операции, однако с первых же суток нужно проводить дыхательную гимнастику, активные движения конечностями, поворачивание на бок. Заживление надлобкового свища достигается такими же способами, как и после цистостомии [14].

Ведение больного, подвергнутого простатэктомии с глухим швом мочевого пузыря, имеет существенные особенности. После этой операции особенно важна роль медицинской сестры, так как от ее опыта и внимания в значительной мере зависит результат операции. Основное значение имеет обеспечение хорошей функции постоянного уретрального катетера, обеспечивающего отток мочи из пузыря. С этой целью в полость мочевого пузыря устанавливается 3-ходовой катетер Фолея. Для поддержания постоянной проходимости катетера необходимо в первые послеоперационные дни установить орошение полости мочевого пузыря антисептическими растворами, пока моча содержит примесь крови. Обтурация катетера сгустком крови или гноя, обрывком ткани приводит к перерастяжению мочевого пузыря мочой, нарушению герметичности зашитой наглухо раны, прорыву мочи наружу через надлобковую рану или к мочевым затекам в околопузырную клетчатку.

В случае выпадения катетера или дренажной трубки из уретры в первые послеоперационные дни ввести их обратно очень трудно, так как вместе с гиперплазией предстательной железы удаляется простатическая часть уретры. Поэтому так важна забота медицинской сестры и врача о постоянной проходимости уретрального катетера или дренажа и его фиксации после этой операции.

Основные осложнения чреспузырной простатэктомии, помимо общехирургических: вторичное кровотечение вследствие септического расплавления тромбов в простатическом ложе, острый пиелонефрит. Нередко после этой операции наблюдается острый гнойный орхит, являющиеся следствием распространения инфекции из простатического ложа по семявыносящему протоку антиперистальтически. Для профилактики этого осложнения одновременно с удалением гиперплазии простаты производится вазорезекция (иссечение семявыносящего протока с обеих сторон на протяжении 0,5—1 см) [5].

Позадилобковая простатэктомия. Мочевой пузырь при этой операции не вскрывают и дренирование обеспечивается постоянным уретральным катетером, за которым, как и после чреспузырной простатэктомии с глухим швом, требуется тщательное наблюдение медицинской сестры. Необходимы регулярные промывания катетера во избежание нарушения его проходимости. Очень важно, как и после чреспузырной простатэктомии, следить за фиксацией постоянного катетера по приведенным выше соображениям [14].

Трансуретральная резекция при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Во время данной разновидности электрохирургической операции производится удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов при помощи электрического тока высокой частоты. Применяется резектоскоп, проведенный по уретре. Положение на столе для выполнения ТУР простаты называется «литотомическим» (цистоскопическим) – больной лежит на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами. Поверхность стола должна иметь неэлектропроводную прокладку. На дистальной трети бедра больного закрепляют пассивный электрод, обращая внимание на то, чтобы вся его поверхность плотно прилегала к коже. По показаниям проводят вазорезекцию. После удаления тканей гиперплазии простаты по уретре устанавливается 3-ходовой катетер Фолея, устанавливают на 2 ч натяжение, в течение нескольких суток производится орошение полости мочевого пузыря антисептическими растворами с целью предотвращения обтурации просвета катетера свертками крови, слизи, участками тканей.

Проводится динамическое наблюдение за артериальным давлением, показателями красной крови, интенсивностью примеси крови к орошаемой жидкости.

При выполнении ТУР возможны интраоперационные осложнения: повреждение слизистого и подслизистого слоев уретры, перфорация уретры, перфорация капсулы предстательной железы, резекция моче-точникового устья, перфорация мочевого пузыря, прямой кишки.

При гладком течении послеоперационного периода на 7–8-е, 13–14-е, а иногда и на 20–21-е сутки после операции может отмечаться незначительная гематурия без свертков, связанная с отторжением струпа из задней уретры и регенерацией раны после электровоздействия.

При появлении свертков крови и значительной гематурии необходимо стационарное лечение: катетеризация и отмывание мочевого пузыря от свертков крови, натяжение уретрального катетера, вплоть до электрокоагуляции кровоточащих сосудов или ревизии мочевого пузыря с ушиванием ложа «аденомы».

Раннее послеоперационное кровотечение, возникающее в первые дни после ТУР, обычно становится следствием некачественного гемостаза или повторного открытия артериальных стволов. При неэффективности консервативных мероприятий для ликвидации подобного осложнения применяют эндоскопическую коагуляцию или открытую ревизию мочевого пузыря с прошиванием кровоточащих сосудов [5].

Большое внимание в послеоперационном периоде при различных вариантах простатэктомии уделяется состоянию свертывающей и антисвертывающей систем крови. Профилактика тромбоэмболических осложнений после простатэктомии, которые у 50 % больных развиваются или во время операции или в 1-е сутки после нее, должна начинаться еще в предоперационном периоде. Наиболее широкое распространение из средств специфической профилактики получил гепарин, применение которого в мини-дозах снижает вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии и ДВС-синдрома.