Дневник ПП 02.01_Педиатрия. Диагностическом и реабилитационном процессах мдк 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
 Скачать 317.5 Kb.
|
|
5. История жизни: условия труда________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ профвредности________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ перенесенные заболевания:____________________________________ операции, травмы: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Гинекологический анамнез___________________________________________ (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, ________________________________________________________________________________________________ длительность, последний день; количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез: ________________________________________ (Инф. заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии, выезд за пределы города, _____________________________________________________________ контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) ________________________________________________________________________________________________ Аллергоанамнез: непереносимость пищи:________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ непереносимость лекарств:_____________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ непереносимость бытовой химии:_______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ особенности питания (что предпочитает):_________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Привычные интоксикации: курение:______________________________________________________ алкоголь:_____________________________________________________ наркотики:____________________________________________________ Наследственность_____________________________________________ (наличие у кровных родственников заболеваний) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 1.2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть) 1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует 2.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост: _____________________________________________________ 4.Вес: ______________________________________________________ 5.Температура:______________________________________________ 6. Состояние кожи и слизистых:_______________________________ тургор, влажность, цвет_______________________________________ дефекты (пролежни) - да, нет отеки - да, нет 7.Лимфоузлы (увеличены): - да, нет. 8.Костно-мышечная система: деформация скелета - да, нет деформация суставов - да, нет. атрофия мышц - да, нет 9. Дыхательная система: изменение голоса - да, нет Частота дыхательных движений:_____________________________________________________________ дыхание - глубокое, поверхностное дыхание ритмичное - да, нет характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсии грудной клетки: симметричность - да, нет кашель - да, нет мокрота - да, нет характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая запах (специфический) - да, нет дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие) 10. Сердечно-сосудистая система: Пульс ______________симметричность - да, нет; ритм______________________________ напряжение__________________________наполнение______________ Частота сердечных сокращений:_______________________________ Дефицит пульса: _____________________________________________ АД на обеих руках: левая ________правая _________ 11.Желудочно-кишечный тракт: аппетит - не изменен, снижен, отсутствует, повышен; глотание: нормальное, затруднено; съемные зубные протезы - да, нет язык: обложен - да, нет рвота: да, нет характер рвотных масс _____________________________________________________________ стул - оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной); живот обычной формы - да, нет увеличен в объеме: метеоризм, асцит асимметричен - да, нет напряжен - да, нет 12. Мочевыделительная система: мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено; цвет мочи - обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев») прозрачность - да, нет 13. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский; распределение подк. жир.клетчатки: мужской, женский 14. Нервная система: сон - нормальный, бессонница, беспокойный; длительность: Тремор - да, нет. Нарушение походки - да, нет парезы, параличи - да, нет Основные потребности человека Нарушенные подчеркнуть Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться) Дополнительные методы обследования Лабораторные: Общий анализ крови: Нв:__________________________________________________________ СОЭ:_________________________________________________________ Эритроциты:__________________________________________________ Лейкоциты:___________________________________________________ Цветовой показатель:__________________________________________________ Общий анализ мочи: Удельный вес:________________________________________________________ Цвет:_________________________________________________________ Эритроциты:__________________________________________________ Лейкоциты:___________________________________________________ Белок:________________________________________________________ Биохимическое исследование крови:___________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Инструментарные : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДИЕТА ___________ Показание: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Назначения: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Характеристика:_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ФИТОТЕРАПИЯ Лекарственные растения, обладающие направленным действием и рекомендуемые больному. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лист динамической оценки пациента Ф.И.О. пациента________________________________________________
|
