РЕФЕРАТ Диагностика ВИЧ-инфекции.. Диагностика вичинфекции методы диагностики вичинфекции
 Скачать 180 Kb.
|
|
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Установление факта инфицированности ВИЧ осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев, каждый из которых имеет ту или иную степень значения при установлении диагноза. В ряде случаев для проведения своевременных противоэпидемических мероприятий необходимо осуществлять установление наличия ВИЧ-инфекции, когда имеется большая вероятность инфицирования ВИЧ, но временно не имеется полных или достаточных данных для окончательного подтверждения диагноза. В этих случаях мы предлагаем ориентироваться на критерии высокой, значительной и большой достоверности, при которых соответственно высок риск инфицирования. Критериев достаточной и средней вероятности довольно для того, чтобы не сомневаться в возможности инфицирования, но недостаточно, чтобы ее диагностировать. Критерии относительной достоверности вызывают некоторые сомнения в инфицировании. Кроме этого, можно выделить критерии малой вероятности инфицирования, которые допускают наличие ВИЧ-инфекции, но при выяснении дополнительных условий. Мы можем выделить также критерии сомнительной достоверности, которые могут противоречить диагнозу ВИЧ-инфекции. Эпидемиологические критерии установления инфицированности ВИЧ Важнейшим эпидемиологическим критериям при установлении диагноза ВИЧ-инфекции является выявление возможных факторов риска инфицирования ВИЧ. К эпидемиологическим факторам (в данном случае - критериям), имеющим высокое значение при диагностике ВИЧ-инфекции, относится переливание крови или пересадка органов и тканей от инфицированного ВИЧ лица. (Человек, получивший переливание крови от ВИЧ-инфицированного лица, практически всегда может сразу рассматриваться как инфицированный ВИЧ). К критериям значительной вероятности инфицирования ВИЧ мы относим рождение ребенка, инфицированного ВИЧ. (При выявлении зараженного ребенка младшего возраста сразу возникает наша основная гипотеза, состоящая в том, что наиболее вероятный источник его заражения - мать, хотя ребенок теоретически мог быть заражен и при медицинских манипуляциях, что приходится проверять при дальнейшем эпидрасследовании). К критериям большой вероятности инфицирования можно отнести: Установление заражения ВИЧ реципиента крови данного лица (хотя, реципиент, конечно, мог заразиться, например, половым путем). Совместный прием наркотиков для парентерального введения с известным лицом, инфицированным ВИЧ (хотя, можно и не заразиться). Рождение от матери, инфицированной ВИЧ (заражение происходит не обязательно). Половой контакт с известным лицом, зараженным ВИЧ (заражение происходит не обязательно). Пребывание в установленном очаге внутрибольничного распространения ВИЧ в период его существования (заражение происходит не обязательно). К эпидемиологическим факторам достаточной вероятности инфицирования ВИЧ мы относим: Парентеральное введение наркотиков на территориях с большой пораженностью ВИЧ наркоманов или совместно с выходцами с территорий с большой распространенностью ВИЧ-инфекции. Половые контакты с наркоманами, проститутками и мужчинами-гомосексуалистами на территориях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции или с лицами указанных групп, прибывшими с этих территорий. Переливание крови от неустановленных или необследованных доноров на территориях с большим распространением ВИЧ-инфекции. К факторам средней вероятности инфицирования можно отнести: Парентеральное введение наркотиков. Половые связи с большим количеством половых партнеров. Половые связи с мужчинами-гомосексуалистами. Половые связи с наркоманами. Переливание крови от большого количества неустановленных доноров. Пребывание в странах с высоким уровнем (пораженность более 5% населения) распространения ВИЧ-инфекции. К эпидемиологическим критериям относительной достоверности можно отнести обнаружение факторов незначительного риска, например, гетеросексуальных половых партнеров, не принадлежащих (по крайней мере, внешне) к группам повышенного риска заражения ВИЧ. Об эпидемиологических критериях малой достоверности инфицирования ВИЧ можно говорить в тех случаях, когда достаточно точно можно установить, что обследуемое лицо не имело ни одного из вышеперечисленных факторов большей вероятности, например, если у человека был один гетеросексуальный половой партнер, не употреблявший наркотиков, он сам не употреблял наркотиков и не получал переливаний крови. Об эпидемиологических критериях сомнительной вероятности заражения ВИЧ можно говорить в тех случаях, когда установлено, что обследуемое лицо не имело никаких достоверных факторов риска заражения. Например, когда речь идет о ребенке неинфицированной ВИЧ матери, никогда не подвергавшемся госпитализации. Клинические критерии установления диагноза ВИЧ-инфекции К критериям высокой достоверности ВИЧ-инфекции относят следующие клинические состояния (которые известны как заболевания, позволяющие диагностировать СПИД без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если оно не проводилось или дало неопределенные результаты): Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких, Криптококкоз внелегочный; Криптоспоридиоз с диареей, длящейся более месяца. Цитомегаловирусное поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 месяца. Инфекция вирусом простого герпеса, вызывающего многоочаговые язвы, незаживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмонит или эзофагит любой длительности. Саркома Капоши у пациента моложе 60 лет. Лимфома мозга (первичная) у пациента моложе 60 лет. Инфекция возбудителями группы Mycobacterium avium или M. Kansasii диссеминированная (с локализацией поражений вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов). Пневмония, вызванная пневмоцистой. Прогрессивная многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 месяца. Как известно, эти заболевания считаются признаками СПИДа при условии, что они диагностированы «убедительными» методами (в основном морфологическими) и что исключены следующие факторы: проводимая высокими дозами и длительная систематическая кортикостероидная или другая иммунодепрессивная или сопровождающаяся цитотоксичностью терапия в период трех месяцев до появления индикаторного заболевания; любая из следующих болезней, диагностированных в период за 3 месяца до возникновения индикаторного заболевания: лимфогранулематоз, другие лимфомы (кроме первичной лимфомы мозга), лимфоидная лейкемия, многоочаговая миелома или любой рак из лимфоретикулярной или гистиоцитарной ткани или ангиоиммунобластическая лимфаденопатия; генетический (врожденный) иммунодефицитный синдром или приобретенная иммунная недостаточность, атипичная для ВИЧ-инфекции. К критериям значительной достоверности можно отнести те же клинические проявления при отсутствии данных о вышеперечисленных исключениях. К критериям большой достоверности при тех же вышеперечисленных исключениях относят: Вышеперечисленные заболевания подтвержденные «менее убедительно» (клинические, инструментальные, лабораторные, но не морфология, методы). Обнаружение персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах, у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0.5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев). Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения. Лимфоидный интерстициальный пневмонит и/или гиперплазия у детей младше 13 лет. Гистоплазмоз диссеминированный (с локализацией в других местах в добавление или помимо легких или шейных лимфоузлов). Изоспороз с диареей более 1 месяца. Кокцидиомикоз диссеминированный (с локализацией в других местах в добавление или помимо поражения легких или шейных лимфоузлов). Бактериальные инфекции множественные или рецидивирующие (в любом сочетании не менее 2 за 2 года) следующего типа у детей моложе 13 лет: септицемия, пневмония, менингит, костная или суставная инфекция, абсцесс внутренних органов или полостей тела (исключая отит и поверхностные абсцессы кожи и слизистых). Hе-Xоджкинская лимфома В-клеточного или неизвестного клеточного фенотипа. Любое заболевание, вызванное микобактерией, кроме M. tuberculosis, диссеминированное (с локализацией поражения в другом месте, кроме (или в добавление) легких, кожи, шейных лимфоузлов). Туберкулез внелегочный (хотя бы одна локализация вне легких вне зависимости от поражения легких). Сальмонеллезная септицемия, рецидивирующая. Исхудание ("слим-болезнь") при отсутствии других факторов, объясняющих его происхождение. (Этот список не полон). К критериям достаточной достоверности можно отнести обнаружение типичной клиники острой ВИЧ-инфекции, различные повторные и раз от раза прогрессирующие грибковые, вирусные или бактериальные поражения кожи и слизистых. К критериям средней достоверности можно отнести все случаи, когда у обследуемого выявлены отдельные синдромы, которые могут встречаются при ВИЧ-инфекции, например, гепатолиенальный синдром. Критериями малой достоверности являются те случаи, когда у обследуемого не обнаруживается синдромов, а только отдельные симптомы или заболевания, которые могут наблюдаться при ВИЧ-инфекции, например, кандидозный стоматит. Критерием сомнительной достоверности является отсутствие у обследуемого пациента какого-либо из вышеперечисленных состояний. Лабораторные критерии для постановки диагноза ВИЧ-инфекции Критерием высокой достоверности диагностики ВИЧ-инфекции является выделение ВИЧ из крови или других тканей обследуемого лица с последующей идентификацией выявленной культуры. (При этом следует отметить, что в том случае, когда вирус выделить не удается, это не является критерием высокой достоверности отсутствия ВИЧ-инфекции). Критерием значительной достоверности заражения ВИЧ является обнаружение антител к отдельным антигенам ВИЧ методом иммунного блотинга. К критериям большой достоверности мы относим: Обнаружение антител к отдельным диагностически значимым белкам ВИЧ (в других методиках, кроме иммунного блотинга). Обнаружение генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ (в том числе и с помощью полимеразной цепной реакции). Снижение количества CD4- клеток ниже уровня 200 в мм куб. крови. Критериями достаточной достоверности являются: Обнаружение суммарных антител к ВИЧ иммуноферментным или иным методом. Снижение количества CD4 ниже 400 в мм куб крови. К критериям средней достоверности относятся сочетанные (синдромальные) показатели системных сдвигов иммунитета, типичных для ВИЧ-инфекции. На наш взгляд, к таковым среди доступных в обычной клинике может быть отнесено уменьшение соотношения СD4/ СD8 клеток, увеличение количества СD8 клеток. Среди малодоступных в обычной практике показателей можно упомянуть повышенные уровни сывороточного бета-2-микроглобина, неоптерина. К критериям относительной достоверности можно отнести обнаружение отдельных лабораторных сдвигов, достаточно типичных для ВИЧ-инфекции, но неспецифичных, таких как лимфоцитопения повышение уровня кислотолабильного интерферона. К критериям малой достоверности можно отнести обнаружение лабораторных изменений, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не являются для нее специфичными и встречаются и при других состояниях, например, лимфоцитоз, снижение гематокрита, уровня альбумина, повышение СОЭ и т. п. К критериям сомнительной достоверности принадлежат случаи отсутствия какого-либо из вышеперечисленных лабораторных свидетельств. Многолетний опыт диагностики ВИЧ инфекции показывает, что, кроме недостатка информации, практическому врачу нередко приходится сталкиваться с такими проблемами, как различные технические ошибки в составлении записей, перепутыванием проб от разных пациентов и, наконец, с недостаточной квалификацией лабораторного персонала, который может не уметь правильно проводить или правильно интерпретировать результаты лабораторного исследования. При использовании лабораторных критериев мы должны учитывать неизбежные ошибки, которые могут возникнуть на разных этапах диагностики. В тех случаях, когда лабораторные данные очевидно противоречат эпидемиологическим или клиническим критериям, необходимо проводить повторные исследования, направляя материалы и в другие лаборатории. Использование критериев диагностики ВИЧ-инфекции Приведенные критерии являются не методическими указаниями, а рабочим алгоритмом, предназначенным для удобства систематизации информации, используемой для диагностики ВИЧ-инфекции, что особенно важно для тех врачей, которые еще не имеют большого опыта работы с ВИЧ-инфекцией. Критерии достоверности диагноза можно использовать в тех случаях, когда в распоряжении врача на момент обследования нет всех данных, которые могли бы быть использованы для окончательного установления диагноза ВИЧ-инфекции. В этих ситуациях большое значение имеет создание рабочей гипотезы диагноза, ориентированной на доступные в данный момент сведения. Для установления диагноза ВИЧ-инфекции с большой вероятностью последующего полного подтверждения, как правило, достаточно одного эпидемиологического, клинического или лабораторного критерия высокой достоверности. Например, переливание крови от инфицированного ВИЧ донора практически неизбежно приводит к инфицированию ВИЧ. Случаи, когда такое заражение позднее не подтверждается, лежат скорее в пределах искажения информации (т. е., хотя имеются некоторые документы о возможном переливании крови от данного донора, но переливания на самом деле могло и не быть). Сообщение о выделении ВИЧ от интересующего вас больного может оказаться следствием некомпетентности лаборатории, проводившей исследование и т.п. Обнаружение пневмоцистной пневмонии или генерализованной саркомы Капоши у молодого человека при отсутствии вышеперечисленных факторов снижения иммунитета практически всегда свидетельствует о наличии у него ВИЧ-инфекции и является основанием для обследования. Выделение идентифицированной культуры ВИЧ от какого-то лица является признаком ВИЧ-инфекции по определению. Особый интерес представляют лабораторные методы диагностики, которым врачи часто придают большее значение, чем они заслуживают. Вероятно, многие склонны были бы отнести положительные результаты иммунного блотинга к критериям высокой достоверности. Однако в ряде случаев, при отсутствии некоторых эпидемиологических данных это мнение может быть ошибочным. Обнаружение антител к отдельным белкам ВИЧ (положительная реакция в иммунном блотинге) у неинфицированных детей, родившихся от инфицированных матерей, является вообще нормальным явлением. С другой стороны, иммунный блотинг уступает по чувствительности иммуноферментным методам, и в ряде случаев отрицательный результат в иммунном блоте не означает отсутствия ВИЧ-инфекции. Достаточно часто встречаются и неопределенные результаты иммунного блотинга. Не следует забывать также, что на практике врачу чаще всего приходится впервые сталкиваться с пациентом, имея лишь заключение об обнаружении антител к ВИЧ в ИФА, а результаты иммунного блотинга поступают, по крайней мере, на несколько дней позднее. Что же касается ИФА, то до самого последнего времени в России общее количество ложноположительных реакций значительно превышало и превышает количество истинно положительных (в среднем соотношении 20:1), поэтому информативная ценность этого результата зависит от дополнительных эпидемиологических или клинических данных. Достоверность положительной реакции ИФА в группе высокого риска заражения ВИЧ существенна, а в группе низкого риска - мала. То есть, если положительная реакция обнаруживается у полового партнера ВИЧ-инфицированного, то он, скорее всего, заражен, а если у донора, то реакция значительно более вероятно окажется ложной. Большую диагностическую ценность приписывают также и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако различные модификации полимеразной цепной реакции, определяющей генный материал ВИЧ, известны своей высокой чувствительностью, обычным следствием которой является и большое количество ложнопожительных реакций, и, поскольку этот метод еще недостаточно отработан, мы пока с осторожностью относим его даже к критериям большой достоверности. При его массовом применении количество ложноположительных результатов в ПЦР может быть даже больше, чем при применении ИФА. Снижение количества CD4-клеток является обычной фазой иммунного ответа на многие инфекции, и может быть не связано с ВИЧ-инфекцией, однако выраженными они могут быть лишь в случаях ВИЧ-инфекции или при наличие других факторов, угнетающих иммунитет. Обнаружения одного критерия значительной достоверности достаточно для диагностирования ВИЧ-инфекции с большой вероятностью правильности, но при наличии некоторых дополнительных сведений. Критерий значительной достоверности в сочетании с эпидемиологическим критерием большой достоверности становится еще более значимым в диагностике. Предварительный диагноз ВИЧ с достаточной уверенностью можно ставить и при сочетании двух и более критериев большой достоверности. Если у полового партнера ВИЧ-инфицированного лица обнаруживается лимфаденопатия или рецидивирующий опоясывающий лишай, это может означать, скорее всего, что и у него тоже ВИЧ-инфекция. Если у ребенка 6 -7 месяцев от ВИЧ инфицированной матери обнаруживается лимфоидный интерстициальный пневмонит, хотя антитела к ВИЧ и отсутствуют (исчезли), это означает, что ребенок инфицирован и т. д. Сочетание одного признака большой достоверности инфицирования ВИЧ с несколькими признаками достаточной достоверности весьма информативно. Так, обнаружение антител к ВИЧ в ИФА у наркомана из Калининграда (где около половины представителей этой группы заражено ВИЧ), у которого обнаружена типичная лимфаденопатия, скорее всего, означает наличие у него ВИЧ-инфекции. В тоже время обнаружение антител к ВИЧ в ИФА у жителя Калининграда, о котором нам ничего не известно, может оказаться и результатом ложноположительной реакции. Если у ребенка, родившегося от ВИЧ инфицированной матери, не имеется антител к ВИЧ в иммунном блотинге, но у него положительная ИФА (что вполне возможно, так как иммунный блотинг менее чувствителен, чем ИФА) и рецидивирующая пневмония, то особых сомнений в диагнозе ВИЧ-инфекции не возникает. Если у ребенка от ВИЧ инфицированной матери вообще нет антител к ВИЧ, что обычно бывает на втором полугодии жизни, но у него снижено количество CD4-клеток и имеются рецидивирующие бактериальные синуситы, то вероятность ВИЧ инфекции также высока. Сочетание трех и более признаков достаточной достоверности весьма весомо свидетельствует о ВИЧ-инфекции. Так, если мы знаем, что антитела в ИФА обнаружены у женщины, половой партнерши наркомана из района массового распространения ВИЧ, у которой обнаруживается лимфаденопатия, то вероятность ее инфицирования очень высока. Критериев средней и относительной вероятности самих по себе недостаточно для постановки диагноза ВИЧ-инфекции с большой степенью уверенности, однако, чем больше их сочетание, тем вернее диагностика ВИЧ-инфекции. Так наркоман, страдающий кандидозом полости рта, в крови которого обнаруживается лимфоцитопения, может и не быть инфицирован ВИЧ, так как кандидоз и лимфоцитопения могут являться следствиями угнетающего воздействия наркотика на иммунную систему. Но если мы узнаем, что он принимал наркотики в Твери, где половина наркоманов заражена ВИЧ, что он страдает фурункулезом, а в крови у него отмечается также и гипериммуноглобулинемия, то вероятность подтверждения диагноза ВИЧ существенно возрастает. Критерии малой достоверности скорее не подтверждают, но и не исключают ВИЧ-инфекции. Обнаружение критериев сомнительной достоверности часто выступает как суммарный элемент диагностики с отрицательным значением. Так, если имеется лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции даже высокой достоверности, но не удалось выявить никаких эпидемиологических факторов и клинических признаков заражения, то следует проверять возможность лабораторной ошибки. И, напротив, если есть все эпидемиологические данные за ВИЧ-инфекцию и даже клинические признаки, но ни один лабораторный критерий ВИЧ-инфекцию не подтверждает, то это также повод для тщательной проверки всех данных. Пример. В 1987 г. при обследовании на антитела к ВИЧ одного из половых партнеров первого зарегистрированного в СССР больного СПИДом антител к ВИЧ у него в ИФА выявлено не было, а со времени последнего контакта с больным прошло более 2-х лет. Клинически выявлялось умеренное увеличение лимфоузлов Однако при обследовании 4 реципиентов крови этого человека и его супруги антитела к ВИЧ были обнаружены, что позволило поставить диагноз ВИЧ-инфекции. Впоследствии выяснилось, что антитела к ВИЧ не выявлялись у пациента только в одной первоначально использованной (импортной) тест-системе, но его сыворотка была позитивной при использовании других тест-систем, а также и в иммунном блотинге. Комментарий. Если бы в данном случае врачи пошли на поводу результатов первого лабораторного исследования, проигнорировав такой существенный фактор риска, как половая связь с ВИЧ-инфицированным, то своевременно не могла бы быть раскрыта целая цепочка случаев заражения ВИЧ-инфекцией). При постановке диагноза иногда приходится оперировать ограниченными данным, например, чаще могут отсутствовать некоторые эпидемиологические критерии, а иногда и лабораторные данные, позволяющие «документально» обосновать диагноз ВИЧ-инфекции. Это не исключает того, что в ряде случаев диагноз можно с высокой достоверностью предполагать при наличии достаточного числа других критериев. Например, если у постоянного полового партнера ВИЧ-инфицированного лица отмечается типичная клиника острой ВИЧ-инфекции (но антител пока нет), или зафиксирована типичная для ВИЧ инфекции лимфаденопатия, но обследовать его на антитела к ВИЧ по тем или иным причинам не удается (например, в связи с уклонением от обследования), этих данных достаточно, чтобы с большой уверенностью считать его инфицированным и принимать соответствующие ситуации меры. |