|
|
РЕФЕРАТ Диагностика ВИЧ-инфекции.. Диагностика вичинфекции методы диагностики вичинфекции
Обоснование впервые устанавливаемого клинического диагноза ВИЧ-инфекции
При обнаружении подозрительного на ВИЧ-инфекцию пациента производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение клинического диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения.
Проведению первичного обследования должно предшествовать консультирование больного по вопросам ВИЧ-инфекции. Целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию диагноза ВИЧ-инфекции и адаптации его к перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом. После подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции оно проводится специалистом с высшим медицинским образованием, желательно лечащим врачом.
При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование, рекомендуется проводить исследование крови на антитела к ВИЧ, если это не было сделано ранее или имеется необходимость уточнения диагноза. Проводится также общий анализ крови (с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, лейкоцитарной формулы), биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, аланиновая аминотрансфераза, аспарагиновая аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, амилаза или липаза, глюкоза), общий анализ мочи, кожно-аллергическая проба (туберкулиновая), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, сифилиса, исследование кала на яйца глистов и простейшие, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, оториноларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога). При возможности проводится определение количества CD4-лимфоцитов, определение количества РНК вируса в крови (вирусной нагрузки).
При впервые устанавливаемом у данного больного клиническом диагнозе ВИЧ-инфекции следует сначала обосновать диагноз ВИЧ-инфекции на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных, затем определить стадию заболевания, указав ее характерные проявления.
У детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, диагноз ВИЧ-инфекция (?) (под вопросом) устанавливается на основании эпидемиологических данных (рождение от инфицированной матери).
Диагноз ВИЧ-инфекция (?) снимается у такого ребенка в возрасте 18 месяцев при отсутствии обнаружения у него за период наблюдения клинических и лабораторных свидетельств в пользу ВИЧ-инфекции. Диагноз ВИЧ-инфекция у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, может быть подтвержден в более ранние сроки в случае, если у него обнаруживаются клинические или лабораторные признаки ВИЧ-инфекции.
Примеры
На основании эпидемиологического анамнеза (половой контакт с ВИЧ-инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) можно диагностировать ВИЧ-инфекцию. Учитывая отмеченный в анамнезе повторный опоясывающий лишай, наблюдающуюся в настоящее время лихорадку, длящуюся более месяца, белые налеты на слизистой полости рта, поражения ногтей ног, можно предположить у больного стадию вторичных заболеваний (ЗБ.) Диагноз: ВИЧ-инфекция стадия 3Б. Кандидоз полости рта ?, грибковые поражения ногтей ?. Далее следует наметить план обследования.
На основании эпидемиологического анамнеза (парентеральное употребление наркотиков), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) диагноз - ВИЧ-инфекция. Учитывая наличие у больного пневмонии неясной этиологии, одышку, напоминающих саркому Капоши элементов на голове и половых органах, длящейся более 2 месяцев лихорадки, можно диагностировать стадию 3В ВИЧ-инфекции. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3В, саркома Капоши ?, пневмоцистная пневмония? Далее следует наметить план обследования.
На основании эпидемиологического анамнеза: переливания 3 недели назад крови от ВИЧ-инфицированного донора, наличия лихорадки, сопровождаемой фарингитом и пятнистой сыпью на туловище можно поставить диагноз - ВИЧ-инфекция, стадия 2А. Далее следует наметить план обследования.
На основании отсутствия эпидемиологических данных о возможности инфицирования у девочки 12 лет, отсутствии у нее клинических проявлений ВИЧ-инфекции, несмотря на обнаружение антител к протеинам ВИЧ с молекулярным весом 17кд и 24кд, диагноз ВИЧ-инфекции сомнителен. Рекомендуется повторить обследование на антитела к ВИЧ через 3 месяца.
На основании отсутствия клинических признаков ВИЧ-инфекции и лабораторных свидетельств в пользу ВИЧ-инфекции у ребенка 2 лет, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, диагноз: ВИЧ-инфекция(?) снимается.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции проводится после того, как факт инфицирования установлен и осуществляется в тех случаях, если возможно клиническое обследование инфицированного лица. Традиционно клиническая диагностика сводится к установлению стадии заболевания и характеристике его течения. Наиболее удобной для клинической диагностики стадии ВИЧ-инфекции остается классификация В.И. Покровского (см. выше).
Хотя для первичной клинической диагностики ВИЧ-инфекции классификация В.И. Покровского достаточно эффективна, тем не менее, в связи с дальнейшим изучением течения заболевания и успехами терапии ВИЧ инфекции она нуждается в дальнейшем развитии. Дополнением к русской классификации могло бы стать определение характера течения той или иной стадии заболевания. Так, в течении каждой, особенно третьей стадии, считается целесообразным выделить фазу прогрессирования и фазу ремиссии. Фаза прогрессирования характеризуется наличием клинических проявлений заболевания, а фаза ремиссии - их отсутствием. Также необходимо дополнительно охарактеризовать те случаи, когда в результате успешной терапии наступает стойкое улучшение состояния. Классификация была написана в тот период, когда еще не шла речь об эффективной терапии ВИЧ-инфекции, и поэтому смена фаз прогрессирования и ремиссии могла расцениваться как событие, не зависящее от терапии. В последние годы профилактическое назначение антимикробных препаратов отдалило начало клинических проявлений. В настоящее время комбинированная противоретровирусная терапия, назначенная в стадии 3Б, может привести больного на длительный срок в состояние бессимптомной инфекции, то есть фактически вернуть его к состоянию стадии 2Б. Поэтому необходимо ввести в классификацию и понятие фазы спонтанной и терапевтической ремиссии.
Предлагается добавлять к определению стадии заболевания дополнительные буквы шифра, обозначающие ремиссию и систематическую противоретровирусную и противомикробную терапии. Например, если пациент в стадии 3А начал профилактический прием противотуберкулезных, противогрибковых или противопневмоцистных препаратов, добавлять обозначение «профилактика оппортунистических инфекций» с указанием препарата. Если пациент начал противоретровирусную терапию, возможно, добавлять указание «противоретровирусная терапия». При этом есть целесообразность обозначать и конкретные препараты, о чем мы более подробно пишем в следующей главе. В таком случае диагноз будет строиться следующим образом: ВИЧ-инфекция в стадии 3А (рецидивирующий кандидозный стоматит). Фаза ремиссии. Противоретровирусная терапия (Тимазид). Профилактика оппортунистических заболеваний (Флюконазол, Изониазид).
Что же касается появившихся в последние годы дополнительных лабораторных методов, то они нужны нам для оценки прогноза течения болезни и оценки эффективности лечения.
Измерение уровня CD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества CD4-лимфоцитов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. Стойкое снижение уровня ниже 500 клеток в мм куб. крови приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 3А, а снижение этого показателя ниже 200 - в стадию 3В. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 50, вплоть до полного отсутствия CD4-клеток. С количеством этих клеток связана вероятность возникновения того или иного оппортунистического заболевания. Так, саркома Капоши может впервые появиться при уровне CD4-клеток более 200, а пневмоцистная пневмония обычно появляется лишь при уровне менее 200 в мм. куб. Этот показатель помогает определить потребность не только в противоретровирусной терапии, но и в проведении химиопрофилактики вторичных заболеваний. При успешной противовирусной терапии уровень CD4 начинает увеличиваться, однако лишь после одного месяца лечения, а иногда и позже. В ряде случаев, особенно при достаточно глубоком иммунодефиците повышения уровня СD4-клеток может и не происходить даже при подавлении размножения вируса. Все это несколько затрудняет его использование.
«Вирусная нагрузка» (чаще всего под этим подразумевается концентрация РНК ВИЧ в крови) в настоящее время считается одним из основных лабораторных маркеров оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции. Высокая «вирусемия» является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом. Показатель «вирусной нагрузки» пригоден для быстрой оценки эффективности противоретровирусной терапии. При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4-8 неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ, приблизительно в 3-5 раз. К 12-16 неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым.
При клинической диагностике ВИЧ-инфекции целесообразно устанавливать не только стадию заболевания, но и формулировать прогноз заболевания и планировать тактику лечения. Однако это уже является темой для специальной публикации.
Вторым этапом диагностики является определение стадии заболевания. В принципе этот процесс не представляет особой сложности. Проблематичным является лишь процесс определения некоторых стадий заболевания. Например, иногда за стадию поражений принимают первичную манифестацию ВИЧ-инфекции, сопровождаемую снижением числа СD4-лимфоцитов и, как следствие, развитием оппортунистических заболеваний. Так, американские специалисты, приглашенные в 1988 году в Калмыкию для консультации зараженных в местных больницах детей, ошибочно поставили многим детям диагноз «СПИД», хотя на самом деле у них была манифестная форма острой ВИЧ-инфекции, отягощенная сопутствующими заболеваниями. В результате некоторые дети в Калмыкии с поставленным диагнозом «СПИД» живут уже более 10 лет, побив все рекорды выживаемости при этом состоянии. Более того, судя по официальной статистике, в начале девяностых годов смертность «от СПИДа» в Калмыкии даже снизилась.
Более драматичным является прогнозирование течения ВИЧ-инфекции у конкретного обследуемого больного. Чисто клинические признаки, такие как частота и тяжесть оппортунистических заболеваний, являются определенными прогностическими критериями. Существенное значение в этом случае приобретает определение количества СD4 лимфоцитов, уровень снижения которого определяет появление тех или иных оппортунистических поражений. В последние годы для прогнозирования течения заболевания в экономически развитых странах все чаще используется определение «вирусной нагрузки» то есть определение РНК или ДНК ВИЧ в крови инфицированных лиц. Считается, что высокий ее уровень является прогностически неблагоприятным (9). Однако имеющиеся в настоящее время методики определения вирусной нагрузки нельзя считать совершенными. Их использование ограничивается их высокой стоимостью (стоимость только реактивов для одного исследования в 199 9 г. составляет150-300 долларов США).
КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Наличие тех или иных клинических проявлений, определяющих стадию заболевания, и последовательность их появления может служить лишь примерным критерием прогнозирования прогрессирования заболевания, так как длительность стадий болезни отличается значительной вариабельностью у отдельных пациентов. Однако постоянное наблюдение за клиническим состоянием отдельных пациентов позволяет выявить период снижения иммунитета и переход больного в стадию 3 заболевания, что служит бесспорным сигналом к началу терапии и профилактики вторичных заболеваний.
Для оценки вероятности прогрессирования заболевания в настоящее время используются лабораторные методики определения уровня CD4-лимфоцитов и количества вируса в крови. Эти показатели могут использоваться как дополнительные критерии в обосновании применения терапии ВИЧ-инфекции. Другими обсуждавшимися иммунологическими лабораторными критериями скорого прогрессирования ВИЧ-инфекции были также снижение или исчезновение антител к белку p24 ВИЧ, уменьшение соотношения СD4- клеток к СD8-клеткам, увеличение количества бета-2-микроглобина в сыворотке, подъем уровня сывороточного неоптерина и кислотолабильного интерферона. Однако эти критерии не нашли широкого применения из-за их относительной информативности.
Измерение уровня CD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества CD4-лимфоцитов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний.
Стойкое снижение уровня ниже 500 клеток в мм3 крови приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 3А, а снижение этого показателя ниже 200 - в стадию 3В. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 50, вплоть до полного отсутствия CD4-клеток. Таким образом, этот показатель помогает определить потребность не только в противоретровирусной терапии, но и в проведении химиопрофилактики вторичных заболеваний. Данные о вероятности появления у больных ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний и синдромов, соответствующим критериям СПИДа, в зависимости от уровня вирусной нагрузки и уровня CD4-лимфоцитов представлены в таблице №2.1 (приложение №2). Увеличение количества CD4- клеток через месяц после начала противовирусной терапии может считаться критерием ее эффективности.
Поскольку уровень CD4-лимфоцитов может временно снизиться из-за перенесенного острого инфекционного заболевания, не связанного с ВИЧ-инфекцией, результаты исследования, проведенного в течение 4 недель после такого эпизода, не могут рассматриваться как критерии к назначению противоретровирусной терапии.
Вирусная нагрузка (часто под этим подразумевается концентрация РНК ВИЧ в плазме крови, но в ряде исследований может определяться количество ДНК в клетках или даже интегрированная ДНК ВИЧ) в настоящее время считается одним из основных лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Высокая вирусемия является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом.
Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности противоретровирусной терапии. Значимым изменением концентрации РНК ВИЧ считается разница не менее чем на 0,5 log10 (в 3 раза). При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4-8 неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ на 0,5-0,75 log10 (то есть, приблизительно в 3-5 раз). К 12-16 неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым (обычно ниже 500 в мм3 или 2,7 log10).
Определение концентрации РНК ВИЧ может осуществляться с использованием методов «Обратная транскрипция - ПЦР» (RT-PCR), «Разветвленная ДНК» (bDNA), «Амплификация на основе полного генома (NASBA). При этом, значения концентрации РНК ВИЧ полученные с помощью методов RT-PCR и NASBA, в 2-2,5 раза выше, чем при использовании bDNA. В данном руководстве используются значения, ориентированные на результаты метода RT PCR.
Острые инфекционные заболевания (не обязательно связанные с ВИЧ-инфекцией) и вакцинация могут временно повышать уровень вирусной нагрузки. Поэтому результаты ее исследования проведенного в течение 4 недель после таких эпизодов, не могут рассматриваться как критерии к назначению терапии.
Miller et al (11) пришли к заключению, что уровень вирусной нагрузки у пациентов,* получающих антиретровирусную терапию имеет малое прогностическое значение, тогда как количество СD4 клеток - большое.
|
|
|
|
Скачать 180 Kb.