Неотложка. Диагноз желудочное кровотечение, геморрагический шок i степени
 Скачать 92.67 Kb.
|
|
Билет 1. Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время в период обострения через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. У больного раньше в период обострений всегда были мучительные боли, а в этот раз они перестали беспокоить его.При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Ответ: Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени. О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии. Алгоритм оказания неотложной помощи.1. Строгий постельный режим. 2. Успокоить больного. 3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков. 4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи. +5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики. Манипуляции: Алгоритм промывания желудка взрослому человеку.СЛР у детей до 1 года Билет 2 В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана – 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки – множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное. Эталон ответа: Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение; б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку); б) для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м; в) наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции; г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки или шины Крамера с целью уменьшения боли; д) произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции; е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка; ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине. Манипуляции: Освобождение дыхательных путей СЛР у детей 5-8 лет. Билет 3 Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу (“как бы обдало жаром”), головную боль, нарушение зрения , чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера Ответ: 1. Анафилактический шок. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: прекратить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм; обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, положить холод для уменьшения всасывания; уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга; ввести 0,3-0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотоническоговазоконстрикторного и бронходилятационного средства; ввести метилпреднизолон в дозе 1-50 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких; обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии; наладить в/в инфузиюплазмозаменителей (рео- и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови; ввести десенсибилизирующие средства (дипразин, тавегил, супрастин в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м, циметадин 2 мл 10% раствора в/м) для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами; ввести 20 мл 2,4% раствора эуфиллина в течение 15-20 мин. при сохранении стойкого бронхоспазма при стабильной гемодинамике; осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД. Манипуляции: Промывание желудка ребенку до 1 года: СЛР у взрослого Билет 4 1.DS: Срочные роды, первый период.Осложнения позднего гестоза средней степени тяжести 2.Неотложная помощь -Магнезия (гипертензивный, противосудорожный при гестозах, противоотёчный, противоаритмичный) 1г=4 мл за 5 минут в/в -Следим за витальными функциями матери и ребёнка, при необходимости принимаем роды -Сан авиация (по стандартам позднии гистозы не лечатся на ФАПе только в стационаре) 3.Показания к госпитализации и транспортировка -Поздний гистоз обсолютное показания для экстренной госпитализации а стационар -Транспотрировка на носилказ в положении лёжа Манипуляция: Восстановление проходимости дыхательных путей слр ребенку до года Билет 5 Мать 9-месячного ребенка вызвала скорую помощь. Со вчерашнего дня у ребенка наблюдаются насморк, повышение температуры тела до 37,2оС. Ночью ребенок проснулся, был беспокоен, плакал. При осмотре температура тела 38,5оС, голос осипший, появился громкий "лающий" кашель, ребенок начал задыхаться, затруднен вдох, в легких прослушиваются сухие хрипы. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп). 1. Алгоритм неотложной помощи: ввести 50% раствор анальгина 0,5 мл и 1% раствор супрастина 0,2 мл с целью снижения температуры тела; а) дать ребенку теплое молоко с минеральной водой; б) после снижения температуры тела поставить горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы; в) дать тавегил в виде сиропа 2 мл (2 раза в день); г) вызвать врача для решения вопроса о госпитализации ребенка. д) манипуляция: Остановка артериального кровотечения жгутом слр ребенку 5-8 лет. билет 6 Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом- во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4 Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме. Эталон ответа I. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени. Такое предположение позволяют сделать: - анамнез - больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного, данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмбер-га) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени. 2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ). 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) введение сердечных препаратов; 2) холод на живот; 3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи; 4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно). Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место. Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальге-зию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления. Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину. 4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре в неясных случаях делают обзорную Ro- скопию или Ro-графию живота для обнаружения свободного газа ("серпа" под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно- интрументальных не делают. Зондирование желудка следует сделать - это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально. Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно. Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной. Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.). В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов. Пути введения антибиотиков разные. Проводится коррекция обменных процессов. Наблюдение за состоянием раны. Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ Манипуляции: жгут при венозном кровотечении: слр взрослому пациену билет 7 Вы работаете фельдшером скорой помощи. Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе – гипертоническая болезнь, систематически не лечился. Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены с обеих сторон, равны, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение. АД 280/120 мм.рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое с периодами апноэ до 5-10 сек. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте. 2. Назовите возможные осложнения заболевания. 3. Расскажите о принципах лечения и профилактики заболевания. 4. Составьте план специализированного сестринского ухода за пациентом. 5. Расскажите о способах психологической поддержки пациенту и его семье. Эталон ответа 1. Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт). Обоснование: Диагноз поставлен на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений. 2. Осложнения: Прорыв крови в желудочки головного мозга, сдавление головного мозга, кома. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: - Коррекция деятельности сердечно-сосудистой системы в первую очередь направлена на контроль артериального давления. АД снижается на 15 – 20% от исходного АД. Следует избегать редкого снижения АД во избежание развития синдрома обкрадывания. Гипотензивная терапия включает в себя применение бета адреноблокаторов (анаприлин, атенолол), или блокаторов кальциевых каналов (как краткосрочного действия – нифедипин, так и пролонгированных – амлодипин), диуретиков (фуросемид), при необходимости – ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл). При невозможности или неэффективности перорального приема препараты вводят внутривенно капельно под контролем артериального давления. - Контроль за функцией органов дыхания включает обеспечение проходимости дыхательных путей туалет полости рта и носа, удаление секрета и рвотных масс из верхних дыхательных путей при помощи отсоса. Возможны интубация и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. - Ввести реланиум с целью купирования психомоторного возбуждения; - Госпитализировать на носилках в неврологический стационар. билет 8 1.Диагноз: беременность 34 недели. Предлежание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез. 2.Оказание помощи -Учитывая то, что кровянистые выделения могут усилиться, акушерке необходимо госпитализировать беременную в родильный дом в сопровождении медицинского работника. -При усилении выделений, установить капельницу, проводить инфузиия физ р-р -гемостатические средства – дицинон разовая доза в/ или в/м 250-500 мг (125 мг=1 мл), -токолитические – метацин (2-4 мг разово суточно 15 мг) 1 таб=2 мг (профилактика самопроизвольного аборта, преждевременных родов) 3. Показания к госпитализации и транспортировка При предлежании плаценты в срок 34 недели госпиталицация показана, транспортировка лёжа на носилках Манипуляции: СЛР ребенку 5-8 лет Транспортная иммобилизация пациенту при травме грудного отдела позвоночника Билет 9 Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер. Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция конечности отсутствует – движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к данной ситуации. Эталон ответа Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени. Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпадение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает. Алгоритм оказания неотложной помощи. а) введение анальгина и сердечных препаратов; б) транспортная иммобилизация конечности; в) вызов машины скорой медицинской помощи. Введение анальгетиков и сердечных средств – противошоковые меры. Если есть возможность, то следует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Транспортная иммобилизация пациенту при травме поясничного отдела позвоночника СЛР взрослому пациенту Билет 10 В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение. Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь. Задания 1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует - значит повреждена артерия. 2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи: а) остановка кровотечения; б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина); в) туалет раны; г) наложение стерильной повязки на рану; Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках: д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой; е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопо-теря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут). Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования. Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей. На голое тело жгут не накладывается - прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше. Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут. Транспортная иммобилизация пациенту с использованием лесничной шины при травме костей верхней конечности, продемонстрируйте наложение шинной повязки при переломе одной кости предплечья. СЛР ребенку до 1 года Билет 11 Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8°С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ. Эталоны ответов 1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование: 1) данные анамнеза: • боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку; • продолжительность боли - 2 часа; • отсутствие эффекта от приема нитроглицерина; • связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением; 2) объективные данные: • беспокойство больного; • приглушение сердечных тонов; • тахикардия. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, ACT, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т. 3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма. 4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь: Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол) Антикоагулянты прямого действия (гепарин) Принципы лечения: Строгий постельный режим. Индивидуальный пост Диета № 10, профилактика запоров Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа Антикоагулянты прямого действия: гепарин Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота Нитраты пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике. Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: • рациональное питание; • физическая активность; • запрещение курения и злоупотребления алкоголем; • психическая саморегуляция; вторичная: • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда; • лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС; • рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда; • решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности; • решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях. СЛР ребенку 5-8 лет Транспортная иммобилизация пациенту с использованием лесничной шины при травме костей верхней конечности, продемонстрируйте наложение шинной повязки при переломе обеих костей предплечья. Билет 12 1.DS: Внутрибрюшное кровотечение, травматический и геморрагический шок 2.Неотложная помощь -Вызываем Сан-авиацию или скорую - проводить инфузионную терапию (физиологическим раствором, раствором Рингера и др.); -Обезболить промедол 2% 1 мл - проводить контроль за пульсом, АД, дыханием, сознанием; - успокоить роженицу. 3.Показания для госпитализации и транспортировка -Данное состояние является жизнеугрожающим для женщины поэтому показана экстренная госпитализация -Транспортировка в положении лёжа СЛР взрослому пациенту Транспортная иммобилизация пациенту с использованием лесничной шины при травме костей верхней конечности, продемонстрируйте наложение шинной повязки при переломе плечевой кости Билет 13 В здравпункт обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт). Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин. Задания1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора. |