Офтальмология гиа Мечникова ответы. Диагноз Монолатеральное постоянное сходящееся косоглазие левого глаза. Анизометропия
 Скачать 42.28 Kb.
|
|
41 OD – Гипертоническая ангиопатия сетчатки. OS – Частичный гемофтальм. Диагноз частичного гемофтальма на левом глазу выставлен на основании жалоб пациента на резкое и безболезненное снижение остроты зрения, в виде появления красной «плавающей пелены» перед взором левого глаза с постепенным усилением ее интенсивности; на данных визометрии, определивших значительное снижение зрительных функций, но с сохранением возможности предметного зрения. Также в пользу данного диагноза свидетельствуют результаты биомикроскопии и осмотра пациента в проходящем свете, выявившие в стекловидном теле множественные помутнения темно-красного цвета, перемещающиеся при движении глаза и ослабляющие рефлекс с глазного дна. Диагноз гипертонической ангиопатии сетчатки на правом глазу выставлен на основании данных офтальмоскопии, подтверждающих наличие неравномерного сужения артериол, а также появление незначительного расширения и патологической извитости венозных сосудов (симптом Гвиста). Пациенту рекомендовано проведение УЗ-исследования левого глаза с целью подтверждения предполагаемого диагноза и оценки количества излившейся в стекловидное тело крови. Также выполнение β-сканирования необходимо для оценки состояния внутренних оболочек глаза (в частности, сетчатки). Полученные результаты необходимо учитывать при планировании дальнейшей тактики ведения и метода лечения пациента. Острота зрения левого глаза у данного пациента составляет 0,06. Острота зрения больного рассчитана при помощи формулы Снеллена: Visus=d/D, где d – это расстояние, с которого пациент видит оптотипы верхнего ряда таблицы Головина-Сивцева (3 метра), а D – это расстояние, с которого должен видеть оптотипы верхнего ряда человек с остротой зрения, равной 1,0 (50 метров). №42 OD - Синдром верхне-глазничной щели. Синдром верхне-глазничной щели у данного пациента выставлен по результатам наружного осмотра. Специфичными симптомами для данного диагноза являются: опущение верхнего века (птоз), полная или частичная неподвижность глазного яблока (офтальмоплегия), расширение зрачка (мидриаз), снижение или отсутствие чувствительности глаза, его придаточного аппарата и близлежащих структур. У части пациентов при развитии отека ретробульбарной клетчатки может наблюдаться небольшой экзофтальм. Все вышеперечисленные симптомы в той или иной степени имеют место у данного пациента. Для подтверждения данного диагноза целесообразно применить методы, подтверждающие нарушение целостности костных структур, участвующих в формировании верхне-глазничной щели. Поэтому могут быть использованы рентгенологические методы исследования, а также КТ или МРТ. В пределах верхне-глазничной щели располагаются следующие анатомические структуры: I ветвь тройничного нерва (Vпара черепно-мозговых нервов); глазодвигательный нерв (III пара черепно-мозговых нервов); блоковый нерв (IV пара черепно-мозговых нервов); отводящий нерв (VI пара черепно-мозговых нервов); верхне-глазничная вена. При повреждении I ветви тройничного нерва у пациентов развивается нарушение чувствительности глазного яблока, его придаточного аппарата и близлежащих областей на стороне поражения, поскольку именно данный нерв дает чувствительную иннервацию вышеперечисленным структурам. Повреждение глазодвигательного нерва, прежде всего, приводит к развитию офтальмоплегии глаза (за счет нарушения иннервации 4 глазодвигательных мышц (верхней, нижней и внутренней прямой + нижней косой). Также повреждение глазодвигательного нерва приводит к возникновению птоза (указанный нерв иннервирует 2 брюшка мышцы, поднимающей верхнее веко) и появлению мидриаза (за счет нарушения иннервации сфинктера зрачка). В результате повреждения блокового и отводящего нервов развивается частичная офтальмоплегия, поскольку указанные нервные окончания иннервируют верхнюю косую и наружную прямую мышцы глаза соответственно. Если в результате травмы костные отломки оказывают давление на верхне-глазничную вену, приводя к ее пережатию, то на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть проявления венозного застоя (расширенные, полнокровные и извитые вены + отдельные кровоизлияния). В случае развития отека окологлазничной клетчатки появляется незначительный экзофтальм. №43 №44 У пациента парез III пары черепно-мозговых нервов - глазодвигательного нерва справа Диагноз определен по совокупности клинических признаков повреждения глазодвигательного нерва у пациента - наличие птоза (глазодвигательный нерв интернирует элеватор верхнего века), мидриаза (поражение парасимпатических ядер глазодвигательного нерва) , отклонения глаза кнаружи и книзу, связанное с тем, что глазодвигательным нервом иннервируются верхняя, нижняя и внутренняя прямые мышцы глаза, а также нижняя косая мышца. При повреждении глазодвигательного нерва функция данных мышц нарушена (невозможность поворота глаза вверх, внутрь и вниз, а также отсутствие или ограничение движения кнутри и кверху) . При этом сохраняется функция наружней прямой и верхней косой мышц глазного яблока, которые иннервируются отводящим и блоковым нервами соответственно, приводя к отклонению глаза книзу и кнаружи. У пациента возможны следующие причины снижения остроты зрения правого глаза: -посттравматический ретробульбарный неврит -посттравматический надрыв зрительного нерва Перед проведением хирургической коррекции птоза и косоглазия, развившихся в результате повреждения глазодвигательного нерва, должно пройти достаточное количество времени, так как возможно спонтанное восстановление подвижности. Перед выполнением операции по устранению птоза необходимо провести коррекцию косоглазия. Фиксация леватора к лобной мышце при помощи силиконовой нити — безопасный хирургический способ лечения пациентов, но существует риск послеоперационного обнажения роговицы. Вероятный ретробульбарный неврит лечат при помощи противоотечной терапии (внутривенное стройное медленное введение гипертонического (40%) раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой; диуретики (диакарб, лазикс); парабульбарного или системного введения глюкокортиктоидов и антибиотиков Большинство парезов глазодвигательного нерва самостоятельно разрешается в течение 3-6 месяцев. В случаях, когда в течение этого времени изменений не происходит, бывает сложно добиться нормального положения верхнего века, не вызвав обнажения роговицы недопустимой величины. №45 Контузия правой орбиты, синдром верхней глазничной щели справа Диагноз поставлен по совокупности клинических признаков, характерных для поражения глазодвигательного, блокового, отводящего, первой ветви тройничного и глазного нервов, возникающих в результате их сдавления в верхней области щели глазницы, которая соединяет среднюю черепную ямку с орбитой.В результате патологического воздействия на глазодвигательные нервы (глазодвигательный, блоковый, отводящий) может отмечаться возникновение паралича мышц глаза (офтальмоплегия), в результате чего у больного отмечается отсутствие двигательной активности глазного яблока, птоз верхнего века и мидриаз. В результате сдавления ветви тройничного нерва кожа век и роговицы становится менее чувствительной. По причине сдавления верхней глазничный вены развивается умеренный экзофтальм. Пациенту рекомендовано: проведение исследования зрительных функций - визометрия для определения остроты зрения, аккомодография для выявления возможного паралича аккомодации, периметрия для определения полей зрения. Для исключения нарушения прозрачности сред глаза – исследование в проходящем свете и биомикроскопия. Для исключения очаговой патологии на глазном дне – офтальмоскопия в условиях мидриаза. Обязательно назначается консультация нейрохирурга и невропатологом для уточнения причины синдрома, а также эхография орбиты (В-сканирование), КТ и МРТ головного мозга и орбит, ангиография при необходимости. На глазном дне отмечается расширение вен сетчатки, связанное со сдавлением верхней глазничной вены. • расположенная в области глазницы опухоль головного мозга или орбиты; • воспалительные изменения паутинной оболочки головного мозга – арахноидиты; • менингиты в области верхней глазной щели; • травма глазницы Синдром Толосы-Ханта №46 Контузия левого глаза, осложнившаяся флегмоной орбиты либо контузия левого глаза с инородным телом орбиты. Диагноз определен на основании наличия факта травмы левого глаза, жалоб пациента на боль и снижение остроты зрения левого глаза, выявления экзофтальма, отека век, хемоза конъюнктивы, ограничения подвижности глазного яблока и выявления расширения и извитости вен сетчатки левого глаза, которые являются клиническими признаками начинающейся флегмоны орбиты либо признаками наличия инородного тела орбиты. Для исключения возможного инородного тела орбиты проводится внешний осмотр с целью поиска возможного входного раневого отверстия. Пациент должен быть безотлагательно проконсультирован офтальмологом, отоларингологом и стоматологом для выявления возможного источника инфекции. Дополнительно необходимо провести УЗИ и рентгенографию орбиты, диафаноскопию для возможности обнаружения инородного тела орбиты и оценки внутренних структур орбиты, офтальмоскопию для оценки состояния зрительного нерва, экзофтальмометрию, биомикроскопию, КТ орбит, ультразвуковое и рентгеновское исследование придаточных пазух носа, ортопантомограмму для выявления возможных источников инфекции. Из лабораторных анализов диагностическое значение имеют общеклинический анализ крови и посев крови на стерильность. При флегмоне орбиты показана неотложная госпитализация и немедленное начало терапии. Назначаются высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия и дезинтоксикационная терапия. Кроме парентерального введения проводятся субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции антибактериальных средств. При необходимости проводится лечение первичного очага инфекции врачами-специалистами (ЛОР, стоматолог). При наличии участков флюктуации производится орбитотомия; осуществляется дренирование раневого канала турундой, пропитанной раствором антибиотика. В дальнейшем инцизионная полость промывается препаратами, к которым чувствительна бактериальная флора. Дополнительно при флегмоне орбиты назначаются инстилляции антибактериальных капель в конъюнктивальный мешок; при возможности раскрытия век – аппликации мазей на конъюнктиву и роговицу. В последующем медикаментозную терапию дополняют физиолечением – УВЧ, При наличии инородного тела орбиты рекомендована обязательная госпитализация, системное назначение антибиотиков при выявлении "чистых" инертных инородных тел. Если посторонний предмет загрязнен, лечение может быть аналогичным лечению при флегмоне орбиты. Проведение профилактики столбняка. Хирургическое вмешательство и удаление инородного тела при наличии показаний (Признаки инфекции (лихорадка, экзофтальм, ограничение движений, выражен хемоз, наличие отверстия на орбите при пальпации, абсцесс на КТ). Образование свища. Признаки компрессии зрительного нерва. Наличие плохо переносимого инородного тела, локализация которого четко установлена. Большое или с четкими контурами инородное тело (независимо от состава), которое можно легко удалить. ). В отдаленном периоде после флегмоны орбиты могут возникать ограничение подвижности глазного яблока, вторичное косоглазие, бельмо роговицы, атрофия зрительного нерва. Прогрессирование и распространение гнойной инфекции в результате флагманы орбиты или наличия «загрязненного» инородного тела может привести к панофтальмиту, абсцессам мозга, менингиту, септическому тромбозу кавернозного синуса, генерализованному сепсису с летальным исходом. Возможно токсическое действие инородных тел орбиты (сидероз, халькоз…). №47 Контузия левой орбиты: перелом нижней стенки левой орбиты с возможным ущемлением нижней прямой мышцы Предварительный диагноз поставлен по наличию у пациента совокупности клинических и анамнестических данных, указывающих на возможный перелом нижней стенки орбиты, а именно: факт перенесенной тупой травмы левой орбиты, наличие энофтальма - признака увеличения объема орбиты за счет перелома нижней ее стенки, наличие факта носового кровотечения. На ущемление нижней прямой мышцы указывает ограничение подвижности левого глаза по вертикали и диплопия при взгляде вверх. Для уточнения степени повреждения орбиты пациенту необходимо провести диагностическую компьютерную томографию, МРТ, эхографию или рентгенографию орбиты в 2-х проекциях. Определить наличие нарушения чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (скулы, щеки, верхней губы, нижнего века). Проведение традиционного теста поможет дифференцировать наличиее ущемления нижней прямой мышцы в зоне перелома от постконтузионного нарушения функции мышцы (в результате отека, гематомы или нарушения инервации). Лечение вначале консервативное и включает антибиотикотерапию, если перелом затрагивает верхнечелюстную пазуху. Пациента следует проинформировать о нежелательности сморкания. Далее лечение зависит от степени перелома и косметического дефекта и нацелено на предотвращение постоянной вертикальной диплопии и/или косметически неприемлемого энофтальма. Цель лечения перелома нижней глазничной стенки - воссоздание первоначальной формы и объема глазницы, репозиция ее содержимого и восстановление подвижности глазного яблока. Хирургическое лечение должно быть ранним (идеально в первые 72 часа после травмы, желательно до 2-х недель после травмы), одномоментным и исчерпывающим. Персистирующий энофтальм при отсутствии лечения (через 2 — 3 недели после травмы между обломками костей глазницы образовываются фиброзные и костные срастания. Начинается разрушение костных обломков стенок глазницы, которые сместились в результате перелома. На их месте возникает грубая рубцовая ткань, которая не способна исполнять функцию костного каркаса), что является стойким косметическим дефектом. Персистирующая диплопия при ущемлении нижней прямой мышцы и отсутствии хирургической коррекции данного дефекта, либо в результате стойкого постконтузионного нарушения иннервации нижней прямой мышцы. Развитие флегмоны орбиты при отсутствии необходимой антибиотикотерапии. № |