Офтальмология гиа Мечникова ответы. Диагноз Монолатеральное постоянное сходящееся косоглазие левого глаза. Анизометропия
 Скачать 42.28 Kb.
|
|
32 Непролиферативная диабетическая ретинопатия I ст Диагноз и стадия заболевания поставлены на основании данных анамнеза (впервые выявленный сахарный диабет), данных офтальмоскопической картины: вены извиты, калибр их неравномерен (в виде "четок"). В сетчатке вокруг макулярной области - расширение концевых отделов капилляров, появление единичных точечных очагов темно-красного цвета и мелких округлых блестящих очагов желтого цвета с четкими границами, данных дополнительных методов исследования – ФАГ: позволявшаяся квалифицировать темно-красные точечные очаги как микроаневризмы и выявившая участки проницаемости стенок венул сетчатки. Этиология и патогенез: хроническая гипергликемия, микроангиопатия сосудов сетчатки, ишемия и неоваскуляризация сетчатки, формирование артериовенозных шунтов, витреоретинальные тракции, отслойка и ишемическая дегенерация сетчатки. Клинические стадии заболевания: Непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная ретинопатия Базовым принципом лечения диабетической ретинопатии, как и других поздних осложнений, является оптимальная компенсация СД. Наиболее эффективным методом лечения ДР и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция. Целью лазерной фотокоагуляции является прекращение функционирования новообразованных сосудов, которые представляют основную угрозу развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. Перед исследованием в глаз закапывают мидриатик. Пациент усаживается перед фундус-камерой. Выполняют контрольный снимок глазного дна. Затем в локтевую вену болюсно вводится 5,0-10,0 мл 10%-го раствора флуоресцеина. Через 5-6 с после введения начинается съемка. Интервалы между кадрами составляют 2 с. После 40 с интервалы могут быть увеличены до 10-20 с. При регистрации изображений сосудов сетчатки визуализируются зоны с отсутствием перфузии и диффузии, либо наоборот затёки флюоресцеина из поражённых сосудов. На ретинофот (аппарат для фотосъёмки глазного дна) надевается кобальтовый фильтр. После введения контраста регистрируется его накопление с помощью чёрно-белой либо цветной фотографии в последовательные стадии: Наполнение хориоидальных сплетений Наполнение артерий сетчатки Артерио-венозная фаза Венозная стадия Поздняя стадия Производится фотографирование всех участков сетчатки (либо какого-то конкретного), в том числе на поздней стадии, когда можно зафиксировать состояние макулы (через 5-10 минут), для исключения её отёка №33 OD – Неврит зрительного нерва (папиллит), предположительно инфекционной этиологии. Диагноз неврита зрительного нерва (папиллита) выставлен на основании жалоб больного на резкое безболезненное снижение остроты зрения до уровня сотых, появление в центральном поле зрения абсолютной скотомы, а также на данных визуального осмотра картины глазного дна, выявивших гиперемию, отек и стушеванность границ диска зрительного нерва с единичными полосчатыми кровоизлияниями на нем. В пользу инфекционной природы данного воспаления свидетельствует недавно перенесенное пациентом простудное заболевание. Острота зрения правого глаза у данного пациента составляет 0,04. Острота зрения больного рассчитана при помощи формулы Снеллена: Visus=d/D, где d – это расстояние, с которого пациент видит оптотипы верхнего ряда таблицы Головина-Сивцева (2 метра), а D – это расстояние, с которого должен видеть оптотипы верхнего ряда человек с остротой зрения, равной 1,0 (50 метров). В случае инфекционной природы воспалительного процесса необходимо назначение следующих групп препаратов: глюкокортикостероиды; антибиотики широкого спектра действия; нестероидные противовоспалительные препараты; противоотечные препараты; дезинтоксикационные средства; витамины. №34 OU – Токсический неврит зрительного нерва. Диагноз токсического неврита зрительного нерва выставлен на основании жалоб больного на резкое снижение остроты зрения на оба глаза до уровня сотых, появление в центральном поле зрения абсолютной скотомы, а также на данных визуального осмотра картины глазного дна, выявивших гиперемию, отек и стушеванность границ дисков зрительного нерва. В пользу токсической природы данного воспаления свидетельствует данные анамнеза (прием алкоголя неизвестного происхождения, сопровождающийся общими симптомами интоксикации). Острота зрения правого глаза у данного пациента составляет 0,06. Острота зрения больного рассчитана при помощи формулы Снеллена: Visus=d/D, где d – это расстояние, с которого пациент видит оптотипы верхнего ряда таблицы Головина-Сивцева (3 метра), а D – это расстояние, с которого должен видеть оптотипы верхнего ряда человек с остротой зрения, равной 1,0 (50 метров). С учетом времени, прошедшего с момента приема алкоголя неизвестного происхождения (3 дня) промывание желудочно-кишечного тракта и назначение дезинтоксикационной терапии будет нецелесообразным. В данном случае необходимо применить следующие группы лекарственных средств: 1. глюкокортикостероиды; 2. противоотечные препараты; 3. витамины; 4. Антиоксиданты; 5. средства, улучшающие микроциркуляцию зрительного нерва. №35 OD – Ретробульбарный неврит, предположительно инфекционной этиологии. Диагноз ретробульбарного нерврита выставлен на основании жалоб больного на появление болевых ощущений, локализованных за глазным яблоком и усиливающихся при его движениях; на данных объективного осмотра, выявивших снижение остроты зрения правого глаза, концентрическое сужение поля зрения и выявление в центральном поле зрения отрицательной скотомы. В пользу инфекционной природы данного воспаления свидетельствует данные анамнеза, указывающие на недавно перенесенное простудное (вирусное) заболевание. В случае развития воспаления заглазничной части зрительного нерва вначале заболевания при осмотре глазного дна изменений со стороны диска зрительного нерва зафиксировано не будет. В дальнейшем может появиться некоторое побледнение диска зрительного нерва, характеризующее развитие вторичной нисходящей атрофии. В данном клиническом случае необходимо назначение консультации следующих специалистов: 1. невролога; 2. оториноларинголога; 3. стоматолога; 4. инфекциониста; 5. иммунолога. №36 OS - Травматическая отслойка сетчатки. Диагноз травматической отслойки сетчатки установлен на основании жалоб больного на резкое, безболезненное снижение зрения на левом глазу, данных анамнеза (получение травмы в результате падения при спуске с горы на лыжах); а также на данных объективного осмотра, выявивших отсутствие розового рефлекса с глазного дна в верхне-височном квадранте левого глаза и наличие в этой области большого серого участка в виде «пузыря», колеблющегося при движении глаза. Пациенту рекомендовано проведение УЗ-исследования левого глаза с целью оценки площади и степени отслойки сетчатки, а также поиска зоны разрыва ретины. Данные параметры необходимы для дальнейшего выбора метода лечения пациента. У пациента, вероятнее всего, будет выявлена миопическая рефракция, поскольку имеются данные о том, что с детства больной каждым глазом (без очков) плохо видит отдаленные предметы, а на близком расстоянии всегда видел хорошо. Такой характер зрения характерен для миопии. Острота зрения левого глаза у данного пациента составляет 0,06. Острота зрения больного рассчитана при помощи формулы Снеллена: Visus=d/D, где d – это расстояние, с которого пациент видит оптотипы верхнего ряда таблицы Головина-Сивцева (3 метра), а D – это расстояние, с которого должен видеть оптотипы верхнего ряда человек с остротой зрения, равной 1,0 (50 метров). №37 OD - Регматогенная отслойка сетчатки. Предварительный диагноз регматогенной отслойки сетчатки установлен на основании жалоб больного на появление нескольких слабых световых вспышек (фотописий) перед взором правого глаза (характеризующих появление разрыва сетчатки) и последующее за этим появление полупрозрачной тени («занавески»), колеблющейся при движении глаз и ограничивающей часть поля зрения правого глаза. Также предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза: наличие у пациента миопии высокой степени (9,0 D). При данном виде аномалий рефракции глазное яблоко, обычно, имеет большой размер и вытянутую форму, с перерастяжением оболочек глазного яблока. В этом случае тяжелая физическая нагрузка (перемещение мебели) могла послужить причиной разрыва и отслойки сетчатки. Прежде всего, необходима госпитализация пациента на офтальмологическое отделение. В условиях стационара проводится дообследование пациента, целью которого будет служить подтверждение диагноза, проведение дифференциальной диагностики и выбор оптимального метода лечения данного больного. После полного обследования пациента проводится необходимое лазерное или хирургическое лечение. Пациенту рекомендовано: проведение исследования зрительных функций (определение остроты зрения с коррекцией, исследование периферических границ поля зрения) для подтверждения предполагаемого диагноза. Также необходимо выполнить осмотр глазного дна в условиях мидриаза с целью точной локализации зоны разрыва и сегмента отслойки сетчатки. Из дополнительных методов исследования целесообразно выполнение УЗИ правого глаза с целью оценки площади и степени отслойки сетчатки. Данные параметры необходимы для дальнейшего выбора метода лечения пациента. Во время сна, при нахождении пациента в горизонтальном положении отслоившаяся часть сетчатки под давлением стекловидного тела возвращается в первоначальное положение. Однако в течение дня, при вертикальном положении и наклонах пациента, в силу тяжести отслоившаяся зона сетчатки вновь смещается и вызывает данные характерные жалобы, более выраженные по интенсивности. №38 №39 OD - Острая непроходимость центральной артерии сетчатки. Начальная возрастная катаракта. Диагноз острой непроходимости центральной артерии сетчатки выставлен на основании жалоб пациента на безболезненное быстрое и выраженное снижение остроты зрения до уровня светоощущения. Также в пользу данного диагноза свидетельствуют результаты офтальмоскопии, описывающие развитие на глазном дне симптома «вишневой косточки»: резкое сужение артериальных сосудов сетчатки, наличие ишемического отека ткани сетчатки на всем ее протяжении с четким контрастированием центральной ямки макулярной области. Сопутствующий диагноз начальной стадии возрастной катаракты выставлен на основании возраста пациента (68 лет), а также на данных осмотра глаза в проходящем свете, выявивших наличие спицеобразных помутнений в хрусталике. Данные изменения («симптом спиц») характерен именно для начальной стадии возрастной катаракты. В данном клиническом случае острую непроходимость центральной артерии сетчатки необходимо дифференцировать, прежде всего, с острой непроходимостью (тромбозом) центральной вены сетчатки, поскольку эти заболевания развиваются при схожих обстоятельствах, на фоне общих системных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и т.д. и сопровождаются однотипными жалобами пациентов. В обоих случаях больные отмечают быстрое, выраженное и безболезненное снижение остроты зрения. Однако при тромбозе центральной вены сетчатки снижение зрения происходит менее быстро, чем при непроходимости центральной артерии и никогда не наступает полной потери зрительных функций. Также отличием двух этих заболеваний служит офтальмоскопическая картина глазного дна. При непроходимости центральной вены сетчатки на глазном дне выявляется симптом «раздавленного помидора»: видны резко расширенные полнокровные венозные сосуды сетчатки, а также большое количество полиморфных кровоизлияний. Также схожую клиническую картину могут давать острые нарушения кровообращения в стволе зрительного нерва: передняя и задняя ишемическая нейрооптикопатия, для которых характерно быстрое и безболезненное снижение остроты зрения различной степени выраженности. Для данных заболеваний типичными являются изменения поля зрения – секторальное выпадение или его концентрическое сужение. При осмотре глазного дна в случае развития передней ишемической нейрооптикопатии наблюдается отек и проминенция диска зрительного нерва, стушеваннность его границ, изменение калибра сосудов сетчатки и появление кровоизлияний. Однако классического симптома «вишневой косточки» обнаружено не будет. Причинами развития острой непроходимости центральной артерии сетчатки может быть спазм, тромбоз или эмболия сосуда. В связи с этим пациенту необходимо назначить следующие группы препаратов: миотропные спазмолитики и вазодилататоры с целью уменьшения или снятия сосудистого спазма и улучшения кровотока, а также для смещения эмбола или тромба в более мелкий по диаметру артериальный сосуд; фибринолитики и антикоагулянты для улучшения реологических свойств крови, фрагментирования и лизирования тромба; антиоксиданты и ангиопротекторы для уменьшения проницаемости сосудистой стенки; средства, улучшающие микроциркуляцию глаза для повышения трофики сетчатки и улучшения обменных процессов; глюкокортикостероиды для уменьшения ишемических проявлений; местные гипотензивные препараты и мочегонные средства для снижения уровня внутриглазного давления и увеличения перфузионного давления. №40 OD - Острая непроходимость (тромбоз) центральной вены сетчатки (ишемический тип). Ядерная катаракта. Диагноз острой непроходимости (тромбоза) центральной вены сетчатки выставлен на основании жалоб пациентки на значительное, но безболезненное снижение остроты зрения на правом глазу. Также в пользу данного диагноза свидетельствуют результаты офтальмоскопии, описывающие развитие на глазном дне симптома «раздавленного помидора»: резкий отек и стушеванность границ диска зрительного нерва, расширение, полнокровие и извитость венозных сосудов сетчатки, а также наличие множественных полиморфных кровоизлияний, напоминающих «языки пламени». Сопутствующий диагноз ядерной катаракты выставлен на основании данных биомикроскопии, выявивших незначительные помутения ядра хрусталика. В данном клиническом случае острую непроходимость (тромбоз) центральной вены сетчатки необходимо дифференцировать, прежде всего, с острой непроходимостью центральной артерии сетчатки, поскольку эти заболевания развиваются при схожих обстоятельствах, на фоне общих системных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и т.д. и сопровождаются однотипными жалобами пациентов. В обоих случаях больные отмечают быстрое, выраженное и безболезненное снижение остроты зрения. Однако при непроходимости центральной артерии сетчатки снижение зрения происходит более быстро (в течение нескольких минут или часов), чем при непроходимости центральной вены и может сопровождаться полной потерей зрительных функций. Также отличием двух этих заболеваний служит офтальмоскопическая картина глазного дна. При непроходимости центральной артерии сетчатки на глазном дне выявляется симптом «вишневой косточки»: резкое сужение артериальных сосудов сетчатки, наличие ишемического отека ткани сетчатки на всем ее протяжении с четким контрастированием центральной ямки макулярной области. Также схожую клиническую картину могут давать острые нарушения кровообращения в стволе зрительного нерва: передняя и задняя ишемическая нейрооптикопатия, для которых характерно быстрое и безболезненное снижение остроты зрения различной степени выраженности. Для данных заболеваний типичными являются изменения поля зрения – секторальное выпадение или его концентрическое сужение. При осмотре глазного дна в случае развития передней ишемической нейрооптикопатии также как и при тромбозе центральной вены сетчатки наблюдается отек и проминенция диска зрительного нерва, стушеваннность его границ, изменение калибра сосудов сетчатки. Могут быть отмечены кровоизлияния, которые, как правило, локальные, имеют штрихообразную форму и располагаются вблизи диска зрительного нерва. Причиной развития патологических изменений в данном клиническом случае служит тромбоз сосуда, развивающийся «на месте», непосредственно в центральной вене сетчатки. В связи с этим пациенту необходимо назначить следующие группы препаратов: фибринолитики и антикоагулянты для улучшения реологических свойств крови, фрагментирования и лизирования тромба; гемостатики и сосудоукрепляющие препараты для уменьшения проницаемости сосудистой стенки; средства, улучшающие микроциркуляцию глаза для повышения трофики сетчатки, улучшения реологических свойств крови и обменных процессов; глюкокортикостероиды для уменьшения отека ткани сетчатки; системная витаминотерапия. Возможными осложнениями тромбоза ЦВС являются следующие патологические состояния органа зрения: вторичная неоваскулярная глаукома; гемофтальм; атрофия зрительного нерва; р;ецидивирующий макулярный отек; эпиретинальный фиброз. № |