диспан2.2. Диагноз установлен на основании
 Скачать 18.77 Kb.
|
|
Диагноз установлен на основании: Жалоб пациента на повышенное давление до 170/95 мм.рт.ст, снижение памяти, головокружение, головную боль в лобно-височном области , шаткость походки, шум в уша Анамнеза заболевания: со слов пациентки впервые повышение АД отметила 4 лет назад, максимальные цифры АД 170/95 мм.рт.ст. Головокружение, головная боль, шаткость походки появились 2 недели назад, по поводу чего обратилась к неврологу, была направлена для проведения терапии в дневной стационар. Лабораторных методов исследования: Б\х анализ крови: ОХ 6.8 ммоль/л, ЛПВП 1,7 ммоль/л, ЛПНП 4,9 ммоль/л, ЛПОНП 0,44 ммоль/л, ТГ 0,9 ммоль/л. Инструментальных методов исследования: Дуплексное сканирование БЦА: КИМ в бифуркации правой ОСА до 1,0 мм. Атеросклеротические изменения БЦА с формированием атеросклеротических бляшек: в у.правой ПкА со стенозом до 38%, в начальном отделе обеих ВСА со стенозом: справа до 40-45%, слева до 35-40% по диаметру. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин; Эл.ось не отклонена. Объективный статус на момент осмотра: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, температура тела 36,6 С. Рост 164 см, вес 69 кг, ИМТ 25,65 кг/м2, ОТ 91 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Л\у не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. ПЖК развита избыточно. Мышечная масса развита умеренно. Костно-суставная система не изменена, при пальпации безболезненна, ограничения подвижности в суставах нет. Отёков нет. Форма грудной клетки нормальная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Видимой пульсации сонных артерий и ярёмных вен не обнаружено. ЧСС 72 уд/мин. Пульс – 67 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжённый. Тоны сердца в пределах физиологической нормы, ритм правильный, шумы отсутствуют. Шума трения перикарда нет. АД на левой руке 170/95 мм.рт.ст., на правой – 180/95 мм.рт.ст. Верхушечный толчок в 4 м/р на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы сердца не изменены. Пульсация на артериях нижней конечности в норме. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие чрезмерного развития ПЖК. Печень из-под края реберной дуги не выходит, селезёнка не пальпируется. При осмотре поясничной области отеки отсутствуют. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Стул и диурез в норме.Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная при пальпации. Основной диагноз: I10. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск 4 (возраст старше 65 лет, наследственность, ИБС, ДЛЭ). ХСН 0 Осложнения: нет Сопутствующий диагноз: гиперметропия 1 ст. Начальная возрастная катаракта. Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки. Лечение: Диета с ограничением соли-5г/день, кардионагрузки-ходьба ежедневная 10тыс.шагов Р-р Престариум 2.5мг Р-р Тромбо АСС50мг утром Аторис 20мг на ноч Контрол АД –дневник План лечебно-оздоровительных мероприятий на 2023 год:
|