дифференциальная диагностика лимфаденопатий и спленомегалий. тема 11. Дифференциальная диагностика при лимфаденопатии и спленомегалии
 Скачать 73.74 Kb.
|
|
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) – хроническое лимфопролиферативное В-клеточное заболевание, характеризующееся наличием «волосатых» лимфоцитов в периферической крови и костном мозге, лимфоидной инфильтрациейкостного мозга и селезенки и фиброзом костного мозга. Ранее это заболевание рассматривалось как вариант ХЛЛ, но позднее было выделено в самостоятельную нозологическую форму. Частота этого лейкоза невелика (1 – 2% всех лейкозов), средний возраст начала заболевания 55 лет, соотношение мужчин и женщин 5:1. Клинические проявления обусловлены наличием и выраженностью панцитопении и соответствующих клинических синдромов (анемический, геморрагический, инфекционных осложнений) и значительных размеров спленомегалии (встречается у 90% больных). Увеличение печени выявляется у 50% пациентов, лимфаденопатия не характерна. В периферической крови у 70% больных выявляется панцитопения, нередко отмечается тяжелая нейтропения и тромбоцитопения. Значительно реже обнаруживается умеренный лейкоцитоз (не более 20×109/л). При просмотре мазка периферической крови определяется полиморфизм лимфоцитов: наряду с типичными лимфоцитами встречаются лимфоидные клетки с «омоложенной» структурой ядра, а также с характерными выростами цитоплазмы («волоски» или «ворсинки»). «Волосатые» лимфоциты встречаются в 90% случаев и лучше выявляются при фазовоконтрастной и электронной микроскопии. При исследовании миелограммы на фоне малоклеточного костного мозга выявляется уменьшение количества гранулоцитов (до 15-20%) и лимфоцитоз с наличием «волосатых» клеток. Нередко получить аспират костного мозга не удается в связи с его фиброзом. Более информативной в этих случаях является трепанобиопсия при которой обнаруживаются выраженный фиброз костного мозга и лимфоидная метаплазия. Для диагностики имеет значение характерный иммунофенотип опухолевых клеток CD11c, CD19, CD20, CD22, CD25, CD 103 (наиболее важный критерий), FMC7 и поверхностный иммуноглобулин. Подтверждает диагноз цитохимическое исследование – яркая диффузная реакция на кислую фосфатазу, не подавляющуюся тартратом натрия. Мутация BRAF V600E в лимфоцитах крови и костного мозга встречается у всех больных ВКЛ. Длительное время основным методом лечения ВКЛ была спленэктомия. Существенное улучшение или нормализация гематологических показателей после сленэктомии наблюдается у 70-80% пациентов, однако в большинстве случаев длительность ремиссии не превышала двух-трех лет. Современная трехэтапная терапия с использованием интерферонов, рекомбинантных пуриновых аналогов (кладрибин, пентостатин), ритуксимаба (при отсутствии ремиссии после первых двух этапов) приводит к высокому проценту ремиссий и длительной безрецидивной выживаемости, в связи с чем точная верификация этого диагноза с помощью вышеописанных методов очень важна. Спленэктомия в настоящее время пациентам с ВКЛ в большинстве случаев не выполняется. Лимфомы – это гетерогенная группа лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу. Современная классификация лимфом основана на клинических, морфологических, иммунофенотипических и молекулярногенетических признаках, описываемых для каждого из выделяемых заболеваний. Все лимфомы можно условно разделить на индолентные (доброкачественные) и злокачественные. Лимфаденопатия при лимфомах может быть как регионарного характера, так и генерализованной. При большинстве лимфом изменения в анализах крови (за исключением ускоренного СОЭ) отсутствуют, иногда могут быть анемия, панцитопения. Но в стадии лейкемизации (метастазирования в костный мозг) некоторых лимфом в анализе крови могут иметься лейкоцитоз и лимфоцитоз, реже - бластоз, если лейкемизировалась лимфобластная лимфома. Решающим методом, позволяющим выставить диагноз, является операционная биопсия лимфатического узла с обязательным приготовлением серии отпечатков и проведением иммуногистохимического исследования. Для решения вопроса о поражении костного мозга рекомендуется выполнять билатеральную трепанобиопсию подвздошных костей. По современным представлениям, для диагностики лимфом необходимо сочетание цитологического, гистологического, иммуногистохимического, в ряде случаев - цитогенетического и молекулярного исследований. Спленомегалия довольно часто уже имеется при первичной диагностике лимфом. Иногда селезенка занимает большую часть брюшной полости. Может иметься как первичная лимфома селезенки с последующим поражением лимфатических узлов, костного мозга и других органов, так и спленомегалия при распространении первичной опухоли лимфоузлов и других органов. Хронический миелолейкоз - это опухоль, которая возникает из ранних клетокпредшественников миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм, клеточный субстрат лейкоза представляют преимущественно гранулоциты, в основном - нейтрофилы. Для ХМЛ характерны следующие изменения картины крови: постепенно нарастающий лейкоцитоз, увеличение содержания гранулоцитов до 85-95%, наличие незрелых гранулоцитов – миелоцитов, метамиелоцитов, при значительном лейкоцитозе – нередко промиелоцитов, а иногда единичных бластных клеток. Характерно увеличение содержания базофилов и эозинофилов («эозинофильнобазофильная диссоциация»), уменьшение числа лимфоцитов. Для хронической фазы ХМЛ характерен тромбоцитоз, в фазах акселерации и бластного криза (острой) нарастает тромбоцитопения. Клиническая картина заболевания характеризуется гепато- и спленомегалией, синдромом. ХМЛ – первый из описанных лейкозов (Р. Вирхов, 1845) и первое онкологическое заболевание, при котором у человека обнаружен специфический хромосомный маркер – филадельфийская (Ph) хромосома – хромосома 22 с укороченным длинным плечом. На длинном плече хромосомы 9 располагается ген АBL. В течении ХМЛ на основании клинических характеристик и лабораторных данных выделяют три фазы. Около 85% пациентов с ХМЛ к моменту постановки диагноза находятся в хронической фазе [13]. В течение этой фазы клинические проявления обычно отсутствуют или имеются незначительные симптомы, такие как недомогание или чувство «переполнения» желудка из-за увеличения селезенки. Продолжительность хронической фазы различна и зависит от того, насколько рано было диагностировано заболевание, а также от проведённого лечения. Современная терапия ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ способствует тому, что большинство пациентов имеет возможность достичь не только клинико-гематологического, но и полного цитогенетического и большого молекулярного ответов без прогрессирования, что дает основания ставить вопрос о возможности излечения этого заболевания. При отсутствии эффективного лечения заболевание переходит в фазу акселерации и бластного криза. В эти стадии селезенка у таких пациентов может занимать большую часть брюшной полости. Однако в настоящее время, при терапии ингибиторами тирозинкиназ, это происходит нечасто. Первичный миелофиброз – хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, которое возникает вследствие трансформации клетки - предшественницы миелопоэза и характеризуется спленомегалией, лейкоэритробластической картиной крови, выраженным фиброзом костного мозга и наличием очагов экстрамедуллярного гемопоэза. Это болезнь людей среднего и пожилого возраста: максимальная заболеваемость отмечается в возрастной группе 50 – 70 лет. Лица обоего пола болеют одинаково часто. В большинстве случаев ведущими клиническими симптомами данного заболевания являются выраженная спленомегалия и анемический синдром. Очень часто уже на ранних этапах опухолевой прогрессии ПМФ селезенка занимает большую часть брюшной полости. Клиническими проявлениями значительной спленомегалии являются чувство тяжести, ощущение сдавления желудка и кишечника, периодические боли, вызываемые инфарктом селезенки и периспленитом. Классической причиной увеличения селезенки считается трехростковая миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза, а при варианте с лейкоцитозом и гранулоцитопоэза; второй возможной причиной спленомегалии является осложнение портальной гипертензией, а также усиление депонирующей и секвестирующей функции селезенки. Часто отмечается ее диффузный склероз. Более чем у половины больных при первичной диагностике ПМФ определяется гепатомегалия. Значительное увеличение печени у больных ПМФ наблюдается после спленэктомии. В связи с фиброзом костного мозга получение аспирата затруднительно – у 50% больных отмечается т.н. «сухой» пунктат. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов подвздошной кости выделяют две стадии ПМФ: предфиброза (клеточная фаза) и стадия фиброза, характеризующаяся выраженным миелофиброзом и остеосклерозом. Основные диагностические критерии: трепанобиопсия подвздошной кости с гистологическим исследованием полученного препарата и исследование мутации в гене тирозинкиназы JAK2 (JAK2V6617F), расположенном на хромосоме 9. Считается, что данная мутация встречается в 60% при ПМФ. Гемолитическая анемия (от др.-греч. αἷμα — «кровь», λύσις — «разрушение») – групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обуславливающее, с одной стороны - анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны – реактивно усиленный эритропоэз. В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, выделяют внутрисосудистый, внутриклеточный и костномозговой гемолизы. Костномозговой гемолиз (механическое разрушение эритрокариоцитов в костном мозге) наблюдается при В12-дефицитной анемии и остром эритромиелозе. При внутрисосудистом виде гемолиза эритроциты подвергаются разрушению в процессе циркуляции крови. Такой гемолиз наблюдается при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии, пароксизмальной холодовой агглютининовой болезни, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, а также после отравления различными гемолитическими ядами. Распад эритроцитов внутри сосудов (в крови) приводит к высвобождению свободного гемоглобина. Этот вид повышенным гемолиза характеризуется содержанием в крови свободного гемоглобина (гемоглобинемия), а в моче - повышенным содержанием гемосидерина и свободного гемоглобина. Степень гемоглобинемии зависит от интенсивности и скорости распада эритроцитов. Одна из ведущих жалоб пациентов – выделение черного или темно коричневого цвета мочи (за счет гемосидерина и свободного гемоглобина). Важный лабораторный признак внутрисосудистого гемолиза – значительное повышение лактатдегидрогеназы. Увеличение селезенки при этом виде гемолиза незначительное или селезенка остается нормальных размеров. Внутриклеточный гемолиз приводит к разрушению эритроцитов в селезенке и в печени (реже). Внутриклеточный гемолиз всегда сопровождается увеличением селезенки и часто – печени, и развивается при наследственных гемолитических анемиях, связанных с патологией мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, акантоцитоз, мии, стоматоцитоз), серповидноклеточной талассеанемии, аутоимммуной гемолитической анемии, вызванной неполными тепловыми антителами. Признаками внутриклеточного гемолиза является желтушность слизистых оболочек и кожного покрова, желтуха не сопровождается зудом. В анализах крови отмечается повышение билирубина за счет непрямой фракции. Для подавляющего числа гемолитических анемий характерен ретикулоцитоз, часто - нормоцитоз в анализах крови. Для каждого варианта гемолитической анемии есть свои четкие диагностические критерии. При наличии спленомегалии с измененными биохимическими показателями и показателями крови (снижение уровня протромбина, холестерина, изменение белковых фракций, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, возможное повышение билирубина за счет обеих фракций и анемии, повышение трансаминаз) в первую очередь необходимо исключить гепатиты различной этиологии и цирроз печени. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с болезнями накопления, гистиоцитозами. Гепатит – это диффузное воспаление клеток печени, которое может развиваться вследствие различных причин (инфекции, интоксикации, аутоиммунные процессы). Пораженные клетки хуже справляются со своими задачами, а в острой стадии заболевания печень не может выполнять возложенную на нее функцию. Это заболевание может протекать и в хронической форме, особенно если причина его – вирус. При хроническом течении печеночная ткань приспосабливается к сосуществованию с вирусом, развивается ряд компенсаторных механизмов, поэтому больной практически не замечает никаких клинических проявлений. В начале заболевания увеличение селезенки наблюдается примерно у 25% больных на поздних стадиях заболевания- у подавляющего большинства [10]. Увеличивается селезенка во время обострения, а во время ремиссии заметно уменьшается. Цирроз печени – это патология печени, которая заключается в необратимом изменении печени, гибели ее клеток и последующем замещении их клетками фиброзной ткани. Очень часто цирроз является осложнением хронического гепатита. Цирроз печени – хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза: 1) действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов; 2) активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени; 3) нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов; 4) активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов. При некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад - нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды - портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену - усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой. Различают вирусный, алкогольный, застойный, токсический (лекарственный), билиарный циррозы печени, цирроз при болезнях накопления. Очень важный синдром, отличающий цирроз от гепатита, – портальная гипертензия. Идет запустение вен, новообразование сосудов, возникают артериовенозные шунты. Это приводит к нарушению кровообращения. В течение 1 мин. 1,5 л крови под большим давлением переходит в воротную вену, происходит повышение давления в системе воротной вены - расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена). Могут наблюдаться желудочнокишечные кровотечения из расширенных вен желудка и нижней трети пищевода. Геморроидальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены, развивается характерная картина «головы медузы». Асцит развивается вследствие: 1) пропотевания жидкости в брюшную полость при повышении давления в воротной вене; 2) из-за гипоальбуминемии, значительно снижается онкотическое давление плазмы крови; 3) нарушается лимфообразование, лимфа начинает пропотевать сразу в брюшную полость. Важный признак портальной гипертензии это гепатолиенальный синдром – спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Спленомегалия наблюдается у 75-85% больных циррозом печени. Она в данном случае обусловлена венозным застоем при портальной гипертензии, диффузным фиброзом, формированием артериовенозных шунтов, пролиферацией ретикулогистиоцитарных клеток в селезенке. Развивается синдром печёночноклеточной недостаточности, пальмарная эритема, сосудистые звёздочки, выпадение волос в местах естественного роста (кроме головы), гинекомастия у мужчин вследствие гиперэстрогенемии и другие проявления. Окончательный диагноз цирроза печени ставится на основании биопсии печени. Болезни накопления сопровождаются вторичным развитием цирроза печени, портальной гипертензии и спленомегалии. Гемохроматоз. Различают первичный гемохроматоз, генетически обусловленный, с накоплением во внутренних органах значительного количества железа, и вторичный гемохроматоз, который развивается при перегрузке организма железом (в первую очередь - многочисленные гемотрансфузии у трансфузионнозависимых пациентов, реже - при гемолитических и сидеробластных анемиях, лечении препаратами железа). Болезнь протекает с нарушением обмена гемосидерина, гемофусцина и меланина. Поражаются главным образом печень, поджелудочная железа, кости, почки, желудочно-кишечный тракт, эндокринные железы, костный мозг, кожа, сердце. При вторичном гемохроматозе всегда есть указание на заболевание, вследствие которого пациент стал трансфузионнозависимым, или на лечение препаратами железа (значительно реже). Диагностика заболевания в данном случае не сложна: данные анамнеза, характерная темно-серая окраска кожного покрова, в поздних стадиях – гепато- и спленомегалия, информация об уровне ферритина (повышение) и показателях транспортной функции железа. Наследственный гемохроматоз включает три основных синдрома. 1. Гепатомегалия встречается более чем в 90% случаев. Увеличенная селезенка определяется у 2/3 больных. Асцит при гемохроматозе может быть следствием, как портальной гипертензии, так и сердечной недостаточности. Другие признаки портальной гипертонии (варикозное расширение подкожных вен, кровотечения из вен пищевода) наблюдаются редко. 2. Усиленная пигментация кожи меланином встречается у 90% больных наследственным гемохроматозом. Цвет кожи может быть бронзовым (что и отражено в старом названии болезни «бронзовый диабет»), голубовато-черным, аспидным. Резче всего пигментация выражена на лице, шее, предплечье, дорсальной поверхности кистей, промежности, половых органах, пупке, старых рубцах, грудных сосках. Примерно у 20% больных наблюдается пигментация слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. 3. Инсулинзависимый сахарный диабет встречается в 75% случаев. Он с самого начала принимает тяжелое течение и становится инсулинорезистентным. Со временем у больного развиваются все осложнения диабета: ретинопатия, гломерулосклероз, пиелонефрит, полиневрит и др. Ранняя диагностика наследственного гемохроматоза может быть осуществлена посредством исследования печени методом пункционной биопсии. Повышенное содержание железа внутри гепатоцитов (паренхиматозный сидероз) и в ретикулоэндотелиальных клетках (ретикулоэндотелиальный сидероз) является наиболее надежным диагностическим признаком гемохроматоза. Если биопсия печени по каким-либо причинам невозможна, дифференциальный диагноз первичного гемохроматоза от его вторичных форм может быть произведен по результатам исследования стернального пунктата или лейкоцитов периферической крови. Частицы гемосидерина в лейкоцитах при гемохроматозе имеют небольшие размеры и правильную округлую форму. В случаях вторичного гемохроматоза частицы гемосидерина имеют значительно большие размеры. |