дифференциальная диагностика лимфаденопатий и спленомегалий. тема 11. Дифференциальная диагностика при лимфаденопатии и спленомегалии
 Скачать 73.74 Kb.
|
|
Болезнь Коновалова – Вильсона имеет аутосомно рецессивный тип наследования. Клинические проявления болезни обусловлены нарушениями обмена меди, которая откладывается в избыточных количествах в печени, почках, роговице, мозге (в его зубчатых и чичевидных ядрах, хвостатом теле, бледном шаре, мозжечке и других отделах). В половине случаев болезнь начинается в детском и подростковом возрасте с поражения печени, что проявляется гепатомегалией, чувством тяжести или болями в правом подреберье и более или менее выраженной желтухой. Значительно реже болезнь начинается гемолитической анемией, которая может быть умеренной, но иногда становится тяжелой из-за повторных кризов. Первоначально в печеночных клетках развивается жировая дистрофия, к которой позднее присоединяется воспаление в области портальных трактов. Итогом этого процесса является развитие мелкоузелкового цирроза с портальной гипертонией. Характерна неврологическая симптоматика: гиперкинезы, повышенный мышечный тонус и/или параличи, атетоз, эпилептические припадки, слюнотечение, дизартрия, нарушения поведения, речи. Поражение почек – почечный тубулярный ацидоз (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, уратурия, протеинурия) встречается довольно часто. Раньше или позднее болезнь осложняется отложением содержащего медь пигмента по периферии роговицы, т.н. кольцо Кайзера-Флейшера (важный диагностический признак). Диагноз подтверждается выявлением повышенной экскреции меди с мочой, низким содержанием меди и церулоплазмина в крови. Временное понижение концентрации церулоплазмина в крови может наблюдаться при любом тяжелом гепатите. С улучшением общего состояния больного содержание церулоплазмина в крови возвращается к норме. Низкое содержание церулоплазмина в крови является постоянным признаком болезни Коновалова-Вильсона. Болезнь Гоше — это наследственное заболевание, относящееся к лизосомальным болезням накопления (ЛБН), обусловленное дефектом (количественным и качественным) лизосомального фермента бета-Dглюкозидазы (глюкоцереброзидаза). Названо по имени Филиппа Гоше, который описал такой случай в 1882 году. Заболевание крайне редкое – от 1 на 40 000 до 1 на 200 000 у представителей разных этнических групп, но у евреев-ашкенази частота этого заболевания достигает 1/450. Болезнь Гоше — это хроническое прогрессирующее мультисистемное заболевание с чрезвычайно вариабельным течением: от почти бессимптомного до тяжелой инвалидизации со смертельным исходом. Однако это одно из немногих ранее считавшихся злокачественными заболеваний в лечении которого за последние десятилетия был достигнут значительный прогресс, связанный с верификацией дефицитного фермента и разработкой заместительной терапии. Болезнь Гоше препаратов обусловлена дефектом гена, ответственного за синтез лизосомального гидролитического фермента бета-глюкоцереброзидазы (бетаглюкозидаза). Дефект и дефицит этого фермента ведут к нарушению утилизации липидов-глюкоцереброзидов и накоплению их в макрофагах преимущественно костного мозга, селезенки, печени. Нагруженные липидами клетки с эксцентрично расположенной цитоплазмой, известные как «клетки Гоше», составляют первичный субстрат болезни. Избыток этих клеток приводит к замещению нормальных, здоровых клеток костного мозга, спленомегалии, гепатомегалии, дисфункции органов, патологии костной ткани. Выделяют три типа болезни Гоше. Тип 1 («доброкачественный») в 30 раз чаще встречается у евреев западноевропейской группы - ашкенази. Неврологические нарушения при этом отсутствуют, висцеральные изменения связаны преимущественно с кроветворными органами, увеличением селезенки, явлениями гиперспленизма, деструкцией костной ткани. Несмотря на относительную «доброкачественность» этого типа болезни, по сравнению с двумя другими, большинство пациентов с молодости становятся глубокими инвалидами. При двух других типах какого-либо этнического преобладания не отмечено. Тип 2 представляет злокачественную форму процесса с грубыми неврологическими нарушениями, которые проявляются уже у новорожденных и ведут к смерти в первые 2 года жизни. Тип 3 отличается вариабельностью висцеральных и неврологических нарушений; по течению он менее злокачественен, чем тип 2. Разнообразие форм болезни Гоше обусловлено гетерогенностью мутаций гена бета-глюкозидазы. Клинические проявления болезни Гоше. 1. Висцеральные: значительно выраженные сплено- и гепатомегалия. 2. Скелетные: очаговая или диффузная остеопения, деформация дистальных отделов бедренных костей («колбы Эрленмейера»), склероз (последствия репарации кости после геморрагических инфарктов), литические изменения – инфильтрация клетками Гоше («гошерома»), остеопороз, остеолизис, остеосклероз, патологические переломы, поражение суставов (некроз головки бедренной кости), асептический некроз головки плечевой кости, костные кисты (подострое начало 12-36 часов: сильнейшие оссалгии, лихорадка, локальные проявления – резкая болезненность, припухлость, ограничение подвижности сустава, ложный диагноз остеомиелита). 3. Гематологические: анемия, тромбоцитопения (кровоизлияния, кровотечения). Диагностика болезни Гоше основывается на: 1. клинической картине; 2. энзимодиагностике – измерение активности бета-D-глюкозидазы в лейкоцитах (единственный метод, подтверждающий на 100% болезнь Гоше); 3. молекулярном анализе; 4. исследовании костного мозга (выявление «пенистых» клеток Гоше), хотя в настоящее время это не самый достоверный метод диагностики в виду сложной морфологической дифференцировки между «клетками Гоше» и рядом других крупных клеток; 5. диагностике поражений костей (рентгенография, МРТ, денситометрия); 6. отсутствии достоверной связи клинической картины с уровнем активности глюкоцереброзидазы, с генотипом. С появлением на фармацевтическом рынке препаратов замещающей терапии, заместительная терапия стала ведущим звеном лечения болезни Гоше. В 1991 г. синтезирован первый плацентарный препарат «Цередаза» для ферментной заместительной терапии, а в 1994 г. – «Церезим» - первый рекомбинантный препарат для ферментной заместительной терапии. Ферментная заместительная терапия компенсирует дефицит фермента в организме. Первичный амилоидоз. Амилоидоз, развившийся вне связи с действием какоголибо из известных причинных факторов, называют первичным. Вторичный амилоидоз обусловлен гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на любое хроническое воспаление. Этот процесс развивается при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, туберкулёзе, лепре и ряде других заболеваний. Примерно в 10% случаев первичный амилоидоз может начинаться с поражения печени. Увеличение печени оказывается первым объективным признаком болезни. Увеличение размеров печени у части больных сопровождается потерей массы тела. В отдельных случаях возникает холестатическая желтуха. Селезенка увеличена примерно у 70% больных с гепатомегалией. Опоясывающая боль в животе расценивается как указание на поражение поджелудочной железы. В ряде случаев это подтверждается последующим развитием сахарного диабета. Генерализованное или локальное увеличение лимфатических узлов наблюдается у 20% больных. Лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны, без признаков воспалительной реакции. Нередко они достигают значительных размеров. Увеличиваются и в ряде случаев обызвествляются медиастинальные и забрюшинные лимфатические узлы. Позднее появляются признаки поражения почек. Протеинурия, сначала перемежающаяся, позднее становится постоянной. Постепенно развивается картина многоорганного поражения. Увеличивается сердце, возникают нарушения проводимости, сердечная недостаточность, признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Диагноз амилоидоза печени можно предполагать у каждого больного с признаками многоорганного поражения, развертывающегося на фоне нормальной температуры тела. Во всех случаях диагноз должен быть подтвержден результатами биопсии. Наиболее безопасными органами для производства биопсии являются слизистая оболочка толстой кишки, десны, мышцы, кожа. Наиболее информативной считается биопсия почек. Амилоид в микропрепаратах выглядит как аморфная эозинофильная масса, которую можно дифференцировать от гиалина специальной окраской и характером накопления в ткани. При использовании красителя конго красный амилоид избирательно выкрашивается в красный цвет, для исключения ложноположительных результатов используют исследование в поляризованном свете. Гистиоцитозы из клеток Лангерганса — это группа редких и весьма разнообразных по агрессивности и биологическому потенциалу заболеваний, объединенных наличием пролиферативных процессов в моноцитарномакрофагальной системе. При этом в одной группе оказываются совершенно разные по клиническому течению болезни: от системных новообразований, быстро приводящих к гибели, до единичных доброкачественных гранулем [3]. Особенности клиники, прогноза и лечения находятся в тесной зависимости от дифференцировки и степени зрелости гистиоцитарных элементов. Болезнь Лeттepepa-Сиве (злокачественный гистиоцитоз детского возраста) – редкий вариант, отличающийся высокой летальностью, обычно поражает детей в возрасте до 3 лет, чаще - мальчиков. Характерны лихорадка, гепато- и спленомегалия с явлениями гиперспленизма, увеличение лимфатических узлов, диссеминированное поражение легких с формированием «сотового легкого», костные деструкции, кожные повреждения – эритрематозные высыпания и крупные коричневые шелушащиеся папулы, которые быстро изъязвляются. Характерно диссеминированное поражение легких с кашлем, одышкой, дыхательной недостаточностью и рентгенологической картиной «сотового легкого». Спленомегалия с явлениями портальной гипертензии. В первую очередь необходимо думать о циррозе печени. Но нужно провести дифференциальный диагноз со всеми заболеваниями, протекающими с портальной гипертензией. Болезнь Бадда-Киари – первичная облитерация печеночных вен в результате или эндофлебита этих вен неясной этиологии, или аномалий развития, например, наличия венозной мембраны с окклюзией сосуда, персистирующего клапана нижней полой вены, так называемой евстахиевой заслонки – и др. Синдром Бадда-Киари – вторичное нарушение оттока крови из печени, обусловленное многообразными причинами (приобретенные тромбозы печеночных вен и нижней полой вены, полицитемия, мигрирующие висцеральные тромбофлебиты, опухоли, сдавление вен при абсцессах, эхинококкозе, лимфаденопатии, у женщин – при осложненных родах, абортах и гинекологических операциях). Острая форма заболевания встречается редко. Для нее характерны внезапное начало, сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, рвота, иногда – коллапс. Отмечается быстрое увеличение печени из-за прогрессирующего венозного застоя. Печень уплотнена, болезненна, возможна небольшая желтуха. Стремительно нарастает асцит. Асцитическая жидкость нередко геморрагическая, быстро накапливается после парацентеза. Спленомегалия выражена умеренно, может не определяться из-за выраженного асцита. При вовлечении в процесс нижней полой вены возникают отеки, расширяются подкожные вены живота. Смерть наступает в ближайшие несколько суток изза печеночной комы, желудочно-кишечного кровотечения, тромбоза брыжеечных вен и перитонита. Хроническая форма синдрома Бадда-Киари, которая встречается чаще, начинается постепенно. Обычно в начале увеличивается печень. Она плотная, безболезненная. При пальпации характерно отсутствие гепато-югулярного рефлюкса. Умеренная спленомегалия наблюдается у трети больных. В терминальной стадии быстро накапливается асцит, возникают кровотечения из варикозных вен пищевода, усиливаются боли в верхних отделах живота, может присоединиться синдром нижней полой вены. Именно резкое ухудшение состояния больных с циррозом печени, опухолями, полицитемией (с нарастанием болей, асцита) заставляет подумать о возможном присоединении синдрома Бадда-Киари. Идиопатическая гипертензия гепатопортальный (так склероз) – редкое заболевание, встречающееся в Юго-Восточной Азии, Африке, Средиземноморье, а также в государствах Средней Азии. Этиология заболевания неизвестна. Не исключается связь с интраабдоминальной инфекцией, менее вероятны влияние хронических интоксикаций некоторыми веществами или вирусная этиология. Идиопатическая портальная гипертензия чаще наблюдается у мужчин. В основе патологического процесса, видимо, лежит склероз внутрипеченочных ветвей воротной вены (облитерирующая портальная венопатия). В I (спленомегалической) стадии заболевания появляются тупые боли, тяжесть в левом подреберье. Сами больные прощупывают увеличенную селезенку. Постепенно она достигает очень больших размеров, занимая всю левую половину брюшной полости, отличается плотностью. Параллельно развивают ся портокавальные коллатерали, особенно в области пищевода и желудка, осложняющиеся кровотечениями. Во II (цирротической) стадии болезни печень незначительно увеличивается почти у половины больных, у остальных же она имеет обычные размеры или даже несколько уменьшена. При пальпации печень плотная, безболезненная. Асцит формируется редко. Желтуха, «печеночные знаки» малохарактерны. [21]. Болезни свойственны длительное отсутствие симптоматики печеночной недостаточности и относительно удовлетворительное состояние больных (основная опасность – пищеводножелудочные кровотечения). При портоманометрии значительно повышено портальное давление. При гепатоманометрии повышено и внутрипеченочное давление (выше 200 мм вод. ст.), что свидетельствует о пресинусоидальном блоке. Рентгенография пищевода, эзофагоскопия выявляют варикозно расширенные вены. При спленопортографии определяются расширенные и извитые селезеночная и портальная вены, деформация и сужение мелких (III и IV порядка) внутрипеченочных ветвей воротной вены, развитые коллатерали. При лапароскопии печень темно-коричневого цвета; капсула ее плотная, утолщенная и фиброзированная. Биопсия печени выявляет фиброз трактов при сохранении дольковой архитектоники печени. Определяются так же облитерация мелких и расширение более крупных внутрипеченочных портальных ветвей, пристеночные и окклюзионные венозные тромбы различной давности. Спленомегалия является одним из симптомов тромбоза воротной вены (пилетромбоза), который обычно возникает как осложнение других заболеваний (цирроз или рак печени, опухоль поджелудочной железы, спаечная болезнь, травмы живота, тяжелые энтероколиты, осложненный аппендицит, полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия). Описаны и идиопатические тромбозы, которые примерно в 2 раза чаще встречаются у мужчин. Преобладающий возраст больных 30-50 лет. Выделяют три варианта тромбоза: радикулярный (с вовлечением мезентериальных ветвей воротной и селезеночной вен), трункулярный (в стволе v. Portae) и терминальный (в начале внутрипеченочных разветвлений). Изолированная спленомегалия возникает при тромбозе или стенозе селезеночной вены. Стеноз может быть врожденным или приобретенным (при давлении увеличенных лимфоузлов, опухолей, при рубцовых сращениях). Селезенка значительно увеличена. Выражены коллатерали (не только в зоне пищевода и желудка, но и в ректальной, и в околопупочной областях). Печень не увеличена. В диагностике решающее значение имеет спленопортография. Увеличение селезенки при гипертермии или повторных повышениях температуры. В первую очередь необходимо исключить гемобластоз. При исключении гемобластоза проводится обследование в плане инфекционного генеза спленомегалии (сепсис, инфекционный мононуклеоз и другие инфекционные заболевания, паразитарные инвазии, туберкулез и т.д.) Сепсис (от греч. sepsis – гниение), тяжёлое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое попаданием в кровь и ткани гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – токсинов. Возбудители: чаще стрептококки и стафилококки, реже – пневмококки, кишечная палочка и др. Обычно сепсис развивается как осложнение раневого или воспалительного процесса. Источником общей инфекции могут быть нагноение в ране или осложнённое течение местных гнойных заболеваний (фурункул, карбункул, флегмона) - т.н. хирургический сепсис; осложнения после родов или аборта, когда «входными воротами» инфекции является слизистая оболочка матки, - акушерско-гинекологический сепсис; гнойные процессы или повреждения органов мочеполовой системы, застой и инфицирование мочи – уросепсис и т.д. При сепсисе селезенка увеличена умеренно, в основном это увеличение определяется по УЗИ. У трети пациентов селезенка пальпируется в левом подреберье или на 2 – 3 см ниже реберной дуги, всегда - мягкой консистенции. Спленомегалия при инфекционном эндокардите и сепсисе связана преимущественно с гиперплазией селезеночной ткани (септический мезенхимальный спленит). При эффективном лечении селезенка уменьшается и перестает пальпироваться. Наличие стойко увеличенной селезенки обычно указывает на малоэффективное лечение. На секции селезенка, как правило, увеличена, дряблая, с поверхности разреза ее соскабливалась пульпа (т.н. «септическая селезенка»). Инфекционный мононуклеоз наблюдается преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Температура длится 1-4 недели, характерна лимфаденопатия. Часто развивается тонзиллит с катаральными или язвенно-некротическими изменениями и образованием фибринных пленок на поверхности миндалин. Увеличение печени и селезенки выявляется с 3-5-го дня и держится до 3-4 недель. Иногда отмечается значительное увеличение селезенки при слабо выраженных других проявлениях болезни. Селезенка имеет гладкую поверхность, эластическую консистенцию, отличается рыхлостью, поэтому противопоказаны грубые приемы исследования, резкие движения или травмы во избежание разрыва селезенки, хотя иногда он может быть и спонтанным. У части больных развивается желтуха. В крови преобладают мононуклеары (измененные лимфоциты), имеющие широкую цитоплазму с несколько фиолетовым оттенком, с перинуклеарным просветлением. Форма клеток различная - от круглой до неправильной, свойственной моноцитам. Ядра так же одни круглые, другие полиморфные, моноцитоподобные. Структура ядер лишена грубой глыбчатости, свойственной зрелым лимфоцитам и моноцитам, приближается к гомогенной. И.А. Кассирский называл эти мононуклеары «вироцитами», подчеркивая вирусную причину их необычной формы. Абсцесс селезенки – редкое заболевание. Наиболее частые причины его возникновения – инфекция селезенки и ее травмы, переход инфекции с соседних с ней органов, наличие гнойно-воспалительных заболеваний других органов (остеомиелит, эмпиема плевры, туберкулез и др.). Больных беспокоят боли в левом подреберье, которые усиливаются при физической нагрузке. Наблюдаются лихорадка и выраженные симптомы интоксикации. При пальпации живота обнаруживают увеличенную и резко болезненную селезенку. Однако такие проявления характерны для различных заболеваний органов грудной и брюшной полостей. Определяющими методами диагностики абсцесса селезенки являются ультрасонография, компьютерная томография и ангиография селезенки. При ультрасонографическом исследовании выявляют полостное образование в селезенке с плохо очерченными или четкими контурами различной формы. При компьютерной томографии абсцессы имеют вид мягкотканных объемных патологических очагов с низкой плотностью. Ангиографические данные указывают на обеднение сосудистого рисунка в зоне абсцесса, его смещение и деформацию. Показана спленэктомия. Туберкулез селезенки. Чаще селезенка вовлекается в процесс при общем милиарном туберкулезе. Изолированный туберкулез селезенки нередко протекает со скудной клинической симптоматикой. Наиболее часто отмечаются спленомегалия различной степени выраженности, асцит, субфебрильная температура тела. В крови обнаруживают лейкопению (иногда лейкоцитоз), лимфоцитопению, в некоторых случаях - нейтропению, тромбоцитопению, анемию. Иногда развивается панцитопения. При рентгенологическом исследовании брюшной полости могут быть выявлены петрифицированные очаги в области селезенки. Диагноз туберкулеза селезенки затруднен, если отсутствуют признаки свежего или ранее имевшегося туберкулеза других органов. Однако достоверным критерием является лишь обнаружение микобактерий туберкулеза в мазке или высевание их из пунктата. При подозрении на туберкулез селезенки даже при отсутствии надежных доказательств проводят специфическую туберкулостатическую терапию ех juvantibus. Выраженная спленомегалия наблюдается при хронической малярии. Селезенка при ней может достигать огромных размеров, спускаясь в малый таз, и отличается большой плотностью. Обычно отмечается выраженное похудание (малярийная кахексия), тяжелая анемия с базофильной зернистостью в эритроцитах. Диагностика – выявление малярийных плазмодиев в крови. Спленомегалия типична для висцерального лейшманиоза. Редко могут встречаться кисты селезенки различной этиологии. Спленомегалия и острые боли в левом подреберье. Инфаркт селезенки может возникнуть при уже имеющейся спленомегалии, как это бывает при гемобластозах и наследственной гемолитической анемии. Эти нозологии несложно установить на основании исследования крови. Разрыв селезенки обычно происходит при травме, но иногда дистое русло. У трансфузионнозависимых больных селезенка увеличивается вследствие гемосидероза. Таким образом, увеличение селезенки довольно широко встречается в клинической практике. Причинами спленомегалии могут быть как распространенные заболевания, диагностика которых не представляет трудности, так и редкие заболевания и синдромы, требующие специфических и не всегда доступных в рутинной клинической практике методов исследования. Тщательный сбор анамнеза, подробный физикальный осмотр пациента, проведение необходимого объема лабораторных и инструментальных исследований в большинстве случаев помогают врачу разобраться в нозологии проявлением которой является спленомегалия. В случае если установить причину значительного увеличения селезенки не удается, будет показана спленэктомия с ее последующим гистологическим исследованием. Пункция селезенки сопряжена с высоким риском развития кровотечений. Литература 1. Руководство по гематологии в 3 т. под ред. А.И. Воробьева, 3 изд. перераб., дополненное. М. 2002 – 2005 гг. 2. Клиническая онкогематология. Под ред. М.А. Волковой. М. 2000г. 3. Руководство по онкологии. Под ред. В.И.Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М. 2009 г. 4. Внутренние болезни и коморбитность. Ф.И. Белялов. Ир. 2009г 5. Аль-Ради Л.С., Моисеева Т.Н., Джулакян У.Л., Данишян К.И., Ковригина А.М. и др. Опыт изучения лимфомы красной пульпы селезенки. Терапевтический архив. 2016. С. 53 – 60. |